急性肾损伤教学查房

急性肾损伤教学查房概述急性肾损伤(acutekidney,AkI)是住院患者和ICU患者的常见并发症。2023年3月,改善全球肾脏病预后组织(KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)刊登急性肾损伤指南,对AKI的定义、分期制定了新的诊疗原则。KDCO的AKI临床实践指南将AKI定义为:①血清肌酐(SCr)在48小时内增长≥26.5umoL/L(≥0.3mg/dl)；②或者在已知疾病发生7日内,SCr较基线值增长≥1.5倍；③或者连续6小时尿量<0.5ml/(kg.h)。AKI的高病死率与其经常合并多器官功能衰竭有关。在AKI领域仍有诸多未知的问题,有待于大家进行进一步的研究和探讨。第一部分术前及手术后即刻病例摘要1,患者男，72岁，体重65kg。2,主诉：腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天。既往高血压病史。3,疼痛为阵发性、无放射痛，伴有恶心、呕吐。其他（-）4,查体：BP142/90mmHg，T36℃，R20次/分，P82次/分。神情，精神一般，言语正常，双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音，心率84次/分，律不齐，未闻及杂音，腹稍隆，未见胃肠型、蠕动波，腹软，全腹有压痛，无肌卫，无反跳痛，肝脾区扣压痛未见异常，移动性阴性，肠鸣音弱。5,辅助检验：腹部超声，腹腔胀气明显，肠管增宽（肠梗阻？）6,急诊剖腹探查，术中血压不稳定，术后诊疗：末端回场穿孔，阑尾肿瘤，弥漫性腹膜炎，心律失常房颤，感染性休克。病例摘要名称时间WBCN%CRPLacCr术前8.1888.177.62.771.5术后3.1780.72943.0114问题1根据患者情况，除了诊疗回肠穿孔、阑尾肿瘤、弥漫性腹膜炎、感染性休克、高血压病、心律失常房颤、陈旧性脑出血外，目前还有其他可疑诊疗吗？What思绪11,老年男性，急性发病，重症感染手术治疗，术中循环不稳定入ICU。高危人群。2,AKI是严重威胁重症患者生命的常见疾病。流行病学调查显示，ICU中AK1的患病率可高达31%。研究显示在疾病严重程度类似的情况下,伴有AKI患者的死亡风险较非AKI患者高4倍，AKI成为影响和决定重症患者预后的关键性原因。思绪21,早期辨认AKI的高危原因,对于早期诊疗和防治具有十分主要的临床意义。早期诊疗和防治与预后亲密有关,是提升治愈率的关键。应引起ICU医护人员的高度注重。2,AKI的危险原因危险因素暴露因素脓毒症、循环衰竭烧伤、创伤、重症疾病非心脏大手、心脏手术药物、毒物易感因素脱水或容量不足高龄、女性，贫血慢性疾病肾脏、心、肺、肝糖尿病、癌症、其他思绪3ICU医生对于少尿应予以注重,因为少尿是诊疗AKI最主要的临床预警指标，也是最常见、最主要的临床体现。问题2入ICU后，怎样尽快明确AKI的诊疗？

血肌酐值的测定和每小时尿量的监测。问题3入ICU后应该进行哪些紧急处置？Why？1，首先考虑液体治疗，确保肾脏灌注2，补液前应该对患者的容量状态进行评估。（1），迅速补液试验、被动抬腿试验等（2），根据病情主动进行适合的血流动力学监测。3，防止使用肾毒性药物的危险原因。思绪1充分的有效循环血量是确保脏器组织灌注的前提。容量管理在AKI的防治中一样具有非常主要的地位。AKI患者的容量管理1.在没有失血性休克的情况下,提议使用晶体液而非胶体液(白蛋白或人工胶体)作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。2.不推荐羟乙基淀粉用于AKI高危患者的扩容治疗。3.对于感染性休克的AKI高危患者或AKI患者,推荐联合使用液体治疗和升压药物，以确保肾脏灌注。思绪2ICU重症患者容量管理经常需要在血流动力学监测的指导下进行。血流动力学监测对于指导AKI患者的液体治疗及循环管理一样主要。对于围手术期高危患者或感染性休克患者,提议应用基于血流动力学和氧合指标的管理策略,以预防AKI的发生或恶化思绪3具有AKI高危原因的患者,应主动防止加重肾损伤的有关原因,以预防AKI的发生和加重防止AKI的危险原因：1.