中国结核病流行现状及趋势分析

中国结核病流行现状及趋势分析

执照是一种严重的全球公共卫生问题。我国是全球第二大结核病高负担国家,结核病报告发病人数始终位居法定报告甲、乙类传染病前列。近年来,随着现代结核病控制策略的广泛实施,我国的结核病防治工作取得了长足的进展,为今后的结核病防治工作奠定了坚实的基础。全国结核病流行病学抽样调查(简称“流调”)是在全国范围内以科学方法抽取有代表性的样本进行横断面调查,从而获得全国结核病时点患病率资料。我国曾于1979年、1984—1985年、1990和2000年先后开展了4次结核病流行病学抽样调查,摸清了当时我国结核病感染、患病和死亡等流行病学特点和趋势,同时也对全国结核病防治规划的实施状况进行了评价,并依据调查结果和全国结核病防治工作现状,制定了下一阶段的全国结核病防治工作规划。2010年是《全国结核病防治规划(2001—2010年)》实施的最后一年,也是制订《全国结核病防治规划(2011—2015年)》的关键年。为了解全国结核病的流行状况和《全国结核病防治规划(2001—2010年)》的实施情况,为制订《全国结核病防治规划(2011—2015年)》提供科学依据,卫生部于2010年组织开展了全国第五次结核病流行病学抽样调查(简称“流调”)。研究计划和实施一、调查的主题本次流调的调查对象为全国15岁及以上的本地户籍人口(不包括外出超过6个月的人口)及外来常住人口。二、抽样设计本次流调以获得全国结核病患病率为主要目的,采用多阶段分层整群等比例随机抽样的方法在全国抽取流调点。(一)流调点发病率的计算根据1979年以来历次结核病流调的经验,在我国采取以村为单位(每村人口数约为1500人),对全村符合调查条件的全部人群进行调查,既比较容易组织,又可以满足在大部分抽样单位能发现足够的患者,比较适合我国结核病流调的整群抽样方法的要求。本次流调采用的整群抽样样本点数的计算公式和以往流调相同:其中:K为此次调查所需的流调点数。σ2为各流调点患病率的方差,计算公式为其中的参数来自2000年全国结核病流行病学抽样调查。2000年流调共有257个流调点。mi:2000年流调各点检查人数,,流调点的平均调查人数。P:2000年全国活动性肺结核患病率。Pi:2000年流调各点活动性肺结核患病率。δ为容许误差,设为2010年估算涂阳肺结核患病率的15%。根据2000年全国结核病流调15岁以上人口的涂阳肺结核患病率为160/10万,1990—2000年涂阳肺结核患病率年递降率为3.2%,估算2010年的涂阳肺结核患病率为116/10万。根据以上数据计算得K=176。每个流调点调查1500人,全国应调查264000人。(二)采样顺序1.流调点及其流调根据各省(自治区、直辖市)人口数确定各省(自治区、直辖市)流调点数,要保证每个省至少有1个流调点。根据省内各地区(市)人口数确定各地(市)流调点数。将各地(市)人口以1800人(抽样人口为全人口)为一个抽样单位连续编号,使用随机数字表法确定应调查的县(区)。根据全国城乡人口比例确定城镇和乡村点数,按照分层抽样方法确定县(区)的城乡点数。2.第2阶段的抽样在抽中县(区)的城镇或乡村中,以1800人为一个抽样单位连续编号,随机抽样确定应调查的乡镇(街道)。3.调查单位的确定考虑到人口的流动及无应答的情况,将抽中乡镇(街道)按人口分为2500~3000人的村(居委会)级抽样单位,进行随机整群抽样,确定应调查的村(居委会)。抽样设计使用的相关参数,见表1。(三)样本结果1.各省自治区和直辖市的转移点如下176个流调点在各省(自治区、直辖市)的分布情况见表2。流调点数据不包含港、澳、台地区。2.不同区域的流态三、试验内容和方法(一)颗粒细胞的发病率本次流调的主要目的是获得活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率。1.病例选择及检查对象对所有调查对象(含已知的肺结核患者)进行胸部X线检查。对符合下列条件的调查者进行痰涂片检查与痰培养。(1)所有肺结核可疑症状者。(2)胸部X线检查呈肺结核病变或疑似结核病变者。(3)已知活动性肺结核患者但X线检查未见异常者。(4)确实不能参加X线摄片检查的调查对象(行动不便者、孕妇等)。对上述每个检查对象均收集即时痰、夜间痰和次日晨痰3个痰标本(依次编成1、2和3号)进行痰涂片检查;根据痰标本的阳性级别和性状选取2份痰标本采用氢氧化钠处理直接接种于酸性罗氏培养基上进行痰培养检查。2.关于流调结果的调查本次流调肺结核的诊断根据调查对象的既往史、临床症状、胸部X线检查、痰涂片和痰培养检查及诊断性抗炎治疗等结果,按照《肺结核诊断标准(WS288-2008)》,经各级验收后定诊。流调时正在登记治疗的肺结核患者以流调时的痰涂片检查结果为依据。有关标准如下。1)新发现:调查对象在本次流调期间被诊断为肺结核、自称以往从未被发现或被诊断、或既往已治愈但本次流调中又被诊断为活动性肺结核的患者。2)已知:调查对象在本次流调检查前已被诊断为肺结核,且治疗疗程未满,或未被治愈或一直未接受抗结核治疗的肺结核患者。3)初治:指有下列情况之一者。(1)从未因结核病应用过抗结核药品治疗的患者;(2)正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者(登记分类以治疗开始时为准);(3)不规则化疗未满1个月的患者。4)复治:指有下列情况之一者。(1)因结核病不合理或不规律用抗结核药品治疗≥1个月的患者;(2)初治失败和复发患者。(二)药物敏感性试验对本次流调获得的分枝杆菌分离株进行菌种鉴定和一、二线抗结核药品的药物敏感性试验。具体检查方法如下:(1)对硝基苯甲酸鉴别培养基生长试验:鉴别结核分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌。(2)比例法:进行药物敏感性试验。