重度宫腔黏连分离术后应用球囊加透明质酸钠预防再黏连的疗效观察

重度宫腔黏连分离术后应用球囊加透明质酸钠预防再黏连的疗效观察

宫内粘连分离（tran）是一种直接参与子宫内粘质结合的手术，用于恢复手术后的月经，改善妊娠和分娩的处方方法。行TCRA术后宫腔再次黏连仍有可能发生,目前的治疗黏连措施对轻至中度黏连疗效较好,但是对于重度及宫角等部位的黏连分离后容易再次黏连,治疗困难。我院对重度宫腔黏连患者采用宫腔黏连分离术后持续放置球囊导尿管并加用透明质酸钠预防再次宫腔黏连,术后随诊1~9月,宫腔再次黏连发生率低,现报道如下。1数据和方法1.1选择病例的基准①宫腔黏连均采用宫腔镜明确诊断。②按欧洲妇科内镜协会(ESGE)的分类标准选择,重度宫腔黏连列入本研究范围。1.2球囊加用透明质酸钠对宫腔黏连术后预防再次黏连的效果2006年4月至2007年9月确诊为重度宫腔黏连患者48例,均有生育要求,无宫腔镜手术禁忌。按照宫腔镜下宫腔黏连分离术后预防再次黏连的方法不同,分为球囊加用透明质酸钠组(A组)24例和球囊组(B组)24例。年龄:A组22~38岁,平均30岁;B组20~41岁,平均30.5岁;病程:A组3个月至8年,B组5个月至10年;主诉闭经或月经量明显减少:A组22例,B组21例。因宫腔手术造成黏连:A组20例,B组21例。1.3方法1.3.1保护宫腔镜及手术过程手术器械采用日本奥林巴斯公司生产的宫腔镜。日本Aloka凸阵式B超经腹部监护宫腔镜检查及手术过程。4%的甘露醇作为膨宫液,膨宫压力100~110mmHg。插管采用16Fr-10ml的双腔气囊导尿管。1.3.2术前准备按宫腔镜常规手术行术前准备。1.3.3术后处理及预防采用静脉复合麻醉或骶管麻醉。患者取膀胱截石位,超声监护下探测宫腔深度和方向,用宫颈扩张器逐步扩张宫颈至10号。接通液体膨宫泵,调整压力100~110mmHg左右,排空灌流管内气体,边膨宫边将宫腔镜插入宫腔,电视观察宫腔内黏连的部位、范围及性质类型。超声监护下,采用电切分离黏连。分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态,双侧宫角或输卵管开口清晰可见。术毕:①B组(24例):宫腔内放置一次性球囊通水管(剪去球囊顶端导管部分,以免折弯影响宫腔内引流),球囊充水5ml,以不掉出为原则,同时应避免球囊张力过高,压迫内膜导致缺血。术后2天,导尿管接引流袋,引流出宫腔内积血及炎性分泌物,术后5天后拔除置宫型宫内节育器(IUD)。②A组(24例):前部分与B组操作完全相同。放置球囊后,自球囊另一腔注入2ml透明质酸钠,注入后将导尿管末端打结,防止其外流。以后操作同B组。术后1个月复查宫腔镜,视情况取IUD。两组术后均给予预防性抗感染及人工周期治疗3月(1个周期即结合雌激素1.875mg促进子宫内膜生长,每日1次,共21天,服用结合雌激素第17天开始加用黄体酮胶丸0.2g,每日1次,共5天。共用3个周期)。1.4膜表面精密经皮疗效评价标准:治愈:月经恢复正常,宫腔镜下宫腔正常,即呈现正常形态,内膜表面光滑,双侧宫角或输卵管开口清晰可见;有效:月经量增多,但仍较既往正常时少,宫腔镜下见宫腔基本正常,即较分离前明显增大,但仍可见有部分黏连;无效:月经未恢复,宫腔镜下宫腔与分离前无变化。总有效为治愈加有效。1.5宫腔再次黏连情况术后1、3月及9月各随访1次,随访内容包括术后月经量、宫腔镜下宫腔恢复及宫腔再次黏连发生情况。如行人工周期期间,月经正常来潮且月经量正常,第3次人工周期后月经干净3~7天复查宫腔镜,视情况取IUD。若人工周期停药10天后无月经来潮者及时复查宫腔镜,必要时对宫腔再次黏连病例重复手术。