阿尔茨海默病

痴呆的康复阿尔茨海默病(Alzheimer’sDisease),俗称老年性痴呆,是一种原因未明的、慢性进行性神经系统变性疾病临床上,起病隐袭,以记忆减退和其他认知功能障碍为特征,常伴有社会或日常生活能力受损和精神行为变化病理上,以神经元降低、神经炎斑、神经原纤维缠结、颗粒空泡变性,细胞外淀粉样蛋白沉积为特征。多起病于50-69岁,病程约23年左右,终末期出现四肢痉挛性瘫痪,大小便失禁,多死于肺炎,泌尿系感染,褥疮,骨折等继发性疾病或衰竭概述病因神经递质异常-脑中乙酰胆碱含量不足:迄今能够解释认知功能下降的证据确凿的原因-其他:可能有单胺系统,谷氨酸系统,神经肽类等影响感染,炎症颅脑外伤遗传:约10%有家族史其他:如免疫功能紊乱,中毒等危险原因年龄:患病率随年龄增长而几乎成倍增长遗传:如ApoE4等位基因阳性可增长AD发病危险抑郁文化程度低颅脑外伤女性比男性患病率高血管性原因:高血压,高胆固醇等增长AD风险职业原因:长久暴露于铝,铅等作业或维生素B12缺乏等,但尚无定论流行病学一种为期5年的国家研究课题显示这个课题涉及6个城市，共有42,890病人参加(≥55岁).患病率(≥65岁):痴呆阿尔茨海默病血管性痴呆北方6.9%4.2%1.9%南方3.9%2.8%0.9%资料来自:北京协和医院张振馨教授.------------这个课题的责任人

发病率(≥65岁):1-1.5%流行病学Source:BrumbackRA,LeechRW.:JOklaStateMedAssoc.;87,103-111,199465-74岁75-84岁85+岁10,000,0008,000,0006,000,0004,000,0002,000,0000患病人数19301940195019601970198019902000201020202030年数AD患者随年龄及人口老龄化的进展而增加病理体现AD病人的脑中有严重的神经元丢失，伴随部分脑皮质的萎缩，这是被大家公认的脑萎缩的过程。这主要是额叶，颞叶和顶叶中神经元和突触数量的降低。

正常大脑阿尔茨海默病额叶区顶叶区病理生理体现正常阿尔茨海默病Adaptedfrom:TerryRD.etal.:Alzheimer’sDisease,NewYork,RavenPressLtd:;179-196,1994脑萎缩病理体现神经炎斑病理体现神经炎斑是一种由沉积在神经细胞外的不同成份构成的复杂构造。这些斑块的主要成份是一种被称做ß-淀粉样蛋白(ßAP）正常神经元异常神经元不可溶性ßAP可溶性ßAP异常磷酸化的tau蛋白异常的轴突，树突，细胞碎屑，à1-抗胰蛋白酶病理体现神经纤维缠结病理体现神经纤维缠结（NFTs）是由成正确10nm长的纤维构成，它们卷曲成螺旋型，被称做成对螺旋纤维。每个成正确螺旋纤维汇集成很大一束，被称做神经纤维缠结。异常tau蛋白成对螺旋纤维神经元神经纤维缠结微管临床体现10大早期症状:记忆障碍不能完毕熟悉的任务语言障碍对时间,地点搞不清判断力下降抽象思维障碍常把东西放错地方行为及情绪变化性格变化缺乏主动性临床体现记忆力：学会新知识有障碍、近期记忆损害视空间技能：图形定向障碍、构造障碍语言：列述一类名词差、命名不能精神行为：情感淡漠、偶尔易激惹或悲哀运动系统：正常脑电图：正常头部CT：正常记忆力：近及远记忆明显损害视空间技能：构图差、空间定向差语言：流利型失语计算力：失算认识：失认利用：意向运动性失用精神行为：漠不关心运动系统：不安脑电图：背景脑电图为慢节律头部CT：正常或脑室扩大、脑沟变宽第三阶段(发病5～23年)智能：严重衰退运动：四肢强直或屈曲瘫痪括约肌：大、小便失禁脑电图：弥漫性慢波头部CT：脑室扩大和脑沟变宽第二阶段(发病2～23年)第一阶段(发病1～3年)筛查 MMSE(Mini-mentalStateExamination,简易智能状态量表) 1.今年的年份?＿＿年2.目前是什么季节?3.目前是几月?4.今日是几号5.今日是星期几?6.目前我们在哪个省、市?7.你住在什么区(县)?8.住在什么街道9.我们目前是第几层楼?10.这儿是什么地方?（共10分） 11.目前我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请你反复说一遍,请你记住这三样东西,因为等一下要再问你的：“皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球＿＿国旗＿＿树木＿＿（共3分）12.目前请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一种答案都告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一种答案都是正确，那么只记一次错误）93＿86＿79＿72＿65＿（共5分）13.目前请你告诉我,刚刚我要你记住的三样东西是什么?皮球＿国旗＿树木（共3分）14.(访问员拿出手表)请问这是什么?手表＿＿(拿出铅笔)请问这是什么?笔＿（共2分）15.目前我说一句话,请清楚地反复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记(1分) 16.(访问员把写有“闭上你的眼睛”大字的卡片交给受访者）请照着这卡片所写的去做.假如他闭上眼睛，记1分） 17.(访问员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要反复阐明，也不要示范) 用右手拿这张纸＿＿再用双手把纸对折＿＿将纸放在大腿上＿＿（共3分） 18请你说一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）记下句子＿(共1分）19请你按样子画图。(1分）