试验药物包括异烟肼(isoniazid,INH)、利福平(rifampicin,RFP)、链霉素(streptomycin,S)、乙胺丁醇(ethambutol,EMB)、对氨基水杨酸(paraaminosalicylicacid,PAS)、卡那霉素(kanamycin,Km)、阿米卡星(丁胺卡那霉素,amikacin,Am)、卷曲霉素(capreomycin,Cm)、丙硫异烟胺(prothionamide,Pto)、氧氟沙星(ofloxacin,Ofx)和左氧氟沙星(levofloxacin,Lfx)等11种一线和二线抗结核药品。(三)门牙疾病患者的社会经济状况对本次流调中发现的所有活动性肺结核患者进行问卷调查,了解患者发病、就诊及治疗过程中相关的社会经济情况。(四)知识的知识体系对所有调查对象进行结核病知识知晓情况问卷调查。四、数据收集、分类和分析(一)结病机调查及检测由受过培训的各省流调队专业人员,根据《全国第五次结核病流行病学抽样调查实施细则》(简称《实施细则》)的调查程序,对所有调查对象进行肺结核可疑症状和结核病知识知晓率调查;X线胸片由经过培训的联合诊断小组进行阅片诊断,胸部X线检查有可疑活动性肺结核表现的受检对象由医生对其建立简要病历,细菌学检查结果由痰检人员记录在《全国第五次结核病流行病学抽样调查细菌学实验室登记本》上;对经胸部X线片、痰涂片和培养检查发现的肺结核患者和在流调期间正在治疗的已知患者,建立病历并进行社会经济情况调查。(二)检查及验收流调点在流调现场,每天资料管理人员要检查当天完成的所有调查问卷的项目有无缺项和逻辑错误(如有问题第二天及时与调查对象联系进行修补订正),并录入全国第五次结核病流行病学抽样调查现场录入软件中。现场调查结束后,将现场已录入的所有调查信息二次录入到软件中,利用软件的核查功能进行复核和修正,最后通过软件导出流调点调查数据库。各省(自治区、直辖市)流调办公室组织专家对各流调点上报的数据库进行验收,核查通过后报国家流调办公室。国家流调办公室组织专家对各省(自治区、直辖市)数据库进行验收,核查并反馈数据库中的缺项、逻辑错误、极端值等问题,直到各省(自治区、直辖市)流调数据库核实无误。肺结核患者社会经济情况问卷经各省(自治区、直辖市)流调办公室审核后,由全国流调办公室组织专家对其进行逐份逐项复核和验收。复核不合格的问卷,返回当地流调队补充或重新调查,并经国家级验收小组二次验收。验收合格的问卷,采用EpiData3.1进行双录入。(三)组间差异及分类采用SPSS17.0软件进行数据统计学分析。对定量资料根据其是否符合正态性分布报告均值、标准差或四分位数;对定性资料报告其各分类频次及比例。对连续性变量组间差异的比较,根据其是否满足正态性及方差齐性要求选用t检验或秩和检验;二分类变量及无序多分类变量的组间差异比较采用χ2检验;有序多分类变量使用秩和检验。所有检验均为双侧,显著性水平设为0.05。主要分析指标的计算方法如下。1.调查对象的年龄、性别构成本次流调采用了多阶段分层整群抽样方法,因此对患病率的计算进行了复杂抽样设计的加权调整。同时为消除实检人口与全国人口的人口学特征差异带来的影响,也对其进行了标准人口(2009年性别、年龄的全国人口)年龄、性别构成的校正。调查对象的年龄为实检年龄。不同性别、年龄组、地区患病率的计算均经过加权,采用泰勒级数线性法估计患病率的方差,并计算95%可信区间。2.计算的公式如下所示说明:2000年患病率为经过同样的加权调整后计算的15岁及以上人口患病率。3.年税收率：计算的公式如下所示4.计算：公式如下5.所有知识：计算的公式如下所示五、组织和实施(一)技术指导组在流调报告写作方面的作用流调工作在卫生部的领导下,成立全国第五次结核病流行病学抽样调查领导小组、技术指导组和办公室。领导小组主要负责流调工作的组织领导、部门间的协调、资金筹集等事宜;技术指导组主要负责流调设计、专业人员的培训、资料验收,并为流调报告的撰写提供技术支持;办公室负责流调的组织实施、处理日常事务、组织有关专业会议和培训班、现场检查指导、组织资料验收,以及搜集、核实、汇总资料和撰写流调报告。各省(自治区、直辖市)分别成立相应的流调领导小组、技术指导组和办公室,承担本省(自治区、直辖市)流调的各项任务,包括制定实施计划和方案、提供技术指导、组织流调队、开展业务培训,以及对流调现场进行指导和质量控制,并组织验收和总结。(二)执行总结1.流调点的选取及培训(1)2009年6—9月,制定《全国第五次结核病流行病学抽样调查计划及实施方案》(以下简称《流调计划及实施方案》)。(2)2009年10—12月,根据抽样设计抽取全国流调点。(3)2009年11月至2010年2月,开展预调查工作,根据预调查结果进一步修改和完善《实施细则》。(4)2010年3月,召开全国流调启动暨培训研讨会,统一流调方法和标准,根据《流调计划及实施方案》及《实施细则》培训省级相关人员。(5)2010年3—4月,各省(自治区、直辖市)组织专业流调队,并对专业流调人员进行培训,统一调查和检查方法。2.流调点现场调查工作总结(1)2010年4—7月,各省(自治区、直辖市)根据《流调计划及实施方案》开展各项现场调查工作。历时100d完成了现场调查工作,每个流调点现场调查时间平均为13d,最长为42d,最短为5d。(2)现场调查期间全国流调办公室组织对各省(自治区、直辖市)的调查现场进行督导。流调办公室由卫生部疾病预防控制局结核病防治处和中国CDC的相关人员组成。3.全国流调验收工作(1)2010年6—7月,全国流调技术指导组和办公室组织开展全国流调验收工作,见表3。(2)2010年8—10月,复核流调数据资料。(3)2010年11月至2011年1月,全国流调办公室复核并汇总各项基本数据,撰写流调报告。六、质量控制(一)强化现场流调队伍的培训,提高流调质量在现场调查前的准备阶段,在全国流调技术指导组的指导下制定了《流调计划及实施方案》,草拟了《实施细则》。于2009年11—12月在河南省开封市通许县四所楼镇大上湾村开展了流调试点工作,根据试点结果对《实施细则》进行了修改和完善。