高血压临床用药

高血压的临床用药基础医学院药理教研室强兆艳高血压原发性高血压(primaryhypertension)以体循环动脉压增高为主要体现，伴或不伴有多种心血管危险原因的综合征是多种心、脑血管疾病的主要病因和危险原因，影响主要脏器，如心、脑、肾的构造与功能，最终造成这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因发病率占高血压病的95%原发性高血压的病因遗传因素其他原因体重：超重或肥胖避孕药：高血压一般为轻度，可逆转睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）环境原因饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒精神应激高血压原发性高血压(secondaryhypertension)主动脉缩窄妊娠高血压（占妊娠妇女8–10%）口服避孕药柯兴氏综合症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤肾性肾血管性肾实质性细胞膜离子转运异常高血压胰岛素抵抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活高血压的发病机制交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留KerneyPK,etal.Lancet2023;365:217-223高血压患病人数(百万)市场经济体制国家前社会主义经济国家印度拉美及加勒比海地区中东/伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒哈拉地区男性女性98.583.120002025151.7147.5高血压流行病学高血压流行病学我国高血压的地域、人群及时间分布地域差别明显：北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村2023年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达成18%，全国患病人数约1.6亿男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%1959年、1979年和1991年三次大规模高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、11.88%，1980~1991年高血压患病率升高了54%

类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13980-89

高血压>140>90

1级高血压（轻）140-15990-992级高血压（中）160-179100-1093级高血压（重）>180>110单纯收缩期高血压>140<90《2023中国高血压指南》血压水平的定义与分类头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等高血压的临床体现症状体征慢性肾功能衰竭心力衰竭脑血管病高血压脑病主动脉夹层高血压危象高血压的并发症高血压脑卒中…动脉硬化内皮功能受损…GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…

左室肥厚、冠心病、心肌梗死…高血压造成靶器官损害戒烟适度饮酒限制钠盐摄入饮食治疗减重运动高血压的治疗—改善生活行为生活方式变化对血压的影响推荐收缩压降低减重维持正常体重(BMI18.5-24.9)5-20mmHg/减重10kg饮食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14mmHg限盐<6g/日2-8mmHg锻炼规律的有氧运动(30分/天，5天/周)4-9mmHg中等量饮酒男2,女1次/日2-4mmHgSource:TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,

Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressureJNCVII.JAMA.2023;289:2560-2572.抗高血压药物抗高血压药物分类中枢性交感神经克制药可乐定神经节阻断药美卡拉明抗肾上腺素能神经药利血平钙通道阻滞药硝苯地平直接扩血管药肼曲嗪钾通道开放药吡那地尔其他吲达帕胺RAAS系统克制药卡托普利氯沙坦利尿药氢氯噻嗪β阻断药普萘洛尔αβ阻断药拉贝洛尔α1阻断药哌唑嗪抗高血压药分类交感神经克制药中枢性降压药可乐定，α-甲基多巴神经节阻断药美加明，咪噻芬影响肾上腺素能神经递质的药物利血平肾上腺素受体阻断药β受体阻断药普萘洛尔α受体阻断药哌唑嗪α和β受体阻断药拉贝洛尔抗高血压药分类肾素-血管紧张素系统克制药血管紧张素转化酶克制药卡托普利血管紧张素II受体阻断药氯沙坦肾素克制药雷米克林血管扩张药肼屈嗪钙通道阻滞剂硝苯地平利尿药氢氯噻嗪交感神经克制药中枢性降压药---可乐定药理学作用静脉注射后，可乐定激动外周血管α受体，血压短暂升高，随即作用中枢，血压持久下降，伴有心率减慢、心输出量降低口服给药仅见降压，外周血管阻力逐渐降低，肾血管阻力也降低，不明显影响肾血流量及肾小球滤过率降压作用中档偏强，克制胃肠道的分泌和运动，合用于患溃疡病的高血压患者中枢神经系统镇定作用，降低自发性活动，明显延长巴比妥类的催眠时间，与激动中枢α2受体有关交感神经克制药中枢性降压药---可乐定作用机制激动延脑孤束核克制性神经元突触后膜α2受体，造成外周交感神经活动克制，血压下降激动外周突触前膜α2受体，引起NA释放的负反馈作用，NA释放降低激动延脑腹外侧核的I1-咪唑啉受体，致外周交感神经活性降低，血压下降交感神经克制药中枢性降压药---可乐定临床应用中度高血压肾性高血压或兼患消化性溃疡的高血压患者与利尿药合用有协同作用中枢性降压药---可乐定不良反应口干、恶心、眩晕等，作用于胆碱能神经末梢上的受体，降低Ach的释放和过量唾液的分泌所致久用使水、钠潴留，是降压后肾小球滤过率降低的成果。合用利尿药可克服停药过快可引起交感神经亢进症状，如血压↑，心悸等交感神经克制药中枢性降压药---莫索尼定第二代中枢性降压药，作用与可乐定相同，对咪唑啉I1受体的选择性比可乐定高对α2受体作用较弱，降压效果低于可乐定不良反应较少，无反跳，长久用药也有很好的降压效果可增强酒精及中枢克制药的作用交感神经克制药中枢性降压药---莫索尼定以激动中枢α2受体为主，也降低肾素的释放对肾血流量影响小，所以对肾性高血压或伴有肾功能不良的高血压患者尤为合适不良反应常见嗜睡、口干、眩晕、注意力不集中。少数人有粒细胞↓，肝毒性、狼疮样综合征交感神经克制药神经节阻断药选择性的与神经细胞的N1胆碱受体结合，阻碍乙酰胆碱与受体结合，使节前纤维释放的乙酰胆碱不能引起神经节细胞的除极化反应，从而阻断了神经冲动在神经节中的传递阻断交感神经节和副交感神经节，动脉和静脉血管舒张，降低外周阻力，降低回心血量和心排出量，产生明显降压作用降压作用强大迅速作用广泛，副作用多仅在高血压急症，或麻醉中发挥控制性降压作用时使用交感神经克制药影响肾上腺素能神经递质药---利血平降压作用作用缓慢、温和而持久与囊泡膜上的胺泵结合，克制胺类转运，使去甲肾上腺素能神经末梢内递质耗竭阻止囊泡对递质的再摄取，使递质被胞浆内的单胺氧化酶（MAO）所破坏阻止多巴胺进入囊泡，使NA合成障碍损害囊泡膜胍乙啶交感神经克制药影响肾上腺素能神经递质药---胍乙啶降压作用强大而持久，外周阻力↓↓，同步伴有主要脏器供血不足及水钠潴留稳定去甲肾上腺素能神经末梢膨体膜，阻止递质释放克制胺泵功能，阻止递质再摄取，造成递质耗竭作为假递质储存在囊泡中交感神经克制药肾上腺素受体阻断药α-受体阻断药哌唑嗪β-受体阻断药普萘洛尔α、β-受体阻断药拉贝洛交感神经克制药肾上腺素受体阻断药---α受体阻断药具有α1受体拮抗作用而不影响α2受体降低动脉压力，增长静脉血容量，不易引起反射性心率增长或血浆肾素活性增长长久使用后扩血管作用仍存在，但肾素活性可恢复正常优点对代谢没有明显的不良影响，可降低血糖、三酰甘油、总胆固醇及低密度胆固醇含量，使高密度胆固醇含量增高交感神经克制药肾上腺素受体阻断药---α受体阻断药哌唑嗪α1受体阻断→小动脉、小静脉扩张→血压↓不影响突触前膜α2受体，NA释放的负反馈作用依然存在，所以一般不增长心率和肾素活性降压时对肾血流量影响不大长久应用可改善脂类代谢，使TG、LDL、VLDL均降低，HDL升高交感神经克制药肾上腺素受体阻断药---α受体阻断药哌唑嗪各型高血压及伴发肾功能不良者不良反应一般较轻、较少首剂效应（firstdosephenomenon）首次给药出现严重的体位性低血压、眩晕、出汗、心悸，甚至晕厥、意识消失，尤其在首剂不小于1mg时出现防止措施首剂减半、睡前服用交感神经克制药肾上腺素受体阻断药---β受体阻断药普萘洛尔propranolol，心得安美托洛尔metoprolol，倍它乐克阿替洛尔atenolol，氨酰心安吲哚洛尔pindolol纳多洛尔nadolol交感神经克制药肾上腺素受体阻断药---