ICU抗生素使用课件

ICU感染的初始抗生素选择

广谱联合vs单一山东省立医院王春亭ICU感染的初始抗生素选择

广谱联合vs感染性疾病是ICU的首位死因严重感染是目前危重病患者死亡的主要原因，病死率高达40%抗生素治疗包括两个阶段，即早期的经验性治疗和后期的目标性治疗早期适当的经验性抗生素治疗能够明显降低严重感染患者的病死率

感染性疾病是ICU的首位死因严重感染是目前危重病患者死亡的主2早期经验性治疗最困难的治疗：用/不用，单用/联用，足量/减量，长程/短程个人经验不能代替科学依据根据多中心大样本随机对照研究的循证医学证据分析具体病情，结合当地病原菌流行分布早期经验性治疗最困难的治疗：用/不用，单用/联用，3

2008年严重脓毒症与

脓毒性休克治疗国际指南

诊断严重脓毒症或脓毒性休克：

1h内静脉应用抗生素一旦确定病原菌：选择针对病原菌的靶向治疗

CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327.

2008年严重脓毒症与

脓毒性休克治疗国际指南诊断严4HAP/VAP

经验性抗生素治疗HAP/VAP经验性抗生素治疗5早发HAP/VAP经验性治疗早发：入院不超过5天（排除由其它医疗机构转入的患者）无产生MDR高危因素早发HAP/VAP经验性治疗早发：入院不超过5天（排除由其它6迟发HAP/VAP经验性治疗晚发：入院超过4天有产生MDR的高危因素迟发HAP/VAP经验性治疗晚发：入院超过4天7经验性广谱抗生素联合应用

-有利因素药物协同作用，加速病原菌清除，提高初始治疗成功率增加药物抗菌谱，可覆盖非典型致病菌喹诺酮类、大环内酯类药物潜在的抗炎作用和免疫调节作用减少耐药菌株产生

经验性广谱抗生素联合应用

-有利因素8重症感染广谱抗生素联合应用

-不利因素增加药物毒副作用过度应用广谱抗生素是后期多重耐药菌株产生和发生真菌感染的危险因素增加二重感染和死亡率提高费用重症感染广谱抗生素联合应用

-不利因素9VAP经验性治疗联合

VS

单一VAP经验性抗生素治疗的41项RCT研究主要评价指标：全因死亡率次要评价指标：治疗失败率VAP经验性治疗联合VS单一10

RCT研究中的药物选择CombinationTherapy

Monotherapy

Brown1984Kljucar1987Cometta1994Sieger1997Manhold1998Alvare-Lerma2001Heyland2005Damas2006

carbenicillin/tobramycinceftazidime/tobramycinimipenem/netilmicinceftazidime/tobramycinceftazidime/gentamicinceftazidime/amikacinmeropenem/ciprofloxacincefepime/amikacinorcefepime/levofloxacin

MoxalactamCeftazidimeImipenemMeropenemCiprofloxacinMeropenem

Meropenem.CefepimeRCT研究中的药物选择CombinationTherap11VAP治疗全因死亡率比较

联合vs单一无显著差别Mortalityinpooledtrialscomparingmonotherapytocombinationtherapy.

VAP治疗全因死亡率比较

联合vs单一无显著差12VAP治疗失败率比较

联合vs单一无显著差别Treatmentfailureinpooledtrialscomparingmonotherapywithcombinationtherapy.VAP治疗失败率比较

联合vs单一无显著差13研究局限性早发VAP和晚发VAP的病原菌分布不同，影响结果分析药物联合多局限于β-内酰胺类联合氨基糖甙类没有根据疾病的严重程度进行亚组分析研究局限性早发VAP和晚发VAP的病原菌分布不同，影响结果分14CombinationantibiotictherapyimprovessurvivalinpatientswithCAPandshock多中心，前瞻观察性队列研究西班牙33个ICU中心529例CAP成年患者观察单药或两种抗生素联合治疗对患者预后的影响AlejandroRetal.CritCareMed2007Vol.35,No.6Combinationantibiotictherapy15CAP患者经验性治疗方案CAP患者经验性治疗方案16联合治疗并未改善CAP无休克

