ARDS机械通气策略的评估课件

ARDS机械通气策略的评估北京协和医院杜 斌ARDS机械通气策略的评估北京协和医院ARDS的回顾1967年Ashbaugh提出1985年病理生理研究1990年肺保护性通气策略1998年Amato2000年NHBLI的ARDSnet多中心研究1995年首次报道ARDS病死率降低ARDS的回顾1967年Ashbaugh提出内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是内 容如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张什么是ARDS1内 容如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张什么什么是ALI/ARDSALI急性起病PaO2/FiO2<300CXR:双侧浸润影PAWP<18mmHgARDS急性起病PaO2/FiO2<200CXR:双侧浸润影PAWP<18mmHg什么是ALI/ARDSALIARDS什么是ARDSARF发病率(1994)137.1例/100,000人口/年ALI发病率(1996–1999)22.4–64.2例/100,000人口/年BehrendtCE.AcuterespiratoryfailureintheUnitedStates–incidenceand31-daysurvival.Chest2000;118:1100-5GossCH,BrowerRG,HudsonLD,etal.IncidenceofAcuteLungInjuryintheUnitedStates.CritCareMed31(6):1607-1611,2003什么是ARDSARF发病率(1994)BehrendtCEARDS在中国上海12所大学医院15个ICU2001–2002年间5320名患者收入ICU108名(2%)发生ARDSPaO2/FiO2 111.340.3APACHEII 17.38.0肺源性38%(41),肺外源性62%(67)肺炎34.3%,其他部位感染30.6%住院病死率68.5%LuY,SongZ,ZhouX,HuangS,ZhuD,YangC,BaiX,SunB,SpraggR;ShanghaiARDSStudyGroup.A12-monthclinicalsurveyofincidenceandoutcomeofacuterespiratorydistresssyndromeinShanghaiintensivecareunits.IntensiveCareMed.2004Dec;30(12):2197-203ARDS在中国上海12所大学医院15个ICULuY,So什么是ARDSMossM,ManninoDM.RaceandgenderdifferencesinacuterespiratorydistresssyndromedeathsintheUnitedStates:ananalysisofmultiple-causemortalitydata(1979-1996).CritCareMed2002;30(8):1679-1685什么是ARDSMossM,ManninoDM.Rac什么是ARDSMossM,ManninoDM.RaceandgenderdifferencesinacuterespiratorydistresssyndromedeathsintheUnitedStates:ananalysisofmultiple-causemortalitydata(1979-1996).CritCareMed2002;30(8):1679-1685什么是ARDSMossM,ManninoDM.Rac什么是ARDSHerridgeM,CheungAM,TanseyCM,etal.One-yearoutcomesinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2003;348:683-93.什么是ARDSHerridgeM,CheungAM,什么是ARDS3个月6个月12个月DLCO(%预期值)63(54–77)70(58–82)72(61–82)6分钟行走距离(m)281(55–454)396(244–500)422(277–510)6分钟行走时SaO2<88%的比例(%)1086SF-36中的physicalrole0(0–0)0(0–50)25(0–100)HerridgeM,CheungAM,TanseyCM,etal.One-yearoutcomesinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2003;348:683-93.什么是ARDS3个月6个月12个月DLCO(%预期值)63什么是ARDSARDS病死率 40–60%病因学 未知治疗 支持性机械通气 肺损伤如何对ARDS患者进行机械通气,而不导致或加重肺损伤?什么是ARDSARDS病死率 40–60%如何对ARD内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是如何选择潮气量充分的气体交换减少呼吸机相关性肺损伤的危险低容量:周期性肺泡塌陷和复张高容量:牵张/过度膨胀如何选择潮气量充分的气体交换VALI–动物试验证据DreyfussDP.AJRCCM1988;137:1159VALI–动物试验证据DreyfussDP.AJRC肺过度膨胀与肺炎克氏菌菌血症目的:检验PIP和PEEP对菌血症发生的影响方法:80只大鼠,气道内植入肺炎克氏菌植入细菌22小时后进行机械通气3小时4种通气策略(13/3;13/0;30/10;30/0)血培养Verbrugge,…LachmannIntensCareMed1998;24:172-7肺过度膨胀与肺炎克氏菌菌血症目的:检验PIP和PEEP对菌VALI–临床试验证据VALI–临床试验证据ARDS潮气量的选择–临床试验作者患者数潮气量病死率小潮气量对照小潮气量对照小潮气量对照P值Amato29246.10.2†11.