髋关节置换术后疼痛

髋关节置换术后疼痛的

原因分析康复医学科夏玲2023年04月08日髓关节置换术（THA）是治疗各类终末期髋关节疾病的主要措施之一，其目的是缓解疼痛，改善患髋功能，提升生活质量。疼痛既是髋关节置换手术的主要适应证，也是人工髋关节置换术的常见并发症。术后1年髋部疼痛：25%术后5年、23年及23年：20%影响THA的疗效及髋关节功能的恢复，术后二次翻修手术的主要手术适应证。引起TKA术后疼痛的原因多种多样，有许多风险原因，但临床上基本可用关节外和关节内两大类原因。关节外原因腰椎神经源性病变：最常见原因。如脊柱椎管狭窄、神经根受压、骶髂关节病变引起的臀部、大腿、腹股沟不适和疼痛。临床上常见同一患者同步伴有髋关节源性疼痛或脊柱源性疼痛，两个部位病变引起的症状相互影响，而THA后原有髋关节病变引起的症状解除，伴随术后活动量增长，隐匿的脊柱源性症状就体现出来。可经过病史、查体、X线、CT、MRI检验鉴别诊疗。如鉴别诊疗发生困难，可在髋关节内注射局麻或行神经根封闭，以验证疼痛病灶究竟起源何处。关节外原因神经血管性破行：首次THA后神经系统并发症发生率不不小于l％，直接损伤：手术器械、血肿、骨水泥等间接损伤：下肢过分牵拉或髋外侧切口造成股外侧皮神经损伤，可引起股外侧灼性痛。关节外原因外展肌或骼腰肌肌健炎：髂腰肌肌腱炎可引起THA后腹股沟区疼痛。发病率：5％原因：股骨颈骨赘、假体移位、骨水泥外渗透等特点：活动时症状加重，尤其是髋关节屈曲及被动伸展时；局部常有深压痛；在影像辅助下局部穿刺注射，有利于诊疗。

关节外原因转子滑囊炎：X线片有时可见大粗隆滑囊钙化阴影，B超可提醒囊肿大小。腹股沟疝或股疝：B超恶性肿瘤：原发性骨肿瘤，骨盆和股骨近端周围转移性骨肿瘤引起的疼痛。CT、MRI异位骨化：关节内原因-感染感染：最严重的并发症，髓关节疼痛主要原因之一。感染的原因：外科操作，伤口周围皮肤，手术环境等，抵抗力差，血源性转移等经典症状：术后即发生的剧烈疼痛，局部的红肿，皮肤温度的升高，保护性痉挛。多数患者未发生全身发烧等感染症状。致病菌：凝固酶阴性葡萄球菌(47％患者)和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(44％患者)，厌氧菌(7％)。不规则假体周围的骨吸收及骨膜反应

关节造影确认可能的感染假体关节内位置

关节内原因-假体无菌性松动假体无菌性松动:疼痛的常见原因（0．3％～7％）原因：THA部分骨质的吸收、股骨上端应力的变化、废用性的骨质疏松、软组织松弛及过早过频的负重活动。活动量较大、80Kg以上、50岁如下的患者最为常见。临床诊疗措施：X线片/CT检验成果。大约70％翻修患者是因为假体无菌性松动。关节内原因-假体下沉、无菌性松动