患者预后Fig1.CAP无休克患者60d生存曲线联合治疗并未改善CAP无休克

患者预后Fig1.CAP无休17联合治疗提高CAP合并休克患者生存率Fig2.CAP合并休克患者60d生存曲线联合治疗提高CAP合并休克患者生存率Fig2.CAP合并18CAP合并休克患者

广谱联合vs单一CombinationTherapyMonotherapy

RRCombinationTherapyVsMonotherapypβ-lactam/macrolide

β-lactam/fluoroquinolone

β-lactamβ-lactam1.7395%CI(1.08–2.76)1.7795%CI(1.01–3.15)0.020.05CAP合并休克患者

广谱联合vs单一Co19严重脓毒症和脓毒性休克

联合优于单药严重脓毒症或脓毒性休克抗感染治疗的随机或观察性研究共50项研究纳入严重脓毒症和脓毒性休克

联合优于20联合治疗降低严重感染患者

死亡率FavoursmonotherapyFavourscombination联合治疗降低严重感染患者

死亡率Favoursmonoth21联合治疗使重症患者受益FavourscombinationFavoursmonotherapy

ORPI2﹤15%15-25%﹥25%1.531.050.540.0030.76570.00018.2%30.7%0%联合治疗使重症患者受益Favourscombination22结论抗生素联合治疗对于脓毒性休克或预期死亡率高于25%的患者有益低危患者（死亡率低于15%）联合治疗可能增加病死率结论抗生素联合治疗对于脓毒性休克或预期死亡率高于25%的患者23结论发生脓毒性休克可能是提示患者从联合治疗中获益的简单预测方法疾病严重程度评分系统可用于预测患者死亡率，从而发现可能从联合治疗获益的重症患者结论发生脓毒性休克可能是提示患者从联合治疗中获益的简单预测方24研究局限性随机对照研究较少大多为观察性研究，抗感染治疗缺乏标准疗程，治疗中许多混杂因素没有去除大多数研究没有根据疾病的严重程度进行亚组分析；研究局限性随机对照研究较少；25重症感染经验性抗生素治疗重症感染：选择经验性广谱联合抗生素治疗至少维持48h或直至得到可靠的诊断性实验结论广谱联合抗生素：β-内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类可能优于其它药物联合重症感染经验性抗生素治疗重症感染：选择经验性广谱联合抗生素治26提高早期经验性治疗准确性

强调早期应用建立院内或科室的抗感染治疗方案根据当地病原菌流行病学调查选择初始抗生素，充分覆盖提高早期经验性治疗准确性强调早期应用27目标性治疗

加强病原菌检测一旦获得可靠的病原学结果，根据临床反应适时换用窄谱抗生素，联合治疗调整为单药的靶向治疗，减少耐药

目标性治疗加强病原菌检测28重视抗生素之外的联合治疗

充分液体复苏警惕肾上腺皮质功能不全（低血压，液体复苏无效）机械通气（ARDS，严重低氧血症）重视抗生素之外的联合治疗充分液体复苏29听到中国自己的声音ThanksforyourAttention!听到中国自己的声音ThanksforyourAtten30

ICU感染的初始抗生素选择

广谱联合vs单一山东省立医院王春亭ICU感染的初始抗生素选择

广谱联合vs感染性疾病是ICU的首位死因严重感染是目前危重病患者死亡的主要原因，病死率高达40%抗生素治疗包括两个阶段，即早期的经验性治疗和后期的目标性治疗早期适当的经验性抗生素治疗能够明显降低严重感染患者的病死率

感染性疾病是ICU的首位死因严重感染是目前危重病患者死亡的主32早期经验性治疗最困难的治疗：用/不用，单用/联用，足量/减量，长程/短程个人经验不能代替科学依据根据多中心大样本随机对照研究的循证医学证据分析具体病情，结合当地病原菌流行分布早期经验性治疗最困难的治疗：用/不用，单用/联用，33

2008年严重脓毒症与

脓毒性休克治疗国际指南

诊断严重脓毒症或脓毒性休克：

1h内静脉应用抗生素一旦确定病原菌：选择针对病原菌的靶向治疗

CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327.

