浅谈花斑癣的治疗

浅谈花斑癣的治疗

花斑虱是一种常见的慢性浅表性真菌病，由脂肪细菌引起。以散在或融合的色素减退或增深的糠秕状脱屑斑为其临床特征。好发于躯干、腋窝、上肢、面部及其他部位。多发于青春期和中青年人。由于色素减退/增深斑点有碍美观,给不少患者造成一定思想压力,尽管多数患者自觉症状不明显,但要求治疗迫切,且皮损广泛者对长期大面积外用药依从性差,所以皮肤病工作者一直在寻找探讨更有效、使用方便和更廉价的药物和治疗方案。一、稀盐酸、酸钠、丙二醇酯、环已烷酸钠局部用药对初发、皮损较少的花斑癣患者不失为价廉、使用方便有效的治疗方法。临床上常用的有40%硫代硫酸钠,后再涂4%的稀盐酸,15%～20%冰醋酸,3%～6%复方水杨酸,50%丙二醇,2.5%硫化硒和目前常用的咪唑类药物。近几年又有一些新药物和剂型被用来治疗花斑癣,如丙烯胺类和三唑类抗真菌药。(一)术后随访和真菌学检查系丙烯胺类抗真菌药,其作用机理为高度选择性抑制真菌细胞膜中的角鲨烯环氧化酶,使细胞膜形成受阻,而起到抑菌作用。角鲨烯环氧化酶被抑制后,其前体角鲨烯仍在细胞膜内大量聚集,导致真菌细胞死亡。Roberts通过用特比萘芬治疗花斑癣的临床观察,认为只有外用才有效。Savin等对152例花斑癣患者进行了前瞻性的随机双盲对照研究。患者按2∶1比例随机分组,治疗组用1%特比萘芬溶液,对照组用外观与1%特比萘芬溶液完全一样的赋形剂,每日2次,疗程1周。分别于治疗结束,第2、4、8周进行临床和真菌学检查。结果治疗结束时治疗组有效率为48%,安慰剂组30%(P<0.05);8周时治疗组为81%,而安慰剂组为30%(P<0.001),证明外用1%特比萘芬溶液治疗花斑癣安全有效。近期Budimulja等报告,以1%特比萘芬溶液外用,一组每天早晚各用1次,另一组每晚用1次,治疗1周。完成治疗后随访,每日2次组真菌学转阴率为56%,而每日1次组仅为37%。停药8周后随访,前者真菌学转阴率为64%,后者为49%,故作者认为1%特比萘芬溶液外用治疗花斑癣每日2次为好。(二)对外来菌种的评估系咪唑类广谱抗真菌药。该药可抑制细胞膜麦角甾醇的生物合成,影响细胞膜的通透性,从而抑制真菌的生成。临床证实酮康唑口服、外用治疗花斑癣均有效。最近Lange等采用多中心、随机、双盲、对照方法对312例花斑癣患者外用2%酮康唑香波或安慰剂治疗的疗效进行了评估。将使用酮康唑香波的患者分成两组,一组用3d,另一组用1d,并设安慰剂对照。分别于起始日、第3日、第10日和第31日进行透明胶带试验查真菌和临床症状、体征评估。结果无论是临床疗效、还是真菌学检查结果看,使用酮康唑香波的两组差异无显著性,但都显著优于安慰剂组。3组也未见明显不良反应,故作者认为短期(3d或者1d)外用2%酮康唑香波治疗花斑癣安全、有效。(三)皮肤真菌病的防治情况系咪唑类抗真菌药。1997年有人报告外用1%硝酸硫康唑治疗多种不同的皮肤真菌病共38例,其中花斑癣16例,2～4周内总治愈率为91%,复发率也较低(仅2例)。故作者推荐外用硫康唑治疗皮肤真菌病(包括花斑癣)是一种有效的药物。(四)两组临床效果比较系广谱抗菌药。可有效地抗皮肤真菌、酵母菌、霉菌及其他如马拉色菌。1999年Segal等用1%联苯苄唑香波治疗泛发性花斑癣,30例患者分成3组,每组10例。A组用2d联苯苄唑香波,5d用赋形剂,B组7d全用联苯苄唑香波,C组7d全用赋形剂。分别于第1和第6周后随访。治疗1周后对部分无反应的患者再用联苯苄唑香波1周,结果:除4例失访外,1周后A、B两组共有10例临床及真菌学治愈,A组4例(44%),B组6例(75%),4例有改善。A组3例和C组10例全部治疗失败。失败的7例重新接受联苯苄唑香波治疗,1周后有6例治愈,1例无改善。整个研究过程中,有2例患者(A组和C组各1例)诉说有轻微的可逆的瘙痒。这些发现证实,联苯苄唑香波治疗花斑癣比安慰剂更有效,治疗7d比2d更好。二、长期多次使用的药物对于大多数花斑癣患者局部外用抗真菌药多能治愈,且价廉,但易复发。对那些多次复发和/或皮损广泛的患者长期多次大面积外用药多导致依从性差,此时系统用药更为适宜。但选用何种药物更好,疗程多长为宜一直是皮肤科医师探讨的问题。(一)治疗方法及疗效系较早系统给药治疗花斑癣的咪唑类抗真菌药物之一。Borelli首先报告用酮康唑400mg单一剂量治疗花斑癣有效。