应迅速对可疑AKI患者进行评估,拟定危险原因,尤其是可逆性原因2.根据患者的易感性和暴露情况进行干预能够降低AKI发生的风险。思绪4ICU患者病情危重,往往存在潜在发生AKI的风险。对于此类高危人群,患者入ICU后向家眷交代病情时,应要点阐明的情况有哪些?1.基础疾病病情严重程度及可能存在的潜在风险。尤其是患者出现AKI的可能性很大,造成机械通气时间及ICU治疗时间延长,增长死亡风险。2.需要采用相应的治疗手段和有创操作。如:患者需要进行有创动脉置管、中心静脉置管以及必要的血流动力学监测技术。若出现AK,存在进行肾脏替代治疗的可能性。3.ICU医护人员会经过严密的监测,及时治疗,尽量防止患者发生AKI。假如病情无法防止,也会在最早的时间发觉,并予以相应的治疗。第二部分术后六小时入ICU6小时后情况1，补液、抗感染，呼吸支持等2，生命体征：BP:143/76mmHg，T38.6℃，HR102次/分，CVP25cmH2O,PCT120ng/ml，白介素>5000pg/ml，超声心脏无异常，尿量每小时50-100ml，去甲肾上腺素中档剂量。名称时间WBCN%CRPLacCrSCVO2术前8.1888.177.62.771.5术后3.1780.72943.011444.1%术后12h10.0192.3364.93.7143.575.2%问题1，患者是否能够诊疗AKI？严重程度怎样分级？经过患者血肌酐以及尿量情况,可确诊AKI。按照KDIGOAKI分级原则目前为1级。AKI患者的分级对于评估患者病情严重程度、指导治疗和判断预后具有非常主要的意义。AKI的诊疗分期原则(AKI的定义为满足如下任一项）：(1)48h内血肌酐增长≥0.3mg/d(≥26.5umoL)(2)已知或推测在过去7天内血肌酐增长至≥基础值的1.5倍。(3)尿量<0.5m(kg.h)连续6小时AKI的分期（下表）分期分期血肌酐尿量1基础值的1.5-1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5umol/L)0.5ml/(kg.h)×(6-12)h2基础值的2.0~2.9倍<0.5ml/(kg.h)×≥12h3基础值的3.0倍或肌酐升高至≥4.0mg/dl(≥353.6umol/L)或开始进行肾脏替代治疗或年龄<18岁时,eGFR下降至<35ml/(min·1.73m2)<0.3ml/(kg.h)x≥24h或无尿≥12小时问题2确诊为AKI后,首先急需考虑的事情是什么?应尽快明确AKI的病因,其对指导治疗和预后判断尤其主要。尤其是可逆性病因,进行早期干预,能够防止AKI的恶化和慢性肾病的转归,降低依赖肾脏替代治疗的比率,降低病死率及缩短ICU住院时间。问诊时应注意患者现病史、既往、药物治疗史的搜集,尤其需要注意问询患者有无肾脏基础疾病。AKI的诊疗思绪1.应迅速对AKI患者进行评估,以拟定病因,尤其是可逆性病因。2.详细的病史采集和体格检验有利于AKI病因的判断。3.按照病因的不同将AKI分为肾前性、肾性和肾后性AKI。4.二十四小时之内进行基本的检验,涉及相应的试验室检验和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)5.应根据病因和分级选择相应的治疗策略。问题3是否能够应用利尿药维持尿量?患者在容量超负荷的情况下能够考虑应用利尿药,但利尿药本身对于AKI并没有防治作用。AKI时利尿药的应用指征提议不使用利尿药预防和治疗AKI,除非在容量负荷过多时。问题4对于AKI的药物治疗,我们能够考虑的治疗药物有哪些?不提议应用心房利钠肽以及小剂量多巴胺等预防或治疗AKI。问题5应用抗生素需要注意什么问题?1.首选非肾脏代谢的药物。2.次选肝肾双通道代谢的药物3.防止使用肾毒性大的药物。4.根据肾肌酐清除率进行抗生素剂量调整。5.有条件可监测血药浓度。第三部分后续治疗抗感染、补液、机械通气，营养支持等。一般生命体征逐渐好转。PCT3.7ng/ml，白介素>47.6pg/ml。名称时间WBCN%CRPLacCrSCVO2术前8.1888.177.62.771.5术后3.1780.72943.011444.1%术后12h10.0192.3364.93.7143.575.2%第5天9.886641.862假如患者肾脏功能继续恶化怎么办？