筛查MMSE的评估:该表简朴易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。该量表涉及如下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不懂得评0分，量表总分范围为0-30分。分数越低,损害越严重.鉴定痴呆1:- 文盲17分- 小学20分- 中学22分 - 大学23分REFRENCES:

1.《中国老年期痴呆防治指南》,张明园教授主编;2.FolsteinMF,FolsteinSE,McHughPR.“Mini-mentalstate.”Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatryRes.1975;12:189-198.临床检验1 病史:AD10大早期症状2 神经心理检验:画钟试验 该测验操作简便，受文化程度、种族、社会经济情况等干扰原因的影响小，对痴呆患者检测的敏捷度和特异性高达90%,在临床与科研工作中越来越多被应用。评分原则有多种，但临床常用的为4分法，即总分为4分：完毕一种闭合的圆圈1分，时间位置正确1分，12个数字完全正确1分，指针位置正确1分，正常值>2分。画钟试验：要求画出钟面，将数字放在正确的位置上；然后按要求画出指针的位置画出闭合的环1 数字在正确位置1涉及12个数字1 指针位置正确1临床检验3.辅助检验:电生理检验脑电图-双侧半球对称的广泛的慢波泛化脑诱发电位-事件有关电位(ERP)的P300潜伏期延长等CT和MRI-早期可正常,随病情发展可示脑萎缩等SPECT和PET-脑血流量降低正常AD临床检验4.排除性检验诊疗阿尔茨海默病诊疗原则：(DSM-Ⅳ原则)A.发生多方面认知缺陷，体现为下列2项者（1）记忆缺损（学习新信息的能力缺损或不能回忆此前所学到的信息）（2）至少下列认知障碍之一者·失语·失用·失认·执行管理功能的障碍（即计划、组织、安排顺序、抽象）。B.符合A（1）与A（2）的认知缺陷，造成社交或职业功能的缺损，并可发觉这些功能明显不如此前C.病程的特点是逐渐起病，连续减退D.符合A（1）与A（2）的认知缺陷，并非因为下列原因者（1）其他能造成记忆与认知进行性缺陷的中枢神经系统情况（例如，脑血管疾病、帕金森病、亨廷顿病、硬膜下血肿、正常压力脑积水、脑瘤）（2）已知能造成痴呆的系统性情况（例如，甲状腺功能减退，维生素B1、B12或叶酸缺乏，烟酸缺乏、低血钙、神经梅毒、HIV感染）E.这些缺陷并非因为谵妄所致F.此障碍并非因为其他精神障碍所致（例如，重度抑郁、精神分裂症）诊疗最主要的是:首先诊疗是否痴呆-痴呆症状-画钟试验其次:诊疗痴呆的类型鉴别诊疗血管性痴呆(VaD)-有高血压,动脉粥样硬化及卒中史,急性起病,病程呈阶梯状发展,有局灶性神经系统体征-临床上有10-15%同步有ADPick病(匹克病):-早期语言受累,而遗忘,空间定位和认知障碍出现较晚,CT示额颞叶萎缩,与AD弥漫性萎缩不同正常颅压脑积水-常有蛛网膜下腔出血的病史,痴呆发展快,双下肢步态失调,CT示脑室扩大,皮质萎缩不明显鉴别诊疗路易体痴呆:-主要累及注意,记忆和较高皮质功能的认知损害,波动性意识错乱和谵妄突出,多有视幻觉和反复意外跌倒亨廷顿舞蹈病-常染色体显性遗传,一般智能衰退发生在舞蹈动作发生后数年帕金森病痴呆-有帕金森病史如肌张力增高,运动降低,震颤等,约2/3会发展有痴呆鉴别诊疗中毒引起的痴呆:-慢性酒精中毒可致VitB1缺乏,体现为眼球运动障碍,步态异常及全方面精神障碍为特征-煤气中毒也可引起痴呆症状感染引起的痴呆:-以慢病毒感染引起的痴呆为主,如CJD体现为进行性痴呆,锥体系和锥体外系的症状,Kuru病早期有小脑性共济失调,晚期精神错乱,痴呆,这些疾病多在1年内死亡.HIS量表Hanchinski缺血指数量表（HanchinskiInchemicScore）是1975年由Hanchinski指定的血管性痴呆简易检验量表。在国外常作为对血管性痴呆和老年性痴呆（Alzheimer病）的鉴别工具。HIS项目与记分、注意事项HIS由13个项目构成。阴性记分均为0分，阳性记分各项不等。注意事项HIS仅仅用于血管性痴呆和老年性痴呆的鉴别诊疗；评估须在痴呆诊疗确认后进行；主要根据起源于病史搜集、体格检验和精神检验。Hanchinski缺血指数内容HIS成果分析全部13项的总分，满分为18分。得分＜4分：老年性痴呆得分≥7分：血管性痴呆AD的治疗问题认知功能的衰退日常生活能力的衰退正确的治疗期望国际循证治疗指南推荐在明确诊疗的基础上，应考虑予以全部轻和中度阿尔茨海默病患者胆碱酯酶克制剂治疗，并在药物治疗的同步，必须连续不断地对患者及其照顾者予以合适的指导。AD用药推荐级别AD治疗药物：推荐级别

