动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治

动脉性蜘蛛下腔出血是由蜘蛛下腔内的脑动脉破裂引起的。其典型临床表现为急性发作的严重头痛,病人常伴有昏迷或严重的神经系统受累症状。平均发病率约万分之一,日本和芬兰的发病率还要高,为前者的2倍。动脉瘤多见于停经后的女性,男女比例为2∶1。50~60岁为高发年龄。脑动脉瘤破裂危险因素包括:高龄、嗜酒、吸烟、高血压、口服避孕药、家族及个人蛛网膜下腔出血史、可卡因吸食、常染色体显性多囊肾病、Ehlers-Danlos综合征4型、神经纤维瘤病Ⅰ型、Marfan综合征。动脉瘤破裂出血大约占非外伤性蛛网膜下腔出血的80%。其余10%的自发性蛛网膜下腔出血见于愈后很好的、再出血很少见的静脉性中脑周围出血,另外的10%是由于动静脉畸形、动脉夹层、硬膜动静脉漏、感染性动脉瘤和垂体卒中等所致。动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。由于颅压急剧升高和暂时的脑灌注中断,大约12%的病人在到达医院前死亡。其30d病死率为40%。许多研究表明,早期确诊和及时治疗可以显著降低病残率和死亡率。1亚急性期的mri表现CT是检查蛛网膜下腔出血的首选成像手段。24h内其敏感度可达90%~98%。3d和1周后敏感度分别下降到95%和50%。造成CT漏诊的原因包括:(1)随时间推移CT诊断敏感性下降。(2)出血量少或红细胞比容小于30%。(3)医生读片经验。(4)技术因素(有无运动伪影,脑下部有无薄层)。利用CT可量化出血量,国际上通常采用Fisger分级,即1级:CT上未见出血;2级:弥漫或垂直蛛网膜下腔(纵裂池,岛池,环池)出血厚度<1mm;3级:局部凝血块或垂直蛛网膜下腔出血厚度>1mm;4级:脑内或脑室内凝血块伴弥漫或无蛛网膜下腔出血。在急性期时,MRI检出蛛网膜下腔出血的敏感度与CT相同,但由于其成像时间较长,很难在急诊情况下应用。对于躁动的病人需要进行常规麻醉,可能会造成安全隐患。由于FLAIR抑制脑脊液信号,便于检出血液。在亚急性期由于去氧血红蛋白形成,其顺磁性特征造成局部磁场不均匀,高度依赖磁场均一性的T2=梯度回波序列很容易检出血液,故对蛛网膜下腔出血非常敏感。值得注意的是T2=梯度回波序列显示的出血量大于实际量。2cta的优点确定动脉瘤有3种方法,动脉导管血管造影、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)。动脉导管血管造影可以检查细小的颅内血管的走形和形态,仍然是检查动脉瘤的金标准。动脉导管血管造影另一优势是术者在检查动脉瘤的同时可以行动脉瘤栓塞。缺点是费用较高,有创性,可发生神经系统并发症,发生率为1.0%~2.5%,0.1%~0.5%为永久性损伤。还可出现非神经系统的损伤如股动脉损伤(0.05%~0.55%)、腹股沟血肿(6.9%~10.7%),以及造影剂和其他过敏反应造成的肾脏不良反应(1%~2%)。在二维DSA基础上发展起来的三维旋转DSA克服二维DSA影像中病变血管与周围血管重叠的问题,病变血管支可充分显示,提高了检出率。由于CTA成像速度快,创伤小,可与首次CT同期进行,通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构,便于制定手术计划,CTA越来越多地应用于临床,其检出动脉瘤的敏感性可与MRA媲美。研究显示,CTA对于大动脉瘤的检出甚至优于常规血管造影。CTA检出颅内动脉瘤的敏感度为77%~97%,特异度为87%~100%,特异度为87%~100%。但是对于<3mm的动脉瘤,CTA的敏感度为40%~91%。因为CTA需要的对比剂剂量较大,肾功能受损的病人使用时须慎重。对于临床症状轻、CT上出血仅限于中脑周围、怀疑静脉性中脑周围出血的病人宜先行CTA,如果CTA阴性,那么可避免做动脉导管血管造影。MRA无需对比剂即可对颅内血管进行成像,尤适于肾功能受损的病人。但是MRA检查的时间远远长于CTA检查,不适于危重病人的检查。MRA检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度都很高(敏感度为69%~99%,特异度为100%)。与CTA一样,对于直径<3mm的小动脉瘤MRA的敏感度较低,为38%。3动脉张量成像的意义由于脑室内血液阻塞Monro或Luschka孔,15%~20%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人会出现梗阻性脑积水。出血量大的病人,出现梗阻性脑积水的几率更大。CT最常用于该病的检查,其可以很直观地显示梗阻性脑积水。影像学表现为脑室扩大,常伴脑脊液经室管膜外渗。