《实施细则》确定后,全国流调办公室对全国31个省(自治区、直辖市)的流调队进行了统一培训,对《实施细则》的内容进行详细讲解和模拟练习,使其全面掌握《实施细则》的具体内容和方法。各省(自治区、直辖市)参加过国家级培训班的人员对本省(自治区、直辖市)所有参与现场流调工作的人员进行分组统一培训。全国流调办公室派专家对10个省的培训进行了现场指导和技术支持,以确保所有流调队的成员能严格按照《实施细则》的要求开展调查。为了确保调查质量,在《实施细则》中明确规定本次流调各地的受检率要达到95%及以上,细菌学检测涂片高假阴、高假阳率不超过5%。高假阴性为“2+”以上的阳性涂片被错误地判读为阴性,高假阳性为阴性片被错误地判读为“2+”以上的阳性。(二)检查资料及监督各省(自治区、直辖市)流调队人员入户核实应检人口,并进行动员。现场问卷调查员按照统一计划和填表说明的要求进行问卷调查,由专门的复核员进行问卷核查,及时查漏补缺。各种资料经复核后按统一的软件进行双录入。每个流调点安排相应的现场质量控制督导员,负责监督各项工作切实按照《实施细则》的要求和规定操作执行。X线片、痰瓶和痰培养基由各省(自治区、直辖市)统一采购。国家组织专家对7个省的流调现场工作进行了抽查和质量控制。(三)国家级专家验收和数据库录入全国流调办公室制定统一的验收方案。各省(自治区、直辖市)根据国家制定的验收标准和要求,在流调现场工作结束后,对本省(自治区、直辖市)各流调点的原始资料和数据库进行验收。省级验收合格后,向国家级递交验收申请,接受国家级验收。国家组织结核病防治、临床、医学影像、实验室和统计等领域专家对流调资料进行验收。国家级诊断组专家现场对省级提交的肺结核患者、疑似肺结核患者和胸部X线异常的受检者进行复阅;实验室专家对所有的阳性痰涂片和部分阴性痰涂片进行复检;资料组对所有的现场数据资料进行初步复核;社会经济调查组对所有的问卷进行复核,并将有问题的问卷返回至省级进一步核实修订。肺结核患者社会经济学调查问卷验收合格后,统一设计数据库,由专人进行双录入。录入后,对全部问卷和数据库进行复核。菌种鉴定工作结束后,国家级组织专门人员根据菌种鉴定结果流调数据库进行了二次全面清理工作。2010年国家级流调验收工作具体实施情况见表3。一、受试者的暴露(一)流调点的总体情况分析全国176个流调点抽样人口为447563人,其中外出超过6个月人口有125342人,15岁以下人口有58940人,应检人口应为263281人,现场调查实检人口为252940人,受检率为96.1%。其中城镇点和乡村点的平均受检率分别为95.8%(114883/119906)和96.3%(138057/143375)。176个流调点中,受检率达到95%及以上的有171个,占97.1%;有5个流调点受检率在85%~95%之间,均为城镇点,占2.8%(5/176)。平均每个流调点的实检人口为1435人,其中人数最多的流调点为1758人,人数最少的流调点为1217人。男性受检率为95.4%(116939/122630),女性为96.7%(136001/140651)。15~岁至65~岁各年龄组,女性受检率均高于男性;70~岁及以上年龄组男性受检率高于女性。30~至75~岁各年龄组的受检率均达到95%以上;15~岁至25~岁各年龄组和80~岁年龄组受检率均在95%以下;80~岁年龄组受检率最低,为89.7%,其中男性为91.1%,女性为88.6%。表4为各年龄组的受检率。(二)人口研究的基本特征1.实检人口的性别和年龄特点实检人口中男性116939人,占46.2%(116939/252940),女性136001人,占53.8%(136001/252940)。实检人口年龄的中位数为46岁,上下四分位数分别为35岁和58岁,最高年龄为105岁。实检人口中20~59岁主要劳动力年龄人口为181280人,占71.7%(181280/252940),其他年龄人口为71660人,占28.3%(71660/252940)。60岁及以上老年人口为57456人,占22.7%(57456/252940)。实检人口的性别和年龄构成与2009年全国人口相比有一定的差异。实检人口40岁以下各年龄组所占比例均低于全国人口,而40岁及以上各年龄组所占比例均高于全国水平(图1)。2.关于前2.2%13311339实检人口中,汉族为233257人,占92.2%(233257/252940);少数民族为19683人,占7.8%(19683/252940)。3.占双重性分布的比重是%的9.9%实检人口中,本地户籍人口为229923人,占90.9%(229923/252940);非本地户籍人口为23017人,占9.1%(23017/252940)。4.城市、农村和村庄的人口5.中部地区以人口分布的区域在实检人口中,东部地区人口为102118人,占40.4%(102118/252940);中部地区人口为80926人,占32.0%(80926/252940);西部地区人口为69896人,占27.6%(69896/252940)。与2009年全国人口的东、中和西部地区人口各占40.0%、32.0%、28.0%的比例接近。二、积液(一)发病率1.全国菌株菌阳血药浓度检测2010年全国共调查252940人,发现活动性肺结核患者1310例,其中涂阳患者188例,菌阳患者347例。具体患病情况见表5。2010年与2000年患病率相比,2010年全国活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率均呈下降趋势。其中活动性肺结核患病率年递降率为0.2%,涂阳肺结核患病率年递降率为9.0%,菌阳肺结核患病率年递降率为5.8%(表6)。(二)性别和年龄差异1.不同性别罪犯中筛查情况1)活动性肺结核患病率:本次流调显示活动性肺结核患病率随年龄的增长有逐渐上升的趋势。20~25岁有一个小高峰,75~80岁达到高峰,为1541/10万。