急性肾损伤的分级管理高风险1级2级3级尽可能停用所有肾毒性药物保证容量灌注和肾灌注考虑功能性血流动力学检测观察血清肌酐和尿量变化避免高血糖其他方法代替放射造影剂检查无创性诊断方法考虑有创性检查调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU尽量避免锁骨下静脉置管怎样把握肾脏替代治疗的时间？肾脏替代治疗的时机能够影响AKI的预后。假如患者经补液扩容后尿量仍少,肌酐进一步增长,AKI严重程度进一步加重,同步患者出现容量负荷加重的情况,应主动考虑脏替代治疗。AKI时肾脏替代治疗的时机1.出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡变化时,应紧急开始RRT。2.作出开始RRT的决策时,应该全方面考虑临床情况,是否存在能够被RRT纠正的情况,以及试验室检验成果的变化趋势,而不应仅根据BUN和肌酐的水平。怎样选择肾脏替代模式？目前肾脏替代治疗的模式主要是CRRT和IHD。对于血流动力学不稳定的患者应该进CRRT。AKI肾脏替代治疗的模式1，AKI患者应使用连续和间断RRT作为相互补充2，对于血流动力学不稳定的患者,提议使用CRRT而非原则的间断RRT3，对于急性脑损伤或罹患造成颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者,提议使用CRRT而非间断RRT。血管通路怎样选择？股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉均可选择作为CRRT的血管通路。通路的选择应考虑流量、感染可能性及治疗连续时间等问题。肾脏替代治疗时血管通路的选择1.AKI患者选择静脉置入血管通路时,可选择股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉,但考虑各血管通路的优缺陷后,推荐首选股静脉。2.推荐在超声引导下置入血管通路。3.置入颈内静脉或锁骨下静脉后,在首次使用前应拍摄胸片。抗凝方案怎样选择？假如患者存在血小板下降以及凝血功能异常,同步考虑患者为外科术后,CRRT的抗凝治疗应该谨慎。能够选择枸橼酸盐抗凝或无肝素CRRT。CRRT抗凝1.假如患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍,且未接受全身抗凝治疗,推荐在RRT期间使用抗凝。提议如下:①对于间断RRT的抗凝,推荐使用一般肝素或低分子量肝素;②对于CRRT的抗凝,假如患者没有枸櫞酸抗凝禁忌证,提议使用局部栒櫞酸抗凝而非肝素;③对于具有枸橼酸抗凝禁忌证的患者CRRT期间的抗凝,提议使用一般肝素或低分子量肝素。2.对于高危出血风险患者,假如未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间采用如下抗凝措施：①对于没有栒櫞酸禁忌证的患者,提议CRRT期间使用局部枸櫞酸抗凝,而不应使用其他抗凝措施;②对于高危出血风险患者,提议CRRT期间防止使用局部肝素抗凝。3.对于可疑肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者,应停用全部肝素,推荐RRT期使用血酶直接克制药(如阿加曲班)或Xa因子克制药(如达那肝素或达肝癸钠),而不应使用其他抗凝措施。AKI患者CRRT的治疗剂量怎样选择？CRRT剂量对于AKI患者预后存在一定影响。若为感染性休克患者,治疗剂量应至少35ml/(kg.h).CRRT的治疗剂量1.AKI患者进行CRRT时,推荐置换液剂量为20-25ml/(kg.h)2.脓毒症有关AKI患者进行CRRT时,推荐置换液剂量为35-40ml/(kg.h)3.应该在开始每次RRT前拟定RRT的治疗剂量,并经常评估实际治疗剂量以便进行调整。4.RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目的应该满足患者需求。CRRT治疗时药物需要调整吗？因为CRRT对溶质具有清除作用,所以进行CRRT时,需要调整药物的使用。CRRT时药物的调整1.CRRT完毕其有效治疗的同步,对药物也起到清除作用。所以,