90.5†3871<0.001Stewart60607.20.8‡10.60.2‡50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1¶10.20.1¶50460.60ARDSnet4324296.30.1¶11.70.1¶31400.007†measuredbodyweight;‡idealbodyweight=25x[(heightinmeters)2];§Dryweightmeasuredweightminusestimatedweightgainfromsaltandwaterretention;¶Predictedbodyweight50(formales)or45.5(forfemales)+2.3[(heightininches)-60]ARDS潮气量的选择–临床试验作者患者数潮气量病死率小潮ARDS潮气量的选择–临床试验组间潮气量差异大ARDSnet:6.2vs11.8;Steward:7.2vs10.8;Brochard:7.1vs10.3大样本量(n=861)足以检测组间的差异酸中毒的治疗与其他临床试验相比,采用增加RR以及输注碳酸氢钠的方法纠正轻至中度酸中毒,因此组间PaCO2和pH值差异较小ARDSnet:PaCO2:41.5vs35.5;pH:7.38vs7.41(目标:7.3–7.45);Steward:54.4vs45.7;7.29vs7.34(下限:7.0);Brochard:59.5vs41.3;7.28vs7.4(下限:7.05)ARDS潮气量的选择–临床试验组间潮气量差异大ARDS小潮气量临床试验的差异还有其他的原因吗?ARDS小潮气量临床试验的差异还有其他的原因吗?临床试验的差异性临床试验的差异性平台压的改变平台压的改变荟粹分析的提示2项阳性试验的对照组潮气量与临床情况存在差异,因而不能确定试验组是否优于临床治疗大潮气量(12ml/kg)组气道压高(34cmH2O),患者预后差荟粹分析的提示2项阳性试验的对照组潮气量与临床情况存在差异,荟粹分析的提示3项阴性试验的对照组与临床情况非常接近只要气道压力介于28–32cmH2O,进一步降低潮气量(6–7ml/kg),患者不会额外受益荟粹分析的提示3项阴性试验的对照组与临床情况非常接近荟粹分析的提示气道平台压力作为主要指标一致的治疗指标与VALI密切相关荟粹分析的提示气道平台压力作为主要指标Amato的研究还有哪些提示Study(reference)Died/Total(%)Died/Total(%)LowVt/OpenLungGroupConventionalGroupAmato,etal(1995)5/15(33%)7/13(54%)Amato,etal(1998)11/29(38%)17/24(71%)Interval(between1995–1998)6/14(43%)10/11(91%)**P=0.078(7/13vs.10/11),Fisher’sexacttestParshuramCandKavanaghB.Meta-analysisoftidalvolumesinARDS.AmJRespirCritCareMed2003;167:798Amato的研究还有哪些提示Died/Total(%)DiARDSNet研究中最初的潮气量ARDSNet研究中最初的潮气量ARDSNet研究中符合入选标准但未参与试验患者的生存率P=0.002KrishnanJA,HaydenD,SchoenfeldD,BernardG,BrowerR.(fortheNHLBIARDSNetworkInvestigators).Outcomeofparticipantsvs.eligiblenonparticipantsinaclinicaltrialofcriticallyillpatients[Abstract].AmJRespirCritCareMed2000;161:A210ARDSNet研究中符合入选标准但未参与试验患者的生存率P有关机械通气的世界性调查结果1992年的情况超过1,000名受调查者45%表明会将潮气量限制在5–9ml/kg(实际体重)96%表明潮气量的选择受到气道压力的影响CarmichaelLC,DorinskyPM,HigginsSB,BernardGR,DupontWD,SwindellB,WheelerAP.Diagnosisandtherapyofacuterespiratorydistresssyndromeinadults:aninternationalsurvey.JCritCare1996;11:9–18有关机械通气的世界性调查结果1992年的情况Carmicha1994年的教科书AssumingthatinflatingthelungstovolumesaboveTLCisunsafe,ithasbecomecommonpracticetoreduceVTtonomorethan7cm3/kg[actualbodyweight]inthemanagementofARDSHubmayrRD.Settingtheventilator.In:TobinMJ,editor.Principlesandpracticeofmechanicalventilation.NewYork:McGraw-Hill;1994,p.191–206.1994年的教科书AssumingthatinflatiNIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮气量组患者病死率与第1天平台压的关系1.00.20Lowesssmoother,bandwidth=.812ml/kggroup.Proportiondischargedead020263137.360MeanPplatonday11.00.20Lowesssmoother,bandwidth=.86ml/kggroup.Proportiondischargedead020253260MeanPplatonday1NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮气量组患者病死NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮气量组患者病死率与第1天平台压的关系1.00.20020263137.360MeanPplatonday1NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮气量组患者病死Petrucci,Lacovelli.Meta-analysisSmallVtCochraneDatabase2003:3所有5项研究,共1,202名患者小潮气量组病死率降低216/605(35.7%)vs.249/597(41.7%)p<0.05RR 