各年龄组均为男性高于女性,但在34岁以下各年龄组中差异不明显,35岁及以上年龄组差异逐渐增加。男性在40岁以后患病率持续上升,75~80岁间达到高峰,为2450/10万,80岁及以上患病率又有所下降。女性变化趋势与男性相似,自45岁以上患病率缓慢上升,70~75岁达到高峰,为866/10万(图2)。2)涂阳肺结核患病率:涂阳肺结核患病率除15~20岁女性患病率高于男性外,其他年龄组患病率均为男性高于女性,且差异在40岁及以上人口中逐渐增加。男性在30岁以后患病率呈阶梯式上升,75~80岁年龄组达到最高,为368/10万。女性患病率在60岁以前均保持在50/10万以下,65岁以后迅速上升,75~80岁达到高峰,为238/10万(图3)。3)菌阳肺结核患病率:菌阳肺结核患病率除15~20岁女性患病率高于男性外,其他年龄组患病率均为男性高于女性,差异在50岁及以上年龄组中逐渐增大。男性在55岁以下年龄组患病率均低于200/10万,之后迅速上升,75~80岁间达到高峰,为855/10万,尔后有所下降。女性患病率在60岁以下均低于70/10万,65岁以后迅速上升,75~80岁达到高峰,为338/10万(图4)。2.20流调各年龄组患者发病情况1)活动性肺结核患病率:本次流调39岁以下各组活动性肺结核患病率略高于2000年,而55岁以上各组则均低于2000年。男性患病率的差异特征与此相同,女性各年龄组活动性肺结核患病率均与2000年相比较为相似,在45~70岁年龄组略低于2000年(图5~7)。2)涂阳肺结核患病率:本次流调各性别、年龄组涂阳肺结核患病率均低于2000年。男性20~岁组未出现如2000年数据显示的小高峰。男性35岁以上各年龄组中,患病率差异随年龄增加逐渐增大。两次流调男性患病率高峰值均出现在75~岁组,2010年为368/10万,而2000年为920/10万。与2000年相比,本次流调女性涂阳肺结核患病率各年龄组均有下降,但下降幅度较男性小(图8~10)。3)菌阳肺结核患病率:本次流调各年龄组菌阳肺结核患病率较2000年均有所下降。男性40岁以上菌阳肺结核患病率下降较明显,且随着年龄的增长其下降幅度逐渐增加。女性30岁以上各年龄组菌阳肺结核患病率均低于2000年(图11~13)。(三)不同地区的发病率1.西部地区的上海地区/地区生物de与2000年相比,2010年城镇人口活动性肺结核患病率略有下降,乡村患病率有所升高。城镇与乡村人口的涂阳和菌阳肺结核患病率均低于2000年,且城镇人口患病率下降幅度高于乡村人口(图15)。西部地区活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率均高于中部地区,东部地区最低。西部地区活动性、涂阳和菌阳肺结核的患病率分别为695/10万、105/10万和198/10万,高于中部和东部地区,也高于全国水平。中、东部地区的活动性肺结核患病率低于全国水平(图16)。东、中和西部地区的活动性肺结核患者中,涂阳患者所占的比例分别为14.4%(49/340)、13.6%(55/403)和14.8%(84/567),菌阳患者所占的比例分别为22.1%(75/340)、27.5%(111/403)和28.4%(161/567),仍为西部地区比例最高。比较2010年东部和中部地区的活动性肺结核患病率较2000年略有下降,西部地区的患病率有所升高。东部、中部和西部地区的涂阳和菌阳肺结核患病率均低于2000年,东部和中部地区的下降幅度高于西部地区(图17)。图172010年与2000年东、中、西部不同类型肺结核患病率三、涂阳hs患者176个流调点中,有3个点未发现活动性肺结核患者,占1.7%;71个点未发现涂阳肺结核患者,占40.3%;43个点未发现菌阳肺结核患者,占24.4%。有5个流调点检出活性肺结核患者数超过20例,其中最多的1个点为40例,涂阳患者最高达11人,菌阳患者最高达18人(表7)。这些流调点均地处边远的少数民族地区。四、德国伦琴患者的药物特性(一)菌种鉴定和药物敏感性试验结果本次流调共获得分离菌株380株,其中传代失败15株,污染2株。对成功传代的363株进行菌种鉴定和药物敏感性试验,全部得到了菌种鉴定和药物敏感性试验结果。以传统生化方法[对硝基苯甲酸(PNB)、噻吩-2-羧酸肼(TCH)生长试验法]的结果作为分枝杆菌菌种鉴定的标准,363株分离菌株中,有280株(77.1%)为结核分枝杆菌复合群菌株,有83株(22.9%)为非结核分枝杆菌。(二)给药率1.结枝杆菌的耐药情况当分离菌株对检测的4种一线抗结核药品均敏感时称为“对一线药品均敏感”,对检测的任何1种或1种以上的一线抗结核药品耐药时称为“对一线药品耐药”。在280株结核分枝杆菌复合群菌株中,一线抗结核药品的耐药率为36.8%(95%CI为31.1%~42.7%)。分离菌株的耐多药率为6.8%(95%CI为4.1%~10.4%)。分离菌株对4种一线抗结核药品的耐药情况见表8。与2000年10.7%的耐多药率相比有所下降。2.抗结核药物的ii类药物的耐药性3.耐药率:初治患者的耐药率,复治患者的耐药率当分离菌株对检测的11种抗结核药品均敏感时称为“敏感”,对检测的任何1种或1种以上的抗结核药品耐药时称为“耐药”。在280株结核分枝杆菌复合群菌株中,对检测的11种抗结核药品均“敏感”的有162株,“耐药”的有118株,耐药率为42.1%(95%CI为36.3%~48.2%)。其中,初治患者的耐药率为42.7%(95%CI为36.4%~49.2%),复治患者的耐药率为38.5%(95%CI为23.4%~55.4%)。将分离株为结核分枝杆菌复合群菌株的280例结核病患者按照性别、年龄和所在地区进行分组分析,结果显示不同性别、不同年龄组(<30岁,30~岁,≥60岁)、不同地区(东、中、西部地区)患者分离株的耐药率差异均无统计学意义(经χ2检验,P=0.79、P=0.17和P=0.34),初治患者与复治患者的耐药率差异也无统计学意义(经χ2检验,P=0.62),具体见表10。