在急性期,梗阻性脑积水脑室引流可减轻病人的昏迷。CT在评价梗阻性脑积水脑脊液引流或腹腔分流的效果上具有重要价值。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后严重的并发症之一,也是病人死亡的重要原因。脑血管痉挛常发生在首次出血后几天,高峰期在7~10d。经颅多普勒常用于判断脑血管痉挛,其指标是脑内大血管的流速增加。正常情况下大脑中动脉流速小于120cm/s,如果大于200cm/s则认为存在中度、重度脑血管痉挛。但是影响流速测量的因素有很多,单凭一次测量很难准确判断。在发病后3~7d内,流速日增加25~50cm/s是预测脑血管痉挛的指标。但大脑前动脉和大脑后动脉痉挛经颅多普勒诊断的敏感度很低(13%~48%)MR灌注和扩散成像近年来开始用于评价蛛网膜下腔出血。扩散成像可以判断缺血损伤造成的细胞性水肿。表观扩散系数可以判断轻微广泛的脑血管源性水肿。PWI虽然可在一些蛛网膜下腔出血病人中显示脑灌注下降的区域,但是由于脑血管痉挛可累计双侧和多支颅内血管,如何选择参考动脉来计算动脉输入方程(aterialinputfunction),其对于结果有很大影响。研究结果显示,在前后循环及动脉瘤侧和对侧选择动脉输入方程对于显示脑灌注缺损范围有很大影响。至于灌注成像检出脑血管痉挛的特异性、敏感性尚需研究。如果3H治疗(高血压、高血容量及血液稀释治疗)保守治疗血管痉挛失败,那么可选择超选颅内血管灌注平滑肌松弛药———罂粟碱或尼卡地平、异博定(Verapamil)。最新研究表明,动脉内灌注尼莫地平可成功地扩张痉挛的脑血管。对于顽固的血管痉挛,采用软球囊颅内血管成形术可改善其脑灌注。4血管内栓塞24h之内再出血的发生率是4%,2周内每天再出血的发生率大约是1.5%,2周再出血发生率总计为27%。再出血是病人在亚急性期死亡的主要原因。在病情允许的情况下,对动脉瘤的处理应在出血后3d之内。关于首选开颅动脉瘤夹闭术还是可脱性弹簧圈血管内闭塞治疗动脉瘤这一问题仍存在争论。如何选择最佳的治疗方法,需要根据病人的临床情况,动脉瘤的大小、形态、位置及术者的经验来决定。弹簧圈与夹闭术相比,可脱性弹簧圈治疗后闭塞不全占10%~15%,远期复发率为20.7%~59.0%,出血为0.8%。较大的动脉瘤或颈部较宽动脉瘤的闭塞成功率通常较低。而夹闭术闭塞不完全仅占5.20%,复发为1.50%、出血为0.26%。虽然夹闭术成功夹闭动脉瘤的远期效果很好,但研究表明,夹闭未破裂动脉瘤相关的病残率和死亡率较高,分别为10.9%和2.6%。国际未破裂动脉瘤研究(ISUIA)报道,病人1年后发生手术相关的病残率和死亡率甚至更高,分别为17.5%和15.7%。报道的弹簧圈栓塞术的病残率和死亡率较低,分别为3.7%~5.3%和1.1%~1.5%。夹闭术是治疗动脉瘤的经典方法。成功的夹闭术稳定性较高,很多有经验的医疗中心采用该法治疗宽颈动脉瘤、前循环大动脉瘤、症状较轻的年轻病人。另外夹闭术可以清除蛛网膜下腔内的血液,减少血管痉挛的发生。病情危重病人尤其是老年病人以及手术入路困难的动脉瘤,比如后循环动脉瘤,多采用可脱性弹簧圈进行血管内闭塞。放置可脱性弹簧圈的危险包括:股动脉损伤(0.05%~0.55%)、腹股沟血肿(6.9%~10.7%),以及对比剂和其他过敏反应造成的肾脏不良反应(1%~2%)、动脉夹层(0.7%)、载瘤动脉阻塞(2.0%)和血栓栓塞(2.4%)、操作中动脉瘤破裂(1.4%~2.7%)。其中操作中动脉瘤破裂病死率高达30%~40%。经验丰富的操作者动脉瘤破裂率可降低至1%,相关并发症发生率减少到17%,死亡率为0%。国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)对一些病人的动脉瘤治疗有着重要的影响。在该试验中对2143例病人进行了动脉瘤弹簧圈栓塞术与夹闭术随机分组,90%以上病人的临床分级状态良好,97.3%的动脉瘤位于前循环,95%直径<10mm,1年后弹簧圈栓塞术组病人生活不能自理、死亡和癫痫的发生几率明显低于夹闭术组,虽然再出血的危险性弹簧圈栓塞术组病人高于夹闭术组,但再出血的发生几率极低。形状复杂、宽颈或较大的的动脉瘤不适宜行常规的弹簧圈栓塞术,或者术后复发率较高。随着新型栓塞材料的应用,血管内介入治疗的适应证也越来越广泛,并有望解决栓塞术后复发的问题。借助Remodelling技术在放置弹簧圈时把封堵球囊暂时放置在宽颈动脉瘤颈部,可降低弹簧圈脱出危险,使栓塞成功率及安全性大大提高。动脉瘤栓塞专用的颅内镍钛支架(Neuroformstent)可放置在于宽颈或形状复杂的动脉瘤的载瘤动脉,配合弹簧圈或其他栓塞材料,可防止栓塞材料从动脉瘤内脱出,宽颈动脉瘤难于进行血管内栓塞的问题也基本得到解决。目前研究结果表明,该