0.85(CI0.74–0.98)然而,如果平台压<31cmH2O,小潮气量与大潮气量组患者间并无显著差异RR 1.13(CI0.88–1.45)Petrucci,Lacovelli.Meta-anal对ARDS病死率的影响Pplat<30cmH2O,无论潮气量如何,病死率均降低Pplat越低,预后越好与10–12ml/kg相比,5–8ml/kg潮气量降低病死率?调整呼吸频率以纠正PaCO2(只要没有内源性PEEP,<35–40bpm)对ARDS病死率的影响Pplat<30cmH2O,无内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是PEEPStory:1936–2005MinimalPEEPBestPEEP Suter(1975)SuperPEEP Kirby(1975) DiRusso(1995)OptimalPEEP Matamis(1984)CTScan Gattinoni(1993)PEEPStory:1936–2005Minimal最小PEEP在可接受的FiO2下维持充分氧合(PaO2)所需的PEEP水平如何定义最小PEEP?充分氧合 SpO2>88%1可接受FiO2 FiO2<0.602BrowerRG,LankenPN,MacIntyreN,etal.Higherversuslowerpositiveendexpiratorypressuresinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2004;351:327–336.AmatoMBP,BarbasCSV,MedeirosDM,MagaldiRB,SchettinoG,Lorenzi-FihloG,KairallaRA,DeheinzelinD,MunozC,OliveiraR,TakagakiTY,CarvalhoCRR.Effectofprotective-ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed1998;338:347-354最小PEEP在可接受的FiO2下维持充分氧合(PaO2)所需最佳PEEP保证氧输送(DO2)达到最大值的PEEP水平PeterMSuter,etal.NEnglJMed1975;284最佳PEEP保证氧输送(DO2)达到最大值的PEEP水平Pe超高PEEP:Qs/Qt<0.20PEEPupto25cmH2OwelltoleratedinhealthyrhesusmonkeyswithIntermittentmandatoryventilationIntravascularvolumeexpansionCarefulcardiovascularmonitoringKirbyRR,PerryJC,CalderwoodHW,RuizBC,LedermanDS.Cardiorespiratoryeffectsofhighpositiveend-expiratorypressure.Anesthesiology.1975Nov;43(5):533-9.超高PEEP:Qs/Qt<0.20PEEPupto如何选择PEEP如何选择PEEPARDS肺形态学ARDS肺形态学重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张Control:VT7;PEEP3MVHP:VT15;PEEP10MVZP:VT15;PEEP0HVZP:VT40;PEEP0TremblayL.JClinInvest1997;99:944PEEP–动物试验证据Control:TremblayL.JClinInv病死率的比较临床试验通气策略28天病死率PLV-TrialCMV治疗组年龄<65岁(n=107)VT9ml/kgIBWPEEP14cmH2OEIP28cmH2O15.0%ARDSnet小潮气量组年龄<65岁(n=350)VT6ml/kgIBWPEEP9cmH2OEIP28cmH2O19.7%病死率的比较临床试验通气策略28天病死率PLV-TrialVVillar(待发表)RCT严重ARDSP/F<200mmHg高PEEP,小潮气量vs.低PEEP,中等潮气量对照组:Vt9–11ml/kgPBW,PEEP5cmH2O治疗组:Vt5–8ml/kgPBW,PEEPPflex+2cmH2O目标:PCO235–50mmHg,PO270–100mmHg通过调整呼吸频率纠正PCO2治疗:氧合恶化–增加PEEP氧合改善–降低FiO2Villar(待发表)RCT严重ARDSP/F<2Villar(待发表)第1天对照组治疗组PvalueVt(ml/kg)0.9<0.001PEEP9.02.714.12.8<0.001Resprate15.03.020.64.0<0.01Pplat6.0FiO20.700.200.600.15<0.05P/F1245413943PCO246.0pH7.350.077.350.09Villar(待发表)第1天对照组治疗组PvalueVVillar(待发表)Day3Day6Vt(ml/kg)对照10.01.0*9.91.2*治疗0.9PEEP对照8.72.8*8.33.7治疗3.5FiO2对照0.670.19#0.610.22#治疗0.550.170.480.15Pplat对照32.57.5#32.48.0*治疗28.45.425.77.2PaO2/FiO2对照13457#16393*治疗1746120872#p<0.01,*p<0.001Villar(待发表)Day3Day6Vt(ml/kVillar(待发表)对照组 