髋臼杯松动：疼痛以局限在腹股沟居多，早期常无明显症状股骨柄松动：疼痛以大腿部为多，也能够放射到膝关节。疼痛特点：连续时间较长，不能长距离的行走，负重时明显，休息后可减轻或缓解，髋部旋转动作疼痛加重，也可出现Trendelenburg征（单腿站立试验），有时会自愿使肢体缩短并转向外侧。关节内原因假体周围骨折：骨水泥型0．3％，非骨水泥型20．9％关节内原因假体安装或假体选择不当：如臼杯过大可造成髋关节置换术后的慢性疼痛；严重者造成假体脱位金属一金属假体过敏：肢体不等长、力线不良软骨磨损、骨溶解或吸收髋臼大、股骨头小髋臼杯横向倾斜增长而产生脱位关节内原因软组织撞击、黏连、挛缩（股直肌撞击或骼腰肌撞击、激惹）病史-疼痛的时间特点术后不久出现超出预料的疼痛：急性感染、血肿、异位骨化、组织卡压、假体撞击、初始固定失败或不稳THA后有一段时间无痛后出现髋关节疼痛：假体松动，慢性感染，生物学应力反应，软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)以及假体不稳定病史-疼痛的部位特点臀部或腹股沟区域的疼痛：髋臼假体松动、骨溶解、血管性或神经根性疼痛（腰突、椎管狭窄等）、梨状肌卡压腹股沟部位的疼痛：THA后可出现肢体过长、头臼压力过大出现髋臼软骨磨损，股骨头内陷，继发于髂腰肌腱炎（髂腰肌激惹引起的疼痛往往是在抵抗屈髋时加重）或髂耻滑囊炎病史-疼痛的部位特点大腿痛：1.股骨柄假体松动：尺寸不匹配（股骨与股骨假体柄之间），假体柄偏置、股骨柄远端应力集中档2.假体固定良好病人的大腿痛：股骨假体柄的硬度、柄直径较大有关非骨水泥股骨柄假体＞骨水泥股骨柄

病史-疼痛的部位特点髋关节外侧或大腿外侧疼痛：股骨大转子滑囊炎、阔筋膜张肌损伤（大转子区疼痛），该部位骨折，或骨溶解所致髋关节周围局部固定压痛：提醒该部位为病灶区域，或存在神经瘤、骨折、骨溶解，甚至是一种转移性肿块，或疝和深筋膜层缺损等。病史-疼痛的部位特点假如在某一特定位置可反复出现关节活动时疼痛：提醒假体撞击、假体不稳定或松动不论关节主动或被动活动，只要一活动就引起疼痛：往往提醒感染。

病史-疼痛发作的特点忽然变化体位引起的疼痛：坐→起立，或行走时开始的几步(“起始痛”)，一般和假体松动有关。松动的疼痛经常和活动有关，并在行走一定距离后加重。活动性疼痛：人工股骨头置换后肢体过长、髋臼所受压力过大，并有髋臼软骨的磨损也可引起疼痛病史-疼痛发作的特点髋关节处于一定的位置时出现疼痛：髋关节不稳或者半脱位休息或夜间出现的连续疼痛：感染或肿瘤术后存在与术前一样的疼痛：考虑有否关节外的原因，放射性的膝关节如下疼痛，麻木，麻刺或烧炙感，应考虑腰椎疾病为可能的原因。神经根性疾病，椎管狭窄，神经源性疾病，需要作鉴别诊疗。体格检验屈曲或伸直的极点上出现疼痛：全髋关节松动髋的全程活动中都有疼痛：急性感染大转子有压痛：大转子的滑囊炎（不愿向患侧卧、髋关节内旋时使臀大肌紧张压迫滑囊使疼痛加重）耻骨支的压痛：应力骨折的存在可能大腿的不足压痛：股骨柄假体松动，也可能是应力集中的体现。脊柱或骶髂关节的触痛：提醒这些部位有病理变化在大转子、坐骨的腘绳肌起点、臀大肌止点以及梨状肌区域的触痛：这些部位的软组织炎而引起局部的疼痛体格检验神经的检验:股神经、坐骨神经及闭孔神经等。辅助检验-血液常规血液检验诊疗感染涉及全血细胞计数、炎性标志物、血沉、C反应蛋白等。辅助检验-影像学1.X线片：可评估骨膜反应，骨水泥和骨质，骨水泥和假体以及假体和骨之间出现的透亮带，股骨头相对于髋臼边沿的位置明髋臼或股骨假体有无移位黄色：正常骨水泥-金属界面橙色：水泥界面松开红色：水泥-金属界面松动2.CT扫描结合血管内造影可显示松动假体周围主要血管的情况。CT助于诊疗潜在的假体松动患者（假如髋关节极度内旋位和极度外旋位CT断层检验发觉假体柄与股骨轴心线夹角在两个不同位置上超出20，即提醒假体松动）。3.磁共振成像（MRI）：有利于对关节周围软组织的评估，尤其是在查找与假体无关的疼痛原因。辅助检验-关节腔穿刺关节穿刺诊疗：假如血沉和C反应蛋白均升高，穿刺阳性率可达成89％。另一优点：可了解疼痛