(三)pas、pto、ofx的扩增在检测的11种抗结核药品中,280株结核分枝杆菌复合群菌株耐药率顺位前5位依次为INH(28.6%)、S(19.6%)、PAS(16.8%)、Pto(12.9%)和Ofx(10.7%);初治患者的耐药率顺位前5位依次为INH(28.2%)、S(20.7%)、PAS(17.4%)、Pto(12.9%)和Ofx(10.7%),复治患者的耐药率顺位前5位依次为INH(30.8%)、RFP(17.9%)、S(12.8%)、PAS(12.8%)和Pto(12.8%),见表11。五、有效出口率:有效出以美国公民初始为代表的问卷率,约化率为以回应社会实践为中心的问卷的效果决定率,有效出以相对有效的出入数,有效出以表1.对本次流调发现的1310例活动性肺结核患者进行问卷调查,有效应答的为1301例,有效应答率为99.3%;188例涂阳肺结核患者中,有效应答的为186例,有效应答率为98.9%。(一)患者的发现1.发现患者数量1301例活动性肺结核患者中,新发现患者为1164例,占89.5%,明显高于2000年时新发现患者所占的比例(68.8%),见表12。2.城镇复治患者比例1301例活动性肺结核患者中,复治患者为153例,占11.8%,比2000年(26.1%)要低1/2强。从不同地区来看,东部地区城镇与乡村的复治患者比例接近;但中部和西部地区城镇的复治患者所占比例均明显高于乡村,前者几乎为后者的2倍。与2000年比较,不同地区城乡的复治患者比例均下降了近1/2(表13)。3.涂阳秩序中最高常见的筛查情况1)肺结核症状:1301例活动性肺结核患者中,本次流调前出现肺结核症状者有740例(56.9%),无肺结核症状者有561例(43.1%)。各年龄组的无症状比例接近,其中,60岁及以上老年患者中的无症状者的比例稍高,为39.8%(表14)。186例涂阳肺结核患者中,流调前出现肺结核症状者有137例(73.7%),无肺结核症状者有49例(26.3%)。在有症状的740例活动性与137例涂阳肺结核患者中,最常见的肺结核症状是咳嗽及咯痰,其余依次为乏力、胸闷气短、胸痛、盗汗、食欲不振、发热、消瘦、咯血及其他(表15)。与2000年相比,本次检出的活动性和涂阳肺结核患者中,无症状者的比例明显增加(表16,17)。2)有症状患者的就诊情况:740例有症状的肺结核患者中,未就诊比例为53.2%,明显高于2000年41.8%的未就诊比例。其中,382例有症状的老年患者中,未就诊比例为53.7%,也明显高于2000年42.2%的未就诊比例(表18,19)。结核病患者的首诊机构仍以医疗机构为主。在本次调查中,有症状就诊的346例肺结核患者中,首诊单位为综合医院、乡镇卫生院及私人诊所和其他医疗单位就诊者的比例为93.1%;首诊单位为结核病防治机构(简称“结防机构”)者仅占6.9%,尽管与2000年相比提高了2.5个百分点,但仍很低。值得注意的是,首诊单位为私人诊所的比例仍然很高,达13.9%(表20)。3)有症状者未就诊原因:从未就诊原因看,与2000年结果相似,有症状后“自感病情轻或没必要”是未就诊的主要原因(76.0%),其次为经济困难(18.2%),见表21。老年患者的未就诊原因中,“自感病情轻或没必要”者占72.1%,经济困难者占24.5%,后者略高于平均水平(18.2%)。4.冒等病例的筛查情况有症状就诊的346例肺结核患者中,流调前只有124例患者(35.8%)被诊断为肺结核,其次为气管炎和感冒等,分别占18.8%和16.5%(表22)。有症状就诊的346例肺结核患者中,有265例(76.6%)接受过结核病相关检查。其中,对新发现患者进行胸部X线片检查、痰检查和结核菌素皮试的比例均显著低于已知患者。尤其是痰检查,不到已知患者的25%。就诊期间有39例患者曾接受过CT检查(14.7%),见表23。(二)结防机构登记流调前已诊断的137例已知患者中,99例(72.3%)已进行传染病网络报告,90例(65.7%)已在结防机构登记,较2000年(24.6%)有明显的提高(χ2=72.71,P<0.001)。其中,在结防机构确诊的60例患者中,55例(91.7%)已进行了传染病网络报告,56例(93.3%)已在结防机构登记(表24)。(三)接受抗结核治疗流调前已诊断的137例已知患者中,有123例曾接受过抗结核治疗。在结防机构治疗的患者,其规则治疗比例高于其他医疗机构,其漏服药和中断治疗的主要原因为不良反应或其他合并症(表25、26)。六、核电站患者的人口社会经济特征(一)人口特征1.性别和年龄组成2.半文盲所占比例1301例活动性肺结核患者中,文盲或半文盲者420例,占32.3%。其中,男性和女性患者中文盲与半文盲所占比例分别为25.5%和48.0%(表28)。1301例活动性肺结核患者中,有职业者1100例(84.6%),无职业者201例(15.4%)。有职业的劳动者中,从事农林牧渔的劳动者(农业劳动者)770例,占59.2%,从事非农产业农民(农民工)88例,占6.8%(表29)。(二)社会经济特征1.性别、年龄及个人收入有职业患者平均年收入为5683.0元,占平均家庭年收入(13023.8元)的43.6%。男性和女性患者的平均年收入分别为5795.8元和5369.1元,分别占平均家庭年收入的44.5%和41.2%。有职业患者个人收入占家庭总收入的比重较大,50%以上的患者超过了1/2。农民患者的情况也与此相同,反映了有职业肺结核患者的收入是家庭经济收入的支柱来源(表30)。2.家庭年增收的1/3比例,低全部肺结核患者家庭年人均收入的中位数为1980元,其中82.8%的患者家庭年人均收入低于当地水平。农民患者家庭年人均收入的中位数为1333元,仅为当地收入水平的1/3,其中87.6%的患者家庭年人均收入低于当地水平。老年患者家庭年人均收入的中位数为1429元,其中85.2%的患者家庭年人均收入低于当地水平。