治疗组N=50 N=53病死率54% 病死率30%在最终的数据分析期间发现,一个研究中心的随机分组存在问题,因而需要删除该中心入选患者的相关数据N=45 N=50病死率53.3% 病死率32%P=0.04(0.017)Villar(待发表)对照组 治疗组Villar(待发表)次要预后指标对照组治疗组P值住院病死率55.5%(25)34%(17)0.04脱离呼吸机天数6.027.9510.99.450.008随机分组后器官衰竭数目1.711.319Villar(待发表)次要预后指标对照组治疗组P值住院病死高PEEP能否改善ARDS患者的预后?AmatoNEJM1998;338:347(n=53)Absolutemortalitydifference 33%NNT 3.03Villar,Kacmarek(待发表)(n=95)Absolutemortalitydifference 21.3%NNT 4.7ARDSnetNEJM2000;342:1305(n=861)Absolutemortalitydifference 8.9%NNT 11.2高PEEP能否改善ARDS患者的预后?AmatoNEJMALVEOLI试验–假设对于接受限制容量和压力的ALI/ARDS患者,更高的PEEP可能改善临床预后NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI试验–假设对于接受限制容量和压力的NHLBALVEOLI试验设计动脉氧合: SpO2=88-95% PaO2=55-80mmHg

NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.LowerPEEP/HigherFiO2PEEP558810121416–1820–24FiO.5.5–.7.7.7–.9.91.0HigherPEEP/LowerFiO2PEEP121414161618202224FiO.–.8.8–.91.0ALVEOLI试验设计动脉氧合: SpO2=88-9ALVEOLI试验结果–PEEP*****LowPEEPHighPEEPPEEPcmH2O

StudyDayNHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI试验结果–PEEP*****LowPEALVEOLI试验–平台压***NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI试验–平台压***NHLBIARDSCALVEOLI试验–住院病死率P=0.56NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI试验–住院病死率P=0.56NHLBIAALVEOLI试验–总结550名患者试验中期结束无显著差异:病死率脱离呼吸机天数ICU以外住院日NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI试验–总结550名患者NHLBIARDS高PEEP对病死率的影响10%0%10%FavorsLowerPEEP

FavorsHigherPEEPMortalityDifferenceAdjustedUnadjusted(95%ConfidenceIntervals)NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.高PEEP对病死率的影响10%ALVEOLI试验–高PEEP为何无效?高PEEP的有益作用被副作用抵消?需要进行肺复张?“低PEEP”足以防止低呼气末容积通气所导致的肺损伤?低潮气量和气道平台压力减少了低呼气末容积通气所导致的肺损伤?NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI试验–高PEEP为何无效?高PEEP的有益为什么评价PEEP对ARDS患者预后影响的研究存在差异?设定PEEP的方法ARDSnet–采用PEEP/FiO2表Alveoli–采用PEEP/FiO2表Ranieri–PV曲线Amato–PV曲线Villar–PV曲线Kacmarek–至少13cmH2O为什么评价PEEP对ARDS患者预后影响的研究存在差异?设定内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是有关呼吸力学的假设和现实假设PEEP可以使塌陷的肺泡复张现实PEEP并不能使肺泡复张PEEP能够防止已经复张的肺泡再次塌陷有关呼吸力学的假设和现实假设PV曲线:吸气支和呼气支PV曲线:吸气支和呼气支呼气相肺泡塌陷与吸气相肺泡塌陷密切相关CrottiS,MascheroniD,CaironiP,PelosiP,RonzoniG,MondinoM,MariniJJ,GattinoniL.Recruitmentandderecruitmentduringacuterespiratoryfailure:aclinicalstudy.AmJRespirCritCareMed2001:164:131-140.