1.6统计处理率的比较用χ2检验。2结果2.1统计学处理A组治愈率为58.3%,明显高于对照组37.5%,P<0.05,差异有统计学意义。A组治疗总有效率为87.5%,高于B组58.3%,P<0.05。见表1。2.2两组患者再次黏连发生率、再次黏连发生率的比较A组术后1月宫腔形态恢复正常率及月经量恢复正常率均明显高于B组,再次黏连发生率明显低于B组,差异有统计学意义,P<0.05。A组再次行宫腔镜下黏连分离术13例(54.2%),B组16例(66.7%)。见表2。2.3再次黏连发生率A组术后3月宫腔形态恢复正常率及月经量恢复正常率均明显高于B组,术后3月再次黏连发生率明显低于B组,差异有统计学意义,P<0.05。A组14例,B组9例宫腔形态正常患者取出IUD。A组再次行宫腔镜下黏连分离术10例(41.7%),B组15例(62.5%)。见表3。2.4两组正常率及麻黄性期率比较见表1与B组相比,A组术后9月宫腔形态恢复正常率及月经量恢复正常率均显著高于B组,术后9月再次黏连发生率明显低于B组,P<0.05。见表4。3透明质酸钠与宫腔黏连的联合应用宫腔黏连行分离术后,宫腔内膜修复需要一定时间,在此期间再次黏连仍可能发生,Pabuccu等报道,轻、中度宫腔黏连患者术后大部分不会再黏连;重度及以上宫腔黏连患者有60%会发生再黏连。宫腔黏连的治疗原则是去除黏连、恢复解剖结构的同时防止黏连的再形成。为了达到上述的目的,国内外应用最多的是宫腔镜术后放置节育器及人工周期激素治疗3个月的方案。虽然报道治疗效果良好,但对重度宫腔黏连患者十分有限。有报道宫腔持续放置球囊导尿管防止黏连分离后再次黏连,由于其在宫腔内机械屏障作用明显,能有效分离子宫前后、上下、左右侧壁,且充水球囊亦起到支架作用,使子宫内膜沿着表面生长,获得了一定效果,但远期追踪再次黏连的发生率仍较高。临床医生都在努力寻求更有效的防止黏连分离后再黏连的方法。葛春晓等报道治疗重度宫腔黏连27例,术后宫腔置放IUD与透明质酸钠2ml,获得满意疗效,提示透明质酸钠对预防宫腔再黏连有一定作用。说明将多种有效的防黏连方法合用,能达到更佳效果。透明质酸钠是一种酸性黏多糖,1934年美国Meyer首先从牛眼玻璃体中分离出该物质。其防止术后黏连的机制可能是:①可结合多于本身1000倍的水,其溶液可形成大分子网状结构起到机械的屏障阻隔作用;②有较好的润滑作用,减少伤口愈合过程中的摩擦;③减少血纤维蛋白的渗出与沉积,减少纤维细胞的数量,促进创面的愈合;④减轻局部炎症反应和炎性细胞的浸润,减轻及抑制出血和渗血;⑤在浆膜上形成保护膜,并且保留较长时间,从而使器官表面覆盖的浆膜得到较好的修复;⑥在宫腔中可形成一个化学性支架,防止宫腔再黏连。目前透明质酸钠已广泛应用于眼、肝、甲状腺、乳腺、骨关节和直肠肿瘤切除等外科手术中,防止术后黏连。其在妇产科主要是用于宫腹腔镜术后,能减少输卵管内以及输卵管与周围组织的黏连,特别是对防治输卵管伞端的黏连有一定的作用,术中出血量和术后引流量明显减少。本研究采用宫腔留置球囊导尿管,形成水囊,物理性缩小了宫腔的容积,然后注入透明质酸钠,在压迫创面的同时,使透明质酸钠和宫腔创面紧密结合,更加有利于发挥其止血及防止黏连作用。此外,它在人体内应保留一段时间后降解,不引起炎症反应及免疫反应,无需另行固定,可生物降解,不受血液、体液的影响。与单纯放置球囊导尿管相比,无论宫腔形态恢复正常率、月经量恢复正常率及有效率均明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。随着辅助生育技术的开展,部分患者在宫