以后又有多人用不同剂量、不同疗程进行临床观察研究证实酮康唑治疗花斑癣有效。近期Shemer等对105例花斑癣患者分别对伊曲康唑和酮康唑的疗效进行了前瞻性、开放性、随机的比较观察。将患者随机分为3个治疗组,1组35例用伊曲康唑200mg/d,疗程1周;2组34例用伊曲康唑100mg/d,疗程2周;3组36例用酮康唑每周400mg,共用2周。从治疗开始起进行随访,每2周一次共16周,用评分法对每例随访患者的色素沉着斑/脱失斑和瘙痒进行观察,并进行真菌镜检和Wood灯检查,真菌直接镜检转阴者确定为真菌学治愈。治疗结束后对疗效和耐受性进行评价。结果105例花斑癣患者,共有89例完成了临床试验。3组的疗效(有效率)、安全性和耐受性差异无显著性。治疗后第3周达到最高有效率(96.7%),随后略有下降(85.4%),但各治疗组之间差异无显著性。因此,作者认为上述3种治疗方案治疗花斑癣都可选用,但要考虑到每个治疗方案的费用和患者的依从性。最近Farshchian等报告,他们对多次复发和(或)皮损泛发的128例花斑癣患者随机分成2组,采用双盲对照观察治疗。一组口服氟康唑300mg每周1次,连服2周;另一组口服酮康唑400mg每周1次,连服2周。所选病例都为经直接镜检和Wood灯检查确诊的花斑癣患者。结果128例患者有110例完成该研究。两组患者均未发生严重的不良反应,临床和真菌学治愈率差异无显著性,最高治愈率发生在第8周(氟康唑90%,酮康唑88%),12周稍差(氟康唑82%,酮唑78%),有少数患者复发。(二)两种方案的对比系一种三唑类广谱抗真菌药。其抗菌作用主要是干扰麦角甾醇的合成。复发和皮损泛发的花斑癣患者是口服伊曲康唑的适应证。大多用200mg/d,疗程1～2周。近期K⌀se等对50例复发和/或皮损泛发的花斑癣患者进行随机开放性研究。一组24例用伊曲康唑400mg单一剂量,另一组26例用伊曲康唑200mg/d,疗程7d。治疗后3周和6周随访,作临床和真菌学评价(真菌直接镜检和Wood灯检查)。在6周随访时,两种方案对花斑癣疗效相同。根据临床症状、体征记分,400mg单一剂量组从3.2083降至0.336;200mg/d,疗程7d组,从3.6923降至0.341。两者经统计学处理,其疗效差异无显著性(P>0.05)。最近,Faergemann等对伊曲康唑治疗和预防花斑癣的疗效进行了观察研究。开放性治疗组服用伊曲康唑200mg/d,疗程7d,预防性治疗组服用伊曲康唑200mg,每日2次,每月用1d,连用6个月,并设空白对照。结果,开放性治疗组完成治疗后真菌学治愈率为92%(205/223)。预防性治疗组6个月结束治疗时真菌学治愈率是88%(90/102),而安慰剂组是57%(56/99),两组差异有显著性(P<0.001)。所有参加试验的患者均未因严重不良反应而中止治疗。故作者提出对花斑癣的治疗采用预防性治疗也有一定疗效。(三)氟康唑的临床和真菌学治疗系双三氮唑化合物,作用机理同伊曲康唑。1992年Faergemann报告用氟康唑400mg单一剂量治疗24例花斑癣,随访6周,治愈率达74%且没有发现复发。他们同时报告,口服氟康唑后蓄积在汗腺,并迅速扩散到角质层。氟康唑在角质层的浓度比在血清或血浆的浓度高得多,而且在角质层消除也很慢,约是血浆的2～3倍。Shahid等给50例花斑癣患者口服氟康唑每周300mg,疗程2周。并于治疗开始时和第2、3、4周分别由同一临床医生通过临床评价,Wood灯和真菌学检查来判定疗效。结果,第4周有49例(98%)示临床和真菌学治愈,仅1例没有改善,需第2个疗程。并注意到所有患者对药物耐受性良好,仅见轻微的不良反应如口渴和少数患者有头晕,未影响继续治疗,也未见血液学异常。2001年Bhogal等报告对180例花斑癣患者随机分成4组进行不同药物、不同剂量的临床观察研究。第1组酮康唑400mg单一剂量;第2组酮康唑200mg/d,疗程10d;第3组氟康唑400mg单一剂量;第4组氟康唑每周150mg,疗程4周。所有患者均经真菌学检查证实为花斑癣。于疗后第2周和第4周以及第3、6和12个月进行直接镜检、Wood灯检查和临床评价。结果治疗4周后随访第1、2、3和4组临床治愈率分别是66.6%、73.3%、80%和89.9%;真菌学治愈率分别是53.3%、73.3%、82.2%和64.4%。2个月后随