β受体阻断药β受体阻断药心脏β1受体阻断→心率↓，收缩力↓→心输出量↓→血压↓肾小球旁器β1受体阻断→肾小球旁细胞分泌肾素↓→血管紧张素↓，醛固酮↓→血管扩张，水钠潴留↓→血压↓交感神经克制药肾上腺素受体阻断药---β受体阻断药交感神经突触前膜β2受体阻断→递质释放的正反馈作用↓→NA释放↓→血压↓（突触前膜β2受体兴奋，促使NA释放）心血管中枢β受体阻断→外周交感神经张力↓→血压↓增进前列环素的生成交感神经克制药肾上腺素受体阻断药---β受体阻断药广泛的用于治疗高血压，疗效很好，对伴有心输出量↑，肾素活动↑，有心绞痛和脑血管病者效果愈加好注意此药个体差别大，要根据情况试量给药，停药要缓慢交感神经克制药肾上腺素受体阻断药---β受体阻断药普萘洛尔降低心输出量阻断心β1受体，给药后这一作用出现迅速，降压作用出现较慢克制肾素分泌克制肾β1受体降低邻球器分泌并释放肾素降低外周交感神经活性阻断某些支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的β2受体，克制其正反馈作用而降低去甲肾上腺素的释放中枢降压作用交感神经克制药肾上腺素受体阻断药---β受体阻断药普萘洛尔对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可降低发作用量个体差别较大，一般宜从小量开始，后来逐渐递增，但每日用量以不超出300mg交感神经克制药肾上腺素受体阻断药---α、β受体阻断药拉贝洛尔竞争性拮抗α和β受体，降压作用温和，合用于各型高血压。静脉给药用于高血压危象不良反应轻，为神经和消化系统反应影响肾素-血管紧张素系统的药物ACEI类卡托普利Captopril依那普利enalapril赖诺普利lisinopril苯那普利benazeprilAng-II受体阻断药洛沙坦losartan，氯沙坦缬沙坦valsartan影响肾素-血管紧张素系统的药物ACEI类---卡托普利（开搏通）对肾性高血压降压作用迅速而明显对其他型高血压降压作用缓慢而温和预防和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌细胞增生肥大，使高血压及心衰死亡率下降不良反应低血压、咳嗽、高血钾，其他还有发烧、皮疹、味觉障碍、白细胞降低影响肾素-血管紧张素系统的药物Ang-II受体阻断药---氯沙坦（科素亚）强效选择AT1受体，可逆性阻断可阻断AngII介导的血管收缩、醛固酮释放、以及拮抗AngII的促细胞生长作用。不良反应轻而短暂，耐受性好，不引起咳嗽，但仍禁用于妊娠者血管扩张药肼屈嗪hydralazine硝普钠sodiumnitroprusside米诺地尔minoxidil二氮嗪diazoxide酮舍林ketanserin血管扩张药直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力不克制交感神经活性长久使用，药物降压作用被抵消激活交感神经，致心输出量和心率增长而抵消降压作用增长心肌耗氧量增强血浆肾素活性，造成循环中血管紧张素量增长而使血压上升血管扩张药肼屈嗪直接作用于小动脉，使血管扩张降压起效快、效果好，维持时间长，降压同步不降低心、脑、肾血流量，甚至有所增长常反射性的引起心率↑，心收缩力↑，易诱发心绞痛及心衰中度高血压，联合用药效果愈加好不良反应较多血管扩张药硝普纳不稳定，遇光及强碱分解作用机制相同于硝酸酯类，能增长血管平滑肌细胞内cGMP水平而扩张血管起效快，维持时间短心率轻度增长肾血流量和肾小球滤过率不变或稍降肾素分泌增长高血压危象，伴有心力衰竭的高血压血管扩张药米诺地尔(minoxidil)降压作用强大、持久钾通道开放→钾离子外流↑→细胞膜超极化→使电压依赖性钙通道难以开放→钙内流↓→平滑肌细胞内钙↓→平滑肌松弛→血压↓用于难治性严重的高血压。与利尿药和β-受体阻断药合用可防止水钠潴留和交感神经反射性兴奋钙拮抗药克制细胞外Ca2+的内流，松弛平滑肌、舒张血管，使血压下降降血压时并不降低主要器官的血流量，不引起脂质代谢及葡萄糖耐受性的变化硝苯地平nifedipine(心痛定)氨氯地平amlodiping(洛活喜)非洛地平felodipine（波依定）钙拮抗药硝苯地平（nifedipine）对高血压患者有降压作用，对正常血压无作用。但降压同步引起心率快、心输出量大、肾素活性增高降压程度与原高血压程度呈正比，可用于各型高血压，如与利尿药或β-受体阻断药合用则更安全有效钙拮抗药氨氯地平（amlodiping活络喜）具有血管选择性，扩张全身小动脉，降低外周阻力用于治疗缺血性心脏病扩张全身小动脉，降低心脏后负荷使冠状动脉舒张，增长冠脉血流量，改善心肌供氧作用连续时间长，每日口服一次，有效血药浓度可维持一昼夜利尿药氢氯噻嗪，吲达帕胺治疗高血压的常规用药，单用治疗轻症，与其他抗高血压药联合，能增强其降压效果，降低用药量和副作用早期排钠利尿，使血容量↓，血压↓长久用药小动脉壁细胞内钠↓，钠-钙互换使细胞内钙↓，血管扩张，血压↓中效利尿药氢氯噻嗪用的比较广，高效利尿药仅用于高危及有慢性肾衰患者

钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓等降压药物用药现状利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转换酶克制剂卡托普利依那普利贝那普利等β-受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等降压药物用药现状以钙通道拮抗药为主，其次为肾上腺素受体阻断药，ACEI，血管紧张素受体阻断药等目前临床以联合用药为主药物的协同作用可提升疗效几种药物共同发挥作用，可降低各药的单剂量，降低每种药物的副作用，或使某些副作用相互抵消，使血压下降较为平稳最常用的联合是利尿剂和其他降压药合用，亚临床器官受损情况首选药物左室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状的动脉粥样硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心力衰竭利尿剂,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB,ACEI心房颤动(永久)BB,非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人种利尿剂,CCB降压药物的选择单药治疗vs联合治疗血压轻度升高低/中度心血管危险常规目的血压血压明显升高高/极高心血管危险较低目的血压选择治疗策略若未达成目的血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增长至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增长至足量增长第3种药物低剂量治疗2-3种药物联用足量治疗足量单药治疗2-3种药物联用足量治疗若未达成目的血压EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2023.强调联合治疗单药治疗联合治疗达标

能力仅能使少数患者血压达标多数患者须应用≥2种药物使血压达标适宜人群1.血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗2.在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐渐降压1.血压为2级或3级、或者总体心血管危险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗2.高危高血压患者中，应快速降压至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量3.心血管危险较高患者应首选联合治疗 “强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目的水平”CCB拥有最多的推荐联合ESC/ESH2023GUIDELINEESC/ESH