儿科学课件：婴幼儿腹泻完整版

婴幼儿腹泻

InfantileDiarrhea

1教学目的与要求（一）掌握本病的病因、发病机制与临床表现（二）掌握本病的诊断与治疗（三）熟悉本病的鉴别诊断（四）了解本病的预防2概述一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病年龄：6个月~2岁＜1岁者约占50%季节：四季均可发病。病毒性—秋末、春初；细菌性—夏季；非感染性腹泻—各季节是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因32002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%

WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.4分类按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：<2周迁延性：2周

2月慢性：>2月轻度腹泻重度腹泻5易感因素1.消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。6儿童体液分布特点--组织间液比例高血5%间质40%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40~45%新生儿80%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%7体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱儿童体液代谢特点82.免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统9SampsonH.A.JAllergyClinImmunol2003;111:S540-7成熟肠道屏障不成熟肠道屏障103.正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。114.婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良5.人工喂养——比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍

1）牛乳营养成分的破坏

2）乳具的消毒12病因——感染因素

肠道内感染:

由病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起①病毒

80%

轮状病毒、诺如病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒②细菌

大肠杆菌:致病性(EPEC)、产毒性(ETCE)、侵袭性(EIEC)、出血性(EGEC)、黏附-集聚性（EAEC）其他：空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、金葡菌等③真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫肠道外感染： 中耳炎、呼吸道或泌尿道感染、皮肤病等→发热及毒素→消化功能紊乱、肠蠕动增加13感染的动物感染的人水易感人群食物病原经粪—口途径传播：14FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其他细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布15全球5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.516<3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；ETEC是>3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；实用医学杂志,2006;22(l5):1797-8轮状病毒和ETEC是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌17抗生素相关性腹泻

（antibiotic-associateddiarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。18

饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低气候因素：

冷--肠蠕动增强热--消化液分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱病因——非感染因素

19发病机制“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出“肠道功能异常性”腹泻：肠道运动功能异常腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制共同作用20病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏

绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少

葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍营养物质吸收减少部分乳糖分解为小分子的乳酸渗透压增加水样腹泻

感染性腹泻---病毒性肠炎21轮状病毒腹泻的致病机理121-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶

122产毒性大肠杆菌

附着到小肠黏膜上进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子肠毒素不耐热肠毒素Labiletoxin,LT耐热肠毒素stabletoxin,ST腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶

细胞内ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻激活激活细菌性肠炎---肠毒素性23侵袭性细菌

在肠黏膜侵袭和繁殖

炎症改变

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）

水和电解质不能完全吸收

腹泻

便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状细菌性肠炎---侵袭性24食物质、量不当

食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染发酵、腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠腔内渗透压增高肠蠕动增强腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒分解食物中毒症状肝解毒功能不全毒素进入血循环

非感染性腹泻---饮食不当25临床表现--急性腹泻轻型：胃肠道症状--腹泻、呕吐、腹痛重型：胃肠道症状（重）

脱水：不同程度、不同性质代谢性酸中毒电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克26脱水（dehydration）27眼窝凹陷，眼裂不能闭合皮肤弹性下降28脱水程度的评估轻度中度重度失水量ml/kg<5050～100100～120失水占体重(%)55～10＞10精神状态稍差萎靡或烦躁不安极萎靡唇、舌黏膜稍干燥干燥干裂前囟、眼眶稍凹凹陷明显凹陷眼泪有泪泪少无泪皮肤弹性正常稍差极差尿量稍减少明显减少极少或无尿末梢循环正常四肢凉血压低或休克29脱水性质血清钠(mmol/L)发生频率(%)主要受影响部位主要症状低渗性脱水<13020~50细胞外口渴不明显，循环障碍更突出等渗性脱水130~15040~80细胞内外重者有循环障碍高渗性脱水>1501~12细胞内烦渴，高热烦躁，肌张力增高等脱水性质的评估30代谢性酸中毒（metabolicacidosis）

原因：

吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良

脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水

肾血流量减少

肾排酸能力下降

酸性代谢产物堆积31临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷

呼吸深快，(kussmaulsbreathing)，呼气凉

呼出气有酮味

口唇樱红

恶心，呕吐代谢性酸中毒（metabolicacidosis）32补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症（hypokalcemia）血清K+<3.5mmol/L(正常血清钾：3.5～5.5mmol/L)33临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒低钾血症（hypokalcemia）34低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,

酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,

酸中毒时离子钙增多35低钙和低镁血症正常血清Ca2+

2.2～

2.7mmol/L(9～

11mg/dl)

Mg2+

0.8～

1.2mmol/L(2.0～

3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低钙血症

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。36几种常见类型肠炎临床特点1秋季腹泻，秋、冬季多发粪-口或呼吸道传播6-24月小婴儿多见伴发热、上感、呕吐大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液脱水：轻/中度，多为等渗，伴酸中毒及电解质紊乱自限性疾病，病程3～8天，病毒检测可阳性轮状病毒肠炎37夏季多发起病较急，腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状大便水样或蛋花样，镜检无白细胞常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，自然病程3~7天产毒性细菌肠炎几种常见类型肠炎特点238可引起类似细菌性痢疾的症状急性起病，伴有高热腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味。镜检有数量不等的白细胞和红细胞常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克粪便培养可以找到相应的致病菌侵袭性细菌肠炎几种常见类型肠炎特点

339几种常见类型肠炎特点4真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便便检：真菌孢子和菌丝常见于免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者40疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季6～24月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺如病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎5～8月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年，夏季多见6月～2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染4～9月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点41迁延性腹泻和慢性腹泻病因复杂，寻找病因尤为重要以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良42腹泻营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍！43诊断诊断不困难

根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便的性状及实验室检查判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱44鉴别诊断1便中无或有少量白细胞：生理性腹泻：<6个月婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿；常伴有湿疹；除腹泻外，食欲好，生长发育不受限；添加辅食后，大便转为正常；近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：乳糖酶↓、过敏等

45鉴别诊断2便中有较多白细胞：细菌性痢疾：大便细菌培养确诊坏死性肠炎：中毒症状重、腹胀、腹痛、高热、频繁呕吐、典型大便为赤豆汤样血便、常伴休克

46治疗治疗原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症47治疗–急性腹泻措施：维持水、电解质平衡及抗感染饮食疗法液体疗法（见下一课）药物治疗48饮食调整母乳喂养儿继续哺乳人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次严重呕吐者可暂禁食4~6小时（不禁水）避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶腹泻停止后的一周，每天增加一餐49合理用药抗生素治疗：病毒性肠炎—不需抗生素治疗细菌性肠炎—特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素微生态制剂—调整和恢复肠道正常菌群肠黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用

抗分泌治疗：消旋卡多曲避免用止泻剂，如洛哌丁醇、鸦片酊等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收补锌治疗：WHO建议，每日补锌20mg(>6个月)，10mg(<6个月)，疗程10-14天50治疗–迁延性和慢性腹泻措施：针对病因治疗及纠正营养不良糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）宜采用去双糖饮食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）避免食入过敏食物，不限制已经耐受的食物。婴儿可用深度水解酪蛋白配方奶，或以氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者药物治疗及中医辨证论治51预防合理喂养，提倡母乳喂养避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调加强卫生宣教，培养良好卫生习惯腹泻流行时加强消毒隔离轮状病毒疫苗接种52提问与回答53选择题1下列哪项不是婴幼儿腹泻的易感因素（

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