2008年严重脓毒症与

脓毒性休克治疗国际指南诊断严34HAP/VAP

经验性抗生素治疗HAP/VAP经验性抗生素治疗35早发HAP/VAP经验性治疗早发：入院不超过5天（排除由其它医疗机构转入的患者）无产生MDR高危因素早发HAP/VAP经验性治疗早发：入院不超过5天（排除由其它36迟发HAP/VAP经验性治疗晚发：入院超过4天有产生MDR的高危因素迟发HAP/VAP经验性治疗晚发：入院超过4天37经验性广谱抗生素联合应用

-有利因素药物协同作用，加速病原菌清除，提高初始治疗成功率增加药物抗菌谱，可覆盖非典型致病菌喹诺酮类、大环内酯类药物潜在的抗炎作用和免疫调节作用减少耐药菌株产生

经验性广谱抗生素联合应用

-有利因素38重症感染广谱抗生素联合应用

-不利因素增加药物毒副作用过度应用广谱抗生素是后期多重耐药菌株产生和发生真菌感染的危险因素增加二重感染和死亡率提高费用重症感染广谱抗生素联合应用

-不利因素39VAP经验性治疗联合

VS

单一VAP经验性抗生素治疗的41项RCT研究主要评价指标：全因死亡率次要评价指标：治疗失败率VAP经验性治疗联合VS单一40

RCT研究中的药物选择CombinationTherapy

Monotherapy

Brown1984Kljucar1987Cometta1994Sieger1997Manhold1998Alvare-Lerma2001Heyland2005Damas2006

carbenicillin/tobramycinceftazidime/tobramycinimipenem/netilmicinceftazidime/tobramycinceftazidime/gentamicinceftazidime/amikacinmeropenem/ciprofloxacincefepime/amikacinorcefepime/levofloxacin

MoxalactamCeftazidimeImipenemMeropenemCiprofloxacinMeropenem

Meropenem.CefepimeRCT研究中的药物选择CombinationTherap41VAP治疗全因死亡率比较

联合vs单一无显著差别Mortalityinpooledtrialscomparingmonotherapytocombinationtherapy.

VAP治疗全因死亡率比较

联合vs单一无显著差42VAP治疗失败率比较

联合vs单一无显著差别Treatmentfailureinpooledtrialscomparingmonotherapywithcombinationtherapy.VAP治疗失败率比较

联合vs单一无显著差43研究局限性早发VAP和晚发VAP的病原菌分布不同，影响结果分析药物联合多局限于β-内酰胺类联合氨基糖甙类没有根据疾病的严重程度进行亚组分析研究局限性早发VAP和晚发VAP的病原菌分布不同，影响结果分44CombinationantibiotictherapyimprovessurvivalinpatientswithCAPandshock多中心，前瞻观察性队列研究西班牙33个ICU中心529例CAP成年患者观察单药或两种抗生素联合治疗对患者预后的影响AlejandroRetal.CritCareMed2007Vol.35,No.6Combinationantibiotictherapy45CAP患者经验性治疗方案CAP患者经验性治疗方案46联合治疗并未改善CAP无休克

患者预后Fig1.CAP无休克患者60d生存曲线联合治疗并未改善CAP无休克

患者预后Fig1.CAP无休47联合治疗提高CAP合并休克患者生存率Fig2.CAP合并休克患者60d生存曲线联合治疗提高CAP合并休克患者生存率Fig2.CAP合并48CAP合并休克患者

广谱联合vs单一CombinationTherapyMonotherapy

RRCombinationTherapyVsMonotherapypβ-lactam/macrolide

β-lactam/fluoroquinolone

β-lactamβ-lactam1.7395%CI(1.08–2.76)1.7795%CI(1.01–3.15)0.020.05CAP合并休克患者

广谱联合vs单一Co49严重脓毒症和脓毒性休克

联合优于单药严重脓毒症或脓毒性休克抗感染治疗的随机或观察性研究共50项研究纳入严重脓毒症和脓毒性休克

联合优于50联合治疗降低严重感染患者

死亡率FavoursmonotherapyFavourscombination联合治疗降低严重感染患者

死亡率Favoursmonoth51联合治疗使重症患者受益FavourscombinationFavoursmonotherapy

ORPI2﹤15%15-25%﹥25%1.531.050.540.0030.76570.00018.2%30.7%0%联合治疗使重症患者受益Favourscombination52结论抗生素联合治疗对于脓毒性休