(美国神经病学会)原则药物胆碱酯酶克制剂推荐药物维生素E(1000i.u.b.i.d)帮助延缓AD进程自主选择抗氧化剂，抗炎药，司来吉兰，其他改善疾病的药物

定论雌激素不应再用于AD治疗RSDoody,JCStevens,CBeck,etal.Practiceparameter:Managementofdementia(anevidence-basedreview)ReportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology;Neurology2023;56:1154-1166治疗１．饮食治疗：钙可调整神经肌肉的兴奋性，有利于改善老年人的认知能力，如贝壳类、动物骨骼、豆类、乳制品等；镁是多种酶反应的辅助因子，能够增长脑血流量，有利于预防老年性痴呆症的发生，富含镁和钾类的食物有鱼类、瘦肉、豆制品、坚果类及香蕉，西红柿等；另外，维生素A、维生素C，维生素E、及B族维生素，少食或不食含铅、和高胆固醇的食物对预防脑的老化与痴呆有特殊作用。治疗2.日常生活活动训练：（1）个人自理：为患者安排一种既舒适又安全的生活环境，使其保持基本的日常生活习惯.应耐心地提醒、督促、帮助，鼓励患者自己做，从而防止使其发生退行性遗忘。对能力较差的患者要简化其衣饰及用具，并帮助其忌酒、忌烟.防止能引起患者情绪波动的多种不良刺激。（２）家务活动：鼓励患者作些轻微的家务劳动，以减轻早期的焦急情绪，同步可增进体质健康。治疗（3）生活情趣：主动参加形式多样的消遣活动.鼓励其勤用脑，多读书、看报以及练习书法、绘画等.为患者发明一种温馨、友好的家庭生活环境。（４）增进认知能力:尽量帮助患者回忆过去的事情，强化记忆，以保持长久记忆。能够从日常的沟通开始，重新体验以往所发生的事情