呼气相肺泡塌陷与吸气相肺泡塌陷密切相关CrottiS,MDecrementalPEEPAssociatedWithBestComplianceHicklingKG.Bestcomplianceduringadecremental,butnotincremental,positiveend-expiratorypressuretrialisrelatedtoopen-lungpositiveend-expiratorypressure.Amathematicalmodelofacuterespiratorydistresssyndromelungs.AmJRespirCritCareMed2001:163:69-78.02040608010005101520253035PEEP(cmH2O)MeantidalPVslope(ml/cmH2O)MaximumPVslopeatPEEP16MaximumPVslopeatPEEP20IncrementalPEEPDecrementalPEEPDecrementalPEEPAssociatedWiHickling的数学模型ThePressure-VolumeCurveIsGreatlyModifiedbyRecruitmentAMathematicalModelofARDSLungsKEITHG.HICKLINGIntensiveCareUnitandDepartmentofAnaesthesia,QueenElizabethHospital,Kowloon;andDepartmentofAnesthesiaandIntensiveCare,ChineseUniversityofHongKong,HongKong

Am.J.Respir.Crit.CareMed.,Volume158,Number1,July1998,194-202Hickling的数学模型ThePressure-Volu肺复张–Hickling的数学模型肺复张–Hickling的数学模型肺复张–动物试验的结果Gattinoni,etal.AmJRespirCritCareMed2001;164:1701-11肺复张–动物试验的结果Gattinoni,etal.肺复张–临床研究结果CrottiS,MascheroniD,CaironiP,etal.Recruitmentandderecruitmentduringacuterespiratoryfailure–aclinicalstudy.AmJRespirCritCareMed2001;164;131-40肺复张–临床研究结果CrottiS,Maschero肺复张–临床研究结果肺复张–临床研究结果肺复张–临床研究结果CrottiS,MascheroniD,CaironiP,etal.Recruitmentandderecruitmentduringacuterespiratoryfailure–aclinicalstudy.AmJRespirCritCareMed2001;164;131-40肺复张–临床研究结果CrottiS,MascheroARDS的机械通气–总结潮气量的选择12ml/kg: 过高6ml/kg: 过低?6–10ml/kg: OK?或者首先应当考虑平台压力?PEEP的选择改善氧合的效果肯定如何选择:呼吸力学vs.经验性肺复张ARDS的机械通气–总结潮气量的选择TheUnknownAsweknow,Thereareknownknowns.Therearethingsweknowweknow.WealsoknowThereareknownunknowns.ThatistosayWeknowtherearesomethings

Wedonotknow.Buttherearealsounknownunknowns,Theoneswedon'tknow

Wedon'tknow.—Feb.12,2002,DepartmentofDefensenewsbriefingPhotographofDonaldRumsfeldbyKevinLamarque/ReutersTheUnknownAsweknow,—Feb.12ARDS机械通气策略的评估北京协和医院杜 斌ARDS机械通气策略的评估北京协和医院ARDS的回顾1967年Ashbaugh提出1985年病理生理研究1990年肺保护性通气策略1998年Amato2000年NHBLI的ARDSnet多中心研究1995年首次报道ARDS病死率降低ARDS的回顾1967年Ashbaugh提出内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是内 容如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张什么是ARDS1内 容如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张什么什么是ALI/ARDSALI急性起病PaO2/FiO2<300CXR:双侧浸润影PAWP<18mmHgARDS急性起病PaO2/FiO2<200CXR:双侧浸润影PAWP<18mmHg什么是ALI/ARDSALIARDS什么是ARDSARF发病率(1994)137.1例/100,000人口/年ALI发病率(1996–1999)22.4–64.2例/100,000人口/年BehrendtCE.AcuterespiratoryfailureintheUnitedStates–incidenceand31-daysurvival.Chest2000;118:1100-5GossCH,BrowerRG,HudsonLD,etal.IncidenceofAcuteLungInjuryintheUnitedStates.CritCareMed31(6):1607-1611,2003什么是ARDSARF发病率(1994)BehrendtCEARDS在中国上海12所大学医院15个ICU2001–2002年间5320名患者收入ICU108名(2%)发生ARDSPaO2/FiO2 111.340.3APACHEII 