肺结核患者家庭年人均收入与流调点平均水平的差距为3820元(中位数),其中农民患者家庭年人均收入与农村流调点当地水平的差距为2667元(中位数)(表31)。3.农民患者享受了所有医疗保障1301例活动性肺结核患者中,1207例患者(92.8%)享受了各种医疗保障。农民患者中,享受新农合等医疗保障者占95.7%。老年患者中,享受各种医疗保障者占95.6%。4.患者医疗费用自付比例(1)患者医疗费用负担:本次流调前,新发现患者就诊的医疗总费用平均为2060元,占家庭年人均收入(3292元)的62.6%。医疗总费用中,医疗费1708元(占82.9%),其中自付比例为84.2%。已知患者从就诊到确诊的医疗总费用平均为3077元,占家庭年人均收入的93.5%。医疗总费用中,医疗费平均为2407元(占78.2%),自付比例为75.0%(表32)。(2)患者误工情况:有职业的1100例患者中,617例报告了误工情况,其中因病误工136例,误工比例为22.0%,共误工9869d,人均误工73d,其误工所造成的个人经济收入损失为人均1279元。(三)健康教育1.健康教育对象1301例活动性肺结核患者中,有629例接受过有关肺结核的健康教育(48.3%)。其中,已知患者中,有95人接受过健康教育(69.3%);而本次流调新发现的患者中,仅45.9%接受过有关肺结核的健康教育。与2000年相比,新发现和已知患者接受过健康教育的比例均有所提高(表33)。2.问卷核心信息的知晓情况1310例活动性肺结核患者(注:此部分数据来源于知晓率调查,对全部1310例患者都做了调查,而社会经济问卷调查中有9例患者因死亡和弱智等各种原因未能调查,故该数据与问卷数据“1301例”不一致)中,5条核心信息全部知晓的患者有199例,全部患者知晓率为15.2%,结核病知识总知晓率为50.6%。139例已知患者中,5条核心信息全部知晓的患者有30例,全部知晓率为21.6%,结核病知识总知晓率为63.5%(表34)。3.接受健康教育的患者的愿望七、公众对满语知识的理解(一)冠心病防治信息核心信息的知晓情况流调期间,有252981人(知晓率调查先于其他各项调查)参加了公众结核病知识知晓率调查,其中男性为116949人,女性为136032人。应答核心信息条目数为1264905,答对核心信息的条目数为720912,结核病防治核心信息知晓率为57.0%。结核病防治核心信息的知晓率情况见表35。5条核心信息的全部知晓率为16.5%(41764/252981)。5条核心信息中第4条关于免费政策的信息知晓程度最低,只有30.7%,第2条关于症状的信息知晓程度最高,达到74.4%;2条关键信息、3条关键信息和5条核心信息全部知晓率依次降低,最高的也仅仅为27.2%(68806/252981),而且均表现为中部地区最高,西部地区最低。(二)不同性别的发病率男性核心信息总知晓率为58.7%,女性为55.6%(表36)。(三)不同年龄的人口检测率15~岁组核心信息总知晓率最高,为66.5%。60岁以上组总知晓率最低,仅为47.2%(表37)。(四)核心信息总知晓率城镇居民的核心信息总知晓率为63.4%,乡村居民的核心信息总知晓率为51.7%(表38)。核心信息总知晓率为中部地区最高(61.7%),其次是东部地区(59.1%),西部地区最低(48.5%),见表39。一、研究质量的评价(一)流调点的受检率为保证受检人口的代表性,本次流调要求各流调点调查人口的受检率达到95%以上。本次流调应检人口的总体受检率为96.1%,城镇点和乡村点的受检率分别为95.8%和96.3%,总体达到了目标要求。不同流调点中,受检率仍存在差异。有5个城镇流调点(占2.8%)的受检率未达到95%的要求,但仍均在85%以上。(二)流调人员的培训本次流调在现场调查前、调查中和调查后的不同阶段采用了多种方式控制调查技术误差。主要包括制定统一的调查方案和实施细则,对所有流调队人员分组进行培训;经培训的人员按照实施细则的要求开展现场检查和问卷调查,所有资料经复核后按统一的录入软件进行录入,X线胶片、痰瓶和痰培养基由各省统一采购;全国流调办公室组织国家级结核病防治临床专家、医学影像专家、实验室专家和统计专家对流调资料进行验收。通过以上各种方式,将流调工作技术误差控制到最低限度。(三)接种量结果结果为了确保有足够的样本量来估算全国肺结核患病率,在进行样本量计算时,将容许误差设为涂阳肺结核患病率的15%。经统计,全国活动性肺结核患病率的相对误差为5.5%,菌阳患病率相对误差为13.3%,均达到设计要求15%的水平;因涂阳患病率的实际年递降率为9.0%,高于抽样设计时估算使用的3.2%,其相对误差为19.9%,高于设计要求水平。(四)口的性别年龄构成由于本次流调的抽样方法采用了多阶段分层整群抽样的方法,且实检人口的性别年龄构成与全国人口的性别年龄构成有一定的差异。因此,对患病率的计算进行了复杂抽样设计的加权调整,同时,为消除实检人口与全国人口的人口学特征差异带来的影响,也对其进行了标准人口校正。二、积液发病率的变化趋势本次流调显示肺结核患病率呈下降趋势,主要体现在以下几个方面。(一)病情变化情况15岁及以上人口涂阳肺结核患病率为66/10万,菌阳肺结核患病率为119/10万。与2000年比较,均有明显下降。涂阳肺结核患病率10年间下降了60.9%,年递降率为9.0%;菌阳肺结核患病率10年间下降了44.9%,年递降率为5.8%。本次流调结果显示涂阳和菌阳肺结核患病率大幅度下降,达到了《全国结核病防治规划(2001—2010年)》中涂阳肺结核患病率下降50%的目标要求,说明2001—2010年全国结核病防治规划的实施对结核病疫情下降产生了明显的效果,证实了全面实施现代结核病控制策略卓有成效。(二)调查方法的确定≥15岁活动性肺结核患病率为459/10万,与2000年的466/10万相比,仅下降了1.5%,年递降率仅为0.2%。可能与两次调查采用的方法不同有关。本次流调对所有调查对象一律采用胸部X线检查,而2000年流调是对调查对象先采用胸透检查,结果异常者再摄胸部X线片。