华法林与阿司匹林对低危非瓣膜病心房颤动的疗效比较

华法林与阿司匹林对低危非瓣膜病心房颤动的疗效比较

心室振动（室向心室振动）是临床上最常见的持续心律失常，导致大量损伤和死亡率。房颤对患者主要危害是发生缺血性脑卒中,因此,加强房颤患者的抗栓治疗具有很大的临床价值。虽然华法林能有效预防NVAF患者脑卒中血栓栓塞事件,但是出血并发症明显高于阿司匹林,同时由于INR的监测和波动给临床用药带来很大的不便。对于不同危险分层的NVAF患者来说,选择最佳的抗栓治疗就显得尤为重要,本文旨在探讨低危NVAF患者应用华法林和阿司匹林的抗栓疗效及安全性比较。1数据和方法1.1住院或门诊患者选择2006年2月~2008年1月我院收治的NVAF患者153例,根据临床症状、体征、心电图及超声心动图检查,明确为NVAF的住院或门诊患者。入选和排除标准:年龄40~75岁,性别不限,参考《国际指南》中关于NVAF血栓栓塞高危因素和建议,不具备下述任何一项:缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史、年龄>75岁、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭为低危房颤者。知情同意并能配合临床随访观察,排除可逆病因引起的房颤或抗凝药物禁忌的患者。1.2试验设计与随访入选患者随机分为华法林组、阿司匹林组。华法林组给予口服华法林片(上海信谊九福药业有限公司生产),用药首选测定INR,初始剂量为2.0mg/d,3d后根据INR调整华法林剂量,每次以0.5mg为为最小调整单位,使INR稳定在国际值范围1.7~2.5。INR达到目标值后,每周测量1次,连续2周在目标值范围以内,则每个月随访1次,至试验结束。阿司匹林组给予肠溶阿司匹林150mg,1次/d。随访24个月,观察两组在脑栓塞和出血方面的情况。脑栓塞的诊断主要依靠临床症状、体征、颅脑CT检查,少数经头颅MRI检查确诊。用药期间注意有无齿龈、皮肤黏膜、消化道、泌尿系统及颅内出血等。1.3统计方法两组定性指标比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1性别、年龄本次入选NVAF患者153例。根据分层标准均为低危的NVAF患者,平均年龄(52.1±9.3)岁,男92例(60%),女61例(40%),高血压62例(41%),冠心病31例(20%),孤立性房颤28例(18%)。其中服用华法林者72例,服用阿司匹林者81例。2.2脑栓塞发生情况华法林组仅1例(1.39%)发生脑栓塞,阿司匹林组3例(3.70%)发生脑栓塞。华法林组脑栓塞发生率低于阿司匹林组,但经统计学检验差异无统计学意义(P>0.05)。2.3司匹林组3例出血发生情况华法林组3例(4.17%)发生出血,阿司匹林组2例(2.47%)发生出血,均为轻微出血。华法林组出血发生率高于阿司匹林组,但差异无统计学意义(P>0.05)。3阿斯匹林的用量和对nvaf的影响众所周知,华法林的用药依从性不如阿司匹林。华法林是双香豆素类抗凝剂,通过抑制VitK依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C和S的合成,同时抑制凝血因子的活性,抑制新的血栓形成,抑制血栓脱落和栓塞的发生。多个临床试验表明,应用华法林抗凝治疗,可使房颤患者的血栓事件下降68%,因此它具有疗效显著的优点。但是华法林严重的出血不良反应、独特的药代动力学和易受多因素影响等特点导致其治疗窗窄并个体化非常明显,半数有效量与半数致死量的INR水平相差仅仅1倍左右,即使小的剂量变化,也可能导致出血,因此用药必须按要求监测INR,根据INR来调整剂量。同时,由于INR的监测和波动给临床带来很大障碍,而阿司匹林是经典的抗血小板药物,其经乙酰化不可逆的抑制环氧合酶的能力,由于TXA2/PGI2的比率减少,血小板凝集受到抑制,可预防血栓形成。有资料表明,应用阿司匹林能使栓塞风险下降21%。NVAF是最常见的与脑梗死相关的心脏病,其使脑卒中的风险升高9.1%。伴随房颤的脑卒中,大多数由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致。此外房颤患者并发的脑梗死,少数可由于伴随的其他情况引起,包括脑动脉粥样硬化、存在高血压、部分病例颈动脉狭窄、左心室附壁血栓及左心房粘液瘤或主动脉弓粥样硬化等。因此阿司匹林对预防NVAF有一定的作用。国内一些回顾性的研究和小规模前瞻性研究对阿司匹林和华法林预防脑栓塞的观点不一。有研究表明,华法林和阿司匹林预防NVAF患者脑卒中的发生均有效,华法林优于阿司匹林。在一项阿司匹林一级预防的研究中(该组患者年卒中发生率5%)减少脑卒中33%,而二级预防的研究(该组患者年卒中发生率为14%)为11%。回顾性研究显示,抗血小板或抗凝药均降低脑卒中的发生率,并且差异无统计学意义(P>0.05)。另外阿司匹林预防非心源性栓塞性卒中疗效优于心源性栓塞导致的卒中,可能对高血压和糖尿病患者更优。根据《国际指南》对NVAF患者发生血栓栓塞事件的危险度进行评分,选择低危NVAF患者按照随机双盲的方法比较华法林和阿司匹林抗栓治疗的有效性和安全性分析,结果显示低危NVAF患者,华法林组脑栓塞发生率虽低于阿司匹林组,但差异无统计学意义;而出血发