17.38.0肺源性38%(41),肺外源性62%(67)肺炎34.3%,其他部位感染30.6%住院病死率68.5%LuY,SongZ,ZhouX,HuangS,ZhuD,YangC,BaiX,SunB,SpraggR;ShanghaiARDSStudyGroup.A12-monthclinicalsurveyofincidenceandoutcomeofacuterespiratorydistresssyndromeinShanghaiintensivecareunits.IntensiveCareMed.2004Dec;30(12):2197-203ARDS在中国上海12所大学医院15个ICULuY,So什么是ARDSMossM,ManninoDM.RaceandgenderdifferencesinacuterespiratorydistresssyndromedeathsintheUnitedStates:ananalysisofmultiple-causemortalitydata(1979-1996).CritCareMed2002;30(8):1679-1685什么是ARDSMossM,ManninoDM.Rac什么是ARDSMossM,ManninoDM.RaceandgenderdifferencesinacuterespiratorydistresssyndromedeathsintheUnitedStates:ananalysisofmultiple-causemortalitydata(1979-1996).CritCareMed2002;30(8):1679-1685什么是ARDSMossM,ManninoDM.Rac什么是ARDSHerridgeM,CheungAM,TanseyCM,etal.One-yearoutcomesinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2003;348:683-93.什么是ARDSHerridgeM,CheungAM,什么是ARDS3个月6个月12个月DLCO(%预期值)63(54–77)70(58–82)72(61–82)6分钟行走距离(m)281(55–454)396(244–500)422(277–510)6分钟行走时SaO2<88%的比例(%)1086SF-36中的physicalrole0(0–0)0(0–50)25(0–100)HerridgeM,CheungAM,TanseyCM,etal.One-yearoutcomesinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2003;348:683-93.什么是ARDS3个月6个月12个月DLCO(%预期值)63什么是ARDSARDS病死率 40–60%病因学 未知治疗 支持性机械通气 肺损伤如何对ARDS患者进行机械通气,而不导致或加重肺损伤?什么是ARDSARDS病死率 40–60%如何对ARD内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是如何选择潮气量充分的气体交换减少呼吸机相关性肺损伤的危险低容量:周期性肺泡塌陷和复张高容量:牵张/过度膨胀如何选择潮气量充分的气体交换VALI–动物试验证据DreyfussDP.AJRCCM1988;137:1159VALI–动物试验证据DreyfussDP.AJRC肺过度膨胀与肺炎克氏菌菌血症目的:检验PIP和PEEP对菌血症发生的影响方法:80只大鼠,气道内植入肺炎克氏菌植入细菌22小时后进行机械通气3小时4种通气策略(13/3;13/0;30/10;30/0)血培养Verbrugge,…LachmannIntensCareMed1998;24:172-7肺过度膨胀与肺炎克氏菌菌血症目的:检验PIP和PEEP对菌VALI–临床试验证据VALI–临床试验证据ARDS潮气量的选择–临床试验作者患者数潮气量病死率小潮气量对照小潮气量对照小潮气量对照P值Amato29246.10.2†11.90.5†3871<0.001Stewart60607.20.8‡10.60.2‡50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1¶10.20.1¶50460.60ARDSnet4324296.30.1¶11.70.1¶31400.007†measuredbodyweight;‡idealbodyweight=25x[(heightinmeters)2];§Dryweightmeasuredweightminusestimatedweightgainfromsaltandwaterretention;¶Predictedbodyweight50(formales)or45.5(forfemales)+2.3[(heightininches)-60]ARDS潮气量的选择–临床试验作者患者数潮气量病死率小潮ARDS潮气量的选择–临床试验组间潮气量差异大ARDSnet:6.2vs11.8;Steward:7.2vs10.8;Brochard:7.1vs10.3大样本量(n=861)足以检测组间的差异酸中毒的治疗与其他临床试验相比,采用增加RR以及输注碳酸氢钠的方法纠正轻至中度酸中毒,因此组间PaCO2和pH值差异较小ARDSnet:PaCO2:41.5vs35.5;pH:7.38vs7.41(目标:7.3–7.45);Steward:54.4vs45.7;7.29vs7.34(下限:7.0);Brochard:59.5vs41.3;7.28vs7.4(下限:7.05)ARDS潮气量的选择–临床试验组间潮气量差异大ARDS小潮气量临床试验的差异还有其他的原因吗?ARDS小潮气量临床试验的差异还有其他的原因吗?临床试验的差异性临床试验的差异性平台压的改变平台压的改变荟粹分析的提示2项阳性试验的对照组潮气量与临床情况存在差异,因而不能确定试验组是否优于临床治疗大潮气量(12ml/kg)组气道压高(34cmH2O),患者预后差荟粹分析的提示2项阳性试验的对照组潮气量与临床情况存在差异,荟粹分析的提示3项阴性试验的对照组与临床情况非常接近只要气道压力介于28–32cmH2O,进一步降低潮气量(6–7ml/kg),患者不会额外受益荟粹分析的提示3项阴性试验的对照组与临床情况非常接近荟粹分析的提示气道平台压力作为主要指标一致的治疗指标与VALI密切相关荟粹分析的提示气道平台压力作为主要指标Amato的研究还有哪些提示Study(reference)Died/Total(%)Died/Total(%)LowVt/OpenLungGroupConventionalGroupAmato,etal(1995)5/15(33%)7/13(54%)Amato,etal(1998)11/29(38%)17/24(71%)Interval(between1995–1998)6/14(43%)10/11(91%)**P=0.078(7/13vs.10/11),Fisher’sexacttestParshuramCandKavanaghB.Meta-analysisoftidalvolumesinARDS.AmJRespirCritCareMed2003;167:798Amato的研究还有哪些提示Died/Total(%)DiARDSNet研究中最初的潮气量ARDSNet研究中最初的潮气量ARDSNet研究中符合入选标准但未参与试验患者的生存率P=0.002KrishnanJA,HaydenD,SchoenfeldD,BernardG,BrowerR.