因此,本次流调的检查方法提高了患者检出的敏感度。此外,本次流调采用2008年颁布的肺结核新诊断标准,与2000年流调不同的是,新诊断标准中将结核性胸膜炎也列入肺结核范畴。(三)不同性别和年龄组的涂阳和菌阳耐药发病率情况比较尽管肺结核患病率呈现随年龄的增长逐渐增高、老年组达到最高峰以及各年龄组均为男性高于女性的特点,但与2000年相比,2010年不同性别及年龄组的涂阳和菌阳肺结核患病率水平均有明显下降。(四)涂阳和菌阳耐药控制情况与2000年相比,涂阳和菌阳肺结核患病率在城镇和乡村均有明显下降,但活动性肺结核患病率在城镇地区有所下降,农村地区略有上升;涂阳和菌阳肺结核患病率在东部、中部和西部地区均有明显下降,但活动性肺结核患病率在东部和中部地区略有下降,而西部地区略有上升。176个流调点中有40.3%的流调点未检出涂阳肺结核患者,24.4%的流调点未检出菌阳肺结核患者,与2000年的23.7%和16.3%相比均明显增加。检出涂阳和菌阳肺结核患者的流调点数的减少反映出结核病传播的危险程度在降低。三、发病率的临床特点(一)年龄人口中致病性病房患者尽管结核病疫情有了明显下降,但是我国结核病的疾病负担仍很严重。根据此次流调的结果,估算全国≥15岁人口中活动性肺结核患者高达499万(471万~527万),其中涂阳肺结核患者有72万(58万~86万),菌阳肺结核患者有129万(112万~147万)。尽管活动性肺结核的患病率有所下降,但由于人口数量的增加,导致估算的全国15岁及以上人口中的活动性肺结核患者数量较2000年相比反而有所增加。(二)总耐药多药率,精密度与定量限结核分枝杆菌分离菌株对检测的4种一线抗结核药物的任一耐药率为36.8%,初治患者为36.9%,复治患者为35.9%;对检测的7种二线抗结核药物的任一耐药率为24.6%,初治患者25.7%,复治患者为17.9%;对检测的11种抗结核药物的任一耐药率为42.1%,初治患者为42.7%,复治患者为38.5%。由于与2000年流调所检测的药物种类不同,不能对耐药率进行直接比较。本次流调结核分枝杆菌分离菌株的总耐多药率为6.8%,广泛耐药率2.1%。在假设活动性肺结核患者的耐多药率与菌阳肺结核患者的耐多药率相同的条件下,与2000年相比,总耐多药率虽然下降了3.9个百分点,但仍高于全球的平均水平。根据本次流调估算的我国现有的患者人数情况,可得我国现有≥15岁耐多药肺结核患者为33.9万,广泛耐药患者为10.5万。在检测的11种抗结核药物中,280例肺结核患者分离菌株总的耐药率顺位前5位为:INH、S、PAS、Pto和Ofx,初治患者的耐药率顺位前5位为:INH、S、PAS、Pto和Ofx,复治患者的耐药率顺位前5位为:INH、RFP、S、PAS和Pto。与2000年流调相比,INH的耐药率增加了11.0个百分点,S的耐药率增加了2.3个百分点,RFP的耐药率减少了7.7个百分点。特别是初治患者耐药率的前5位中包括3种二线抗结核药品。由此可见,我国肺结核患者的耐药情况较严重。(三)区域发展不平衡1.．乡村高于城镇活动性肺结核患病率乡村为569/10万,城镇为307/10万;涂阳患病率乡村为78/10万,城镇为49/10万;菌阳患病率乡村为153/10万,城镇为73/10万。活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率均呈现出乡村高于城镇的特点,且高出近1倍。乡村高于城镇的主要原因可能有以下几个方面:(1)大多数城镇早在20世纪50年代初即开展了结核病防治工作,而乡村只是近年来才系统开展结核病防治工作;(2)城镇的经济水平比乡村高出很多,相对比较富裕;(3)城镇与乡村比较获得医疗服务的机会要多,条件要好;(4)居民的受教育程度、健康教育的普及状况、营养、环境、生活习惯等城镇均优于乡村。2.接种量:5.5万/10万/10万/10万/10万/0万/7万/10万/日,不同地区的筛查筛查、涂膜阳和菌阳高5.2.3万分、下部地区5.2万分、下诊断及病料测定西部地区活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率分别为695/10万、105/10万和198/10万,而东部地区的活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率分别为291/10万、44/10万和65/10万,中部地区的活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率分别为463/10万、60/10万和118/10万,西部地区高于东部地区1倍多,高于中部地区近1倍。西部地区结核病疫情较高的原因与上述乡村患病较高的原因基本相同,此外,西部地区贫困、边远和少数民族地区较多,结核病防治人力资源匮乏等因素也增加了结核病防治工作的难度。3.少数民族地区疫情高,流调点出最高的疫情点本次流调有5个流调点疫情非常高,1500左右人口的村就有多达20例以上活动性肺结核患者,发现涂阳患者最高达11例,菌阳患者最高达18例。这些流调点均地处边远的少数民族地区。流调中发现的这些高患病率点对于其他地区都具有警示意义。这些地区疫情高的原因除与西部地区疫情高的原因有相似之处外,还应进一步详细分析可能存在的其他原因,建议对这类地区进行深入调查研究,研究其高发的原因。例如,是否存在家族、地域(如学校)的聚集性,当地卫生服务的可及性、均等性等。而与这些点特点相近的地区则应实施更有针对性的防控措施。(四)流调采用x线b图表a,是否造成了财务传播的危害活动性肺结核患者与涂阳肺结核患者中的无症状比例均比2000年有较大的提高,这可能是由于本次流调采用的X线胸片检查提高了检出敏感度。应该加强对无症状者的研究,特别是对其传染性的研究,因为如果他们存在传染性,其潜在传播的危害可能更大。建议利用这次流调发现的无症状者,建立研究队列进行长期观察。