(fortheNHLBIARDSNetworkInvestigators).Outcomeofparticipantsvs.eligiblenonparticipantsinaclinicaltrialofcriticallyillpatients[Abstract].AmJRespirCritCareMed2000;161:A210ARDSNet研究中符合入选标准但未参与试验患者的生存率P有关机械通气的世界性调查结果1992年的情况超过1,000名受调查者45%表明会将潮气量限制在5–9ml/kg(实际体重)96%表明潮气量的选择受到气道压力的影响CarmichaelLC,DorinskyPM,HigginsSB,BernardGR,DupontWD,SwindellB,WheelerAP.Diagnosisandtherapyofacuterespiratorydistresssyndromeinadults:aninternationalsurvey.JCritCare1996;11:9–18有关机械通气的世界性调查结果1992年的情况Carmicha1994年的教科书AssumingthatinflatingthelungstovolumesaboveTLCisunsafe,ithasbecomecommonpracticetoreduceVTtonomorethan7cm3/kg[actualbodyweight]inthemanagementofARDSHubmayrRD.Settingtheventilator.In:TobinMJ,editor.Principlesandpracticeofmechanicalventilation.NewYork:McGraw-Hill;1994,p.191–206.1994年的教科书AssumingthatinflatiNIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮气量组患者病死率与第1天平台压的关系1.00.20Lowesssmoother,bandwidth=.812ml/kggroup.Proportiondischargedead020263137.360MeanPplatonday11.00.20Lowesssmoother,bandwidth=.86ml/kggroup.Proportiondischargedead020253260MeanPplatonday1NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮气量组患者病死NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮气量组患者病死率与第1天平台压的关系1.00.20020263137.360MeanPplatonday1NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮气量组患者病死Petrucci,Lacovelli.Meta-analysisSmallVtCochraneDatabase2003:3所有5项研究,共1,202名患者小潮气量组病死率降低216/605(35.7%)vs.249/597(41.7%)p<0.05RR 0.85(CI0.74–0.98)然而,如果平台压<31cmH2O,小潮气量与大潮气量组患者间并无显著差异RR 1.13(CI0.88–1.45)Petrucci,Lacovelli.Meta-anal对ARDS病死率的影响Pplat<30cmH2O,无论潮气量如何,病死率均降低Pplat越低,预后越好与10–12ml/kg相比,5–8ml/kg潮气量降低病死率?调整呼吸频率以纠正PaCO2(只要没有内源性PEEP,<35–40bpm)对ARDS病死率的影响Pplat<30cmH2O,无内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是否需要肺复张内 容什么是ARDS1如何选择潮气量2如何设定PEEP34是PEEPStory:1936–2005MinimalPEEPBestPEEP Suter(1975)SuperPEEP Kirby(1975) DiRusso(1995)OptimalPEEP Matamis(1984)CTScan Gattinoni(1993)PEEPStory:1936–2005Minimal最小PEEP在可接受的FiO2下维持充分氧合(PaO2)所需的PEEP水平如何定义最小PEEP?