四、膝关节疾病的预防和治疗(一)发现患者网络报告及登记数量及规则治疗比例本次流调中已知患者的网络报告和登记情况、规则治疗情况和接受健康教育的比例等,与2000年相比均有提高,特别是结核病防治机构发现患者的网络报告和登记数量及规则治疗比例提高更明显。活动性肺结核患者中,复治患者占11.8%,与2000年复治患者所占的比例(29.5%)相比有大幅度的下降。这些结果说明全国的结核病防治规划工作质量有了很大提高,工作成效显著。(二)预防和控制仍需进一步加强1.医疗机构就医情况本次流调发现流调前93.1%的有肺结核症状者的首诊单位为综合医院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生所(社区卫生服务站)和私人诊所等各种类型的医疗机构,而到结防机构直接就诊的仅占6.9%。与2000年相比,首诊到结核机构的比例虽有所提高,但仍然很低。2.结防机构网络报告和登记下降的比例,应更符合一般资料的监测和对其他合并症的管活动性肺结核患者有症状者未就诊的比例为53.2%,与2000年比较增加了近10个百分点。未就诊原因主要为“自感病情轻或没必要”,其次为经济困难。有症状的就诊患者在流调前有76.6%接受过结核病相关检查,仅有35.8%被诊断为肺结核。因此,一方面要加强健康教育工作,提高大众对结核病的警觉性;另一方面,医疗机构的结核病诊断能力需要提高,并应加强医疗机构对结核病患者向结防机构的转诊,提高转诊到位率。流调前已知患者中,传染病网络未报告的占27.7%。在结防机构网络报告和登记确诊的患者所占比例均达到90%以上,在结核病专科医院网络报告和登记确诊的患者所占比例也较高,达到81.8%,但在其他各类医疗机构中其所占比例均在60%及以下,最低的为乡镇卫生院及社区卫生服务中心,仅为28.6%。流调前已知患者的曾漏服药和中断治疗的比例分别为12.2%和28.5%,与2000年的29.1%和43.6%比较虽有所改善,但是比例仍然较高。特别是非结防机构治疗管理的患者曾漏服药和中断治疗的比例高达68.2%。这一结果提示要加强对药物不良反应的监测和其他合并症的管理,减少中断治疗的发生。加强对患者的健康教育,尽量避免因症状明显好转或减轻而自行停药的现象发生。3.精神病防治知识知晓水平本次流调发现公众对结核病防治核心信息的总知晓率为57.0%,与2006年全国大众结核病防治知识知晓率调查结果相比提高了18个百分点,但与《全国结核病防治规划(2001—2010年)》中提出的80%的目标相比仍然存在较大差距。结核病防治知识知晓水平的特点是随年龄的增加而递减,15~岁年龄组知晓率最高为66.5%,60岁及以上老年人的知晓率最低,仅为47.2%;不同地区结核病防治知识知晓率水平不同,城镇居民的知晓率稍高于乡村,西部地区人群的知晓率最低,东部地区次之,中部地区较高。五、非全日制患者的社会经济状况(一)女性患者的健康教育水平半文盲比例比,年龄约占半文盲的比例,主要受精于半文盲对肺结核患者的文化程度进行分析,文盲或半文盲者占32.3%,尤其是女性患者中文盲与半文盲占48.0%,这都影响着他们接受健康教育的水平,间接导致结核病知识知晓程度不足,将影响他们有症状直接就诊和规则治疗。(二)从事非农产业农民及女性渔家劳动者有职业的肺结核患者占84.6%,在有职业的患者中,从事农林牧渔的占59.2%;从事非农产业农民(农民工)占6.8%。无职业者中,女性家务劳动者占21.9%。近16%的无职业患者,特别是女性家务劳动者和70%的农民和农民工患者,由于没有经济收入或经济收入较低,加大了就诊和治疗的难度。(三)农林牧渔业的家庭年增收有职业的肺结核患者是家庭收入的主要支柱。肺结核患者的家庭年人均收入为3292元,其中82.8%的患者家庭年人均收入低于当地水平。从事农林牧渔业的患者,家庭年人均收入为1993元,仅为当地收入水平的1/2。由于患者家庭收入较低,且患者经济收入低导致其不能及时就诊,即使得到诊断,部分患者也因休工或停止工作致使家庭经济来源减少或无来源,对于患者坚持治疗产生极为不利的影响。(四)发现了中老年人口2010年第六次全国人口普查结果显示,我国现有60岁及以上老年人口1.78亿,占全人口的13.3%。本次流调发现的肺结核患者中老年人口所占的比例较大,占48.8%,这除与60岁及以上老年人的患病率较高有关之外,也与本次流调实检人口中老年人口所占比例较大有关。调查同时也发现,老年患者中有近40%无肺结核症状,有症状者未就诊的比例也超过1/2,绝大多数老年患者的家庭年人均收入也低于当地平均水平。因此,老年人口的结核病防治工作需加大力度,不容忽视。立法工作的挑战虽然,此次流调显示涂阳和菌阳肺结核患病率大幅度下降,但是活动性肺结核患病率下降较慢。肺结核患者的数量仍然很多,疾病负担严重,防治工作任务仍十分艰巨。因此,要充分认识到我国结核病防治工作的艰巨性、长期性和复杂性,要强化各项防治政策和措施的落实,并进一步完善相关防治政策,有效遏制结核病流行,保障人民群众身体健康,促进国民经济和社会发展。一、进一步提高疾病防治措施的实施质量(一)提高hb患者的筛查培训要进一步明确医疗机构的结核病防治工作职责,强化其报告转诊工作的意识;加强对医疗机构人员结核病防治知识的培训,提高其对疑似肺结核患者的警觉性,早期发现疑似肺结核患者;提高医疗机构对肺结核患者和疑似肺结核患者报告和转诊工作质量,加大其报告和转诊工作力度。(二)强化诊疗和筛查工作,确保确定筛查方向要进一步加强对医疗机构门诊医生的结核病相关知识和诊断能力的培训工作,提高门诊医生的诊断水平。各级各类医疗机构要切实落实肺结核患者或疑似患者的报告和转诊工作,强化患者追踪,确保转诊到位。鼓励应用新技术和新方法。要针对老年人口等高患病率人群开展结核病主动筛查工作,更好地争取早期发现无症状的肺结核患者。要通过一系列的措施提高患者发现水平。(三)进行登记,对于保证患者能要加强对结防机构人员肺结核患者登记、治疗和管理知识的培训工作,确保患者能够及时登记,得到规范和有效的治疗;同时采取多种形式的督导,