充分氧合 SpO2>88%1可接受FiO2 FiO2<0.602BrowerRG,LankenPN,MacIntyreN,etal.Higherversuslowerpositiveendexpiratorypressuresinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2004;351:327–336.AmatoMBP,BarbasCSV,MedeirosDM,MagaldiRB,SchettinoG,Lorenzi-FihloG,KairallaRA,DeheinzelinD,MunozC,OliveiraR,TakagakiTY,CarvalhoCRR.Effectofprotective-ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed1998;338:347-354最小PEEP在可接受的FiO2下维持充分氧合(PaO2)所需最佳PEEP保证氧输送(DO2)达到最大值的PEEP水平PeterMSuter,etal.NEnglJMed1975;284最佳PEEP保证氧输送(DO2)达到最大值的PEEP水平Pe超高PEEP:Qs/Qt<0.20PEEPupto25cmH2OwelltoleratedinhealthyrhesusmonkeyswithIntermittentmandatoryventilationIntravascularvolumeexpansionCarefulcardiovascularmonitoringKirbyRR,PerryJC,CalderwoodHW,RuizBC,LedermanDS.Cardiorespiratoryeffectsofhighpositiveend-expiratorypressure.Anesthesiology.1975Nov;43(5):533-9.超高PEEP:Qs/Qt<0.20PEEPupto如何选择PEEP如何选择PEEPARDS肺形态学ARDS肺形态学重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张Control:VT7;PEEP3MVHP:VT15;PEEP10MVZP:VT15;PEEP0HVZP:VT40;PEEP0TremblayL.JClinInvest1997;99:944PEEP–动物试验证据Control:TremblayL.JClinInv病死率的比较临床试验通气策略28天病死率PLV-TrialCMV治疗组年龄<65岁(n=107)VT9ml/kgIBWPEEP14cmH2OEIP28cmH2O15.0%ARDSnet小潮气量组年龄<65岁(n=350)VT6ml/kgIBWPEEP9cmH2OEIP28cmH2O19.7%病死率的比较临床试验通气策略28天病死率PLV-TrialVVillar(待发表)RCT严重ARDSP/F<200mmHg高PEEP,小潮气量vs.低PEEP,中等潮气量对照组:Vt9–11ml/kgPBW,PEEP5cmH2O治疗组:Vt5–8ml/kgPBW,PEEPPflex+2cmH2O目标:PCO235–50mmHg,PO270–100mmHg通过调整呼吸频率纠正PCO2治疗:氧合恶化–增加PEEP氧合改善–降低FiO2Villar(待发表)RCT严重ARDSP/F<2Villar(待发表)第1天对照组治疗组PvalueVt(ml/kg)0.9<0.001PEEP9.02.714.12.8<0.001Resprate15.03.020.64.0<0.01Pplat6.0FiO20.700.200.600.15<0.05P/F1245413943PCO246.0pH7.350.077.350.09Villar(待发表)第1天对照组治疗组PvalueVVillar(待发表)Day3Day6Vt(ml/kg)对照10.01.0*9.91.2*治疗0.9PEEP对照8.72.8*8.33.7治疗3.5FiO2对照0.670.19#0.610.22#治疗0.550.170.480.15Pplat对照32.57.5#32.48.0*治疗28.45.425.77.2PaO2/FiO2对照13457#16393*治疗1746120872#p<0.01,*p<0.001Villar(待发表)Day3Day6Vt(ml/kVillar(待发表)对照组 治疗组N=50 N=53病死率54% 病死率30%在最终的数据分析期间发现,一个研究中心的随机分组存在问题,因而需要删除该中心入选患者的相关数据N=45 N=50病死率53.3% 病死率32%P=0.04(0.017)Villar(待发表)对照组 治疗组Villar(待发表)次要预后指标对照组治疗组P值住院病死率55.5%(25)34%(17)0.04脱离呼吸机天数6.027.9510.99.450.008随机分组后器官衰竭数目1.711.319Villar(待发表)次要预后指标对照组治疗组P值住院病死高PEEP能否改善ARDS患者的预后?AmatoNEJM1998;338:347(n=53)Absolutemortalitydifference 33%NNT 3.03Villar,Kacmarek(待发表)(n=95)Absolutemortalitydifference 21.3%NNT 4.7ARDSnetNEJM2000;342:1305(n=861)Absolutemortalitydifference 8.9%NNT 11.2高PEEP能否改善ARDS患者的预后?AmatoNEJMALVEOLI试验–假设对于接受限制容量和压力的ALI/ARDS患者,更高的PEEP可能改善临床预后NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI试验–假设对于接受限制容量和压力的NHLBALVEOLI试验设计动脉氧合: SpO2=88-95% PaO2=55-80mmHg

NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.LowerPEEP/HigherFiO2PEEP558810121416–1820–24FiO.5.5–.7.7.7–.9.91.0HigherPEEP/LowerFiO2PEEP121414161618202224FiO.–.8.8–.91.0ALVEOLI试验设计动脉氧合: SpO2=88-9ALVEOLI试验结果–PEEP*****LowPEEPHighPEEPPEEPcmH2O

StudyDayNHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDist