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第八章妊娠合并症病人的护理第一节妊娠合并心脏病是产科领域中常见的严重叠并症,也是孕产妇死亡的主要原因之一(第二)。妊娠期、分娩期、产后期心脏承担加重,正常心脏具有一定代偿功能,患病的心脏随时出当代偿失调,出现心力衰竭。第一节心脏病间接首位一、疾病概要(一)妊娠合并心脏病的种类1、先天性心脏病:左向右分流型:房缺、室缺、动脉导管未闭:大多数能耐受妊娠分娩的影响。右向左分流型:法洛四联征:不宜妊娠。第一位室间隔缺损第一节心脏病2、妊娠合并风湿性心脏二尖瓣狭窄:最危险。二尖瓣关闭不全:多能耐受妊娠。主动脉瓣狭窄:轻者能耐受、重者发生心衰。主动脉瓣关闭不全:一般能耐受妊娠分娩。第一节心脏病其次妊娠期高血压疾病心脏病围生期心脏病病毒性心肌炎心律失常贫血性心脏病第一节心脏病血容量较孕前增长40%~50%血容量32~34周达高峰(二)妊娠对心脏病的影响妊娠期心率增长15~20次/分

心脏左移,出现杂音第一节心脏病分娩期第一产程第二产程第三产程进入体循环250~500ml血液/宫缩增长周围循环阻力中心静脉压升高周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液忽然进入全身循环腹压骤减,回心血量急剧降低第一节心脏病产褥期产后3日内心脏承担较重。⑴子宫缩复使一部分血液进入体循环⑵孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。⑶其他:宫缩痛,休息差。妊娠32~34周及后来、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期第一节心脏病

取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。(三)心脏病对妊娠的影响第一节心脏病1、心脏病不影响受孕。2、对心脏病变较轻、心功能I~Ⅱ级、无心衰史及并发症者,可妊娠。3、不宜妊娠:心脏病变较重、心功能Ⅲ~Ⅳ级、有心力衰竭史、有肺动脉高压、发绀型先心病、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者。第一节心脏病(四)心脏病心功能分级-NYHA1、根据主观症状2、根据主观感觉和客观手段进行分级A级:无心血管病的客观根据B级:客观检验属于轻度心血管病患者C级:客观检验属于中度心血管病患者D级:客观检验属于重度心血管病患者I级:一般体力活动不受限制。Ⅱ级:一般体力活动受限制,休息无自觉症状Ⅲ级:体力活动明显受限制,休息无不适,从事少于日常体力活动引起述症状IV级:休息时有症状,活动后加重。第一节心脏病

(五)患者妊娠耐受能力的判断1、能够妊娠:心脏病变较轻、心功能I~Ⅱ级、无心衰史及并发症者。2、不宜妊娠:心脏病变较重、心功能Ⅲ~Ⅳ级、有心力衰竭史、有肺动脉高压、发绀型先心病、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者。第一节心脏病(六)临床体现--早期心力衰竭:①轻微活动后即有胸闷、气急及心悸。②休息时心率超出110次/分,呼吸超出20次/分。③夜间因胸闷需坐起,需到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部连续性湿性罗音,咳嗽后不消失。

左心衰、右心衰及全心衰的临床体现?第一节心脏病

左心力衰竭症状:呼吸困难;咳嗽、咳痰、咯血;乏力、疲惫、心慌、头昏;肾功能损害症状(血尿素氮、肌酐升高)。体征:肺部湿性罗音;心脏体征(心脏病体征、心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔马律)。第一节心脏病右心力衰竭症状:消化道症状(腹胀、食欲不振、上腹部胀痛、恶心、呕吐等);劳力性呼吸困难。体征:颈静脉征;肝大;水肿;心脏体征(可因右心室明显扩大而出现三尖瓣关闭不全的返流性杂音)。(七)治疗原则1、加强婚前、孕前、产前监护2、主动控制感染3、预防心力衰竭。第一节心脏病二、护理(一)护理评估1、病史心脏病有关既往史,诊疗经过及心功能状态等连续、动态地观察孕妇的心功能状态有无诱发心力衰竭的潜在原因存在对妊娠的适应情况:药物、营养、活动第一节心脏病2、身心情况:注意评估有无心脏病的体征;判断心脏功能分级;评估胎儿宫内健康情况;评估心理社会情况。第一节心脏病3、诊疗检验X线检验:X线胸片示心界扩大;心电图检验:心电图提醒多种心律失常;二维超声心动图检验:提醒心脏构造及各瓣膜异常情况;胎儿电子监护仪。第一节心脏病(二)可能的护理诊疗及合作性问题活动无耐力:与心功能差有关。自理缺陷:与心功能不全需卧床休息有关。潜在并发症:心力衰竭。第一节心脏病(三)护理目的1.孕产妇卧床休息期间生活需要得到满足。2.维持孕妇及胎儿良好的健康状态。3.孕产妇不发生心力衰竭。第一节心脏病(四)护理措施1、加强孕前指导心功能Ⅰ~Ⅱ级允许怀孕心功能Ⅲ级以上有心衰史,且伴有其他内外科疾病近期活动风湿热先天性心脏病紫绀型不允许妊娠,采用避孕措施第一节心脏病2、妊娠期产前检验:定时、评估心功能、会诊预防心衰饮食卫生:提供心理支持:维持舒适、缓解压力状态自我保护意识:提前1~2周住院辨认诱发心衰原因*确保休息*睡眠10小时/日*合理营养*主动治疗合并症*预防感染*少许多餐防便秘*妊娠4个月后限盐<4~5g/日*维持体液出入平衡第一节心脏病3、分娩期:必要时剖宫产(1)第一产程:专人守护;提供心理支持严密观察产程进展情况执行医嘱(吸氧、抗生素、强心剂)(2)第二产程:缩短第二产程,防止屏气用力辨认心衰先兆及时配合处理(3)第三产程:腹部压沙袋(1kg,放置二十四小时)尊嘱用药(吗啡、催产素、抗生素)注意输液速度第一节心脏病自然分娩护理的原则(2)减心负防心衰腹部放置1-2kg砂袋是为了压迫止血吗?

不!是为了减缓回心血量分娩后回心血量增长病生变化机理胎儿胎盘娩出腹压,回心血量,子宫胎盘血供止,回心血量

心负增长,易心衰置砂袋防心衰自然分娩护理的原则(2)减心负防心衰为何产后宫缩剂禁用麦角新碱?药理:使子宫肌肉强直性收缩,达成机械性压迫血管作用阻力心肌收缩力心负增长血管被压心衰4、产褥期:(1)遵医嘱使用抗生素,必要时继续使用强心剂(2)预防便秘、感染(3)心功能Ⅰ~Ⅱ级母乳喂养指导,心功能Ⅲ级以上者中药退奶(4)避孕指导提倡产后1周节育术(5)完善产后复查第一节心脏病72小时内继续监测、辨认心衰及感染确保休息、睡眠

【A1型题】妊娠期孕妇最轻易发生心力衰竭的时间是孕34—36周孕32—34周孕30—32周孕28—30周孕26—28周妊娠合并心脏病最常见的类型是风湿性心脏病贫血性心脏病高血压性心脏病先天性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病每次宫缩,被挤入体循环的血液量约为100—150ml150—200ml200—250ml250—500ml500—600ml妊娠合并心脏病的产妇,产褥期最轻易发生心衰的时间是产后6天内产后5天内产后4天内产后3天内产后2天内能够妊娠的心脏病病人是先天性心脏病发绀症风湿性心脏病活动期心房纤颤心功能Ⅲ—Ⅳ级心功能Ⅰ—Ⅱ级不属于妊娠合并心脏病早期心衰体征的是休息时心率不小于110次/min休息时呼吸不小于20次/min肝脾大,有压痛阵发性夜间呼吸困难肺底部分出现少许连续性湿啰音,咳嗽后不消失妊娠合并心脏病的论述,不正确的是妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一妊娠32—34周血容量增长达高峰分娩第二产程比第一产程心脏承担重分娩第三产程心脏承担仍很重产后2—3天心脏承担减轻妊娠合并心脏病的产妇,产褥期使用广谱抗生素,停药的指征是产后3天,无感染征象产后4天,无感染征象产后5天,无感染征象产后6天,无感染征象产后7天,无感染征象妊娠合并先天性心脏病心功能Ⅰ级的孕妇,正确的是不宜继续妊娠,立即人工流产能够妊娠,但应加强孕期检验妊娠早期即应严格限制盐的摄入休息室取右侧卧位,防止心脏受压继续妊娠,对胎儿不会有影响

妊娠合并心脏病的孕产妇输液时,其速度应控制在10—15滴/min20—30滴/min35—40滴/min40—50滴/min55—50滴/min妊娠合并心脏病病人,下列错误的处理措施是不宜妊娠者应在12周前行人工流产孕20周后控制食盐防止过劳和情绪激动心功能Ⅲ级或以上者,应立即入院治疗心功能Ⅰ—Ⅱ级者,应在妊娠36—38周入院待产

心脏病产妇产后出血禁止使用的止血药物是缩宫素麦角新碱止血敏止血芳酸6-氨基已酸对妊娠合并心脏病孕产妇的健康教育,错误的是妊娠期指导孕妇合理饮食嘱咐孕妇加强产前检验教会孕产妇自我监护心脏功能的措施对有心脏病的妇女应劝其绝育指导孕产妇防止感冒、劳累、激动等,预防心力衰竭发生确诊妊娠合并糖尿病,空腹血糖应1次空腹血糖≥5.8mmol/L2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L2次或2次以上空腹血糖≤5.8mmol/L2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L2次或2次以上空腹血糖≥7.8mmol/L孕妇进行筛查试验的时间是孕20—24周孕24—28周孕28—30周孕30—32周孕32—34周妊娠合并糖尿病的产妇在胎盘娩出后,胰岛素的用量应及时下调维持原量增长1倍增长2倍增长4倍妊娠合并糖尿病的护理措施不正确的是控制孕妇的饮食监测血糖变化监测胎儿健康情况主要用胰岛素治疗最佳口福降糖药物妊娠合并糖尿病产妇的新生儿,娩出30分钟内应早吸吮母乳喂养喂白开水不需喂哺滴服25%的葡萄糖液妊娠合并糖尿病产后护理措施不当的是不论新生儿体重大小均按早产儿护理保持皮肤清洁,预防产褥期感染指导产妇定时接受产科和内科复查不主张母乳喂养以免对新生儿产后有影响产后不宜用药物避孕缺铁性贫血对妊娠的影响,错误的是易发生产后出血产褥感染发生率增长胎儿宫内窘迫发生率增长不影响胎儿生长发育妊娠可使原有贫血加重妊娠合并贫血护理措施,不正确的是摄取高蛋白、高维生素的饮食饭后口服铁剂产褥期不必补充铁剂补充铁剂的同步服维生素C临产前予以止血药和维生素K【A3/A4型题】(25—27题共用题干)吴女士,25岁,妊娠30周,休息时即感心慌、气急、胸闷,心率120次/min,肺底部可闻及少许连续性湿啰音,咳嗽后不消失。其心功能分级是0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级在应用强心苷类药物治疗时,护士应在用药前听心率,数脉搏测血压连续吸氧嘱病人取平卧位记出入液体量(28—29题共用题干)29岁,经产妇,前一次妊娠娩出的胎儿为巨大儿,且娩出后不久死亡。现再次妊娠30周,血压140/90mmHg,下肢水肿,该产妇经常烦渴,尿多,饮食较多,但体重增长缓慢,而且经常发生泌尿系感染。此孕妇可能患的疾病时肺结核慢性肾炎甲状腺功能亢进妊娠合并原发性高血压妊娠合并糖尿病和妊娠期高血压疾病应进行的辅助检验项目是检验尿糖、尿酮体测定基础代谢率胸部X线摄片检验尿沉渣有无管型检验空腹血糖和尿蛋白(30—32题共用题干)26岁,初孕妇,妊娠20周,第一次前来产前检验,自述日常活动后感到乏力、心悸、气急。经检验确诊为:妊娠合并心脏病,心功能Ⅱ级。根据该孕妇的情况,为预防心力衰竭,妊娠期监测的时间应要点放在24—26周28—30周32—34周35—36周37—40周该孕妇的自我保健措施,不当的是休息时取右侧卧位每日保持10小时睡眠保持大便1次/日降低到公共场合活动增长产前检验次数该孕妇在严密监护下,妊娠至38周临产,分娩期护理措施错误的是消除产妇紧张情绪氧气吸入,必要时半卧位监护心功能、胎心情况第二产程鼓励屏气用力产后禁用麦角新碱【A2型题】张女士,28岁,妊娠28周,经常感觉头晕,乏力,血常规检验血红蛋白95g/L,红细胞计数3.2*1012/L,尿常规无异常。此孕妇的诊疗为妊娠合并心脏病妊娠合并肝炎妊娠合并重度贫血妊娠合并轻度贫血正常妊娠妊娠合并心脏病分娩期的护理措施,正确的是胎儿娩出后产妇腹部压砂袋并包扎固定二十四小时指导产妇第二产程屏气用力增长腹压产后留产妇在产房观察二十四小时有心里衰竭体现着立即剖宫产出现心力衰竭立即注射强心苷类药物

讨论1、妊娠合并心脏病的早期诊疗是什么?2、妊娠合并心脏病病人存在的护理问题有哪些?3、妊娠合并心脏病病人的护理要点有哪些?第一节心脏病第三节妊娠和并病毒性肝炎一、疾病概要病毒性肝炎传染性强,发病率高,流行范围广,是全球最主要的传染病,也是我国法定的乙类传染病。妊娠合并病毒性肝炎不但影响本身健康,而且可传播给胎婴儿,严重危害孕产妇的生命安全,位,仅次于妊娠合并心脏病。0.8%~17.8%(一)妊娠对病毒性肝炎的影响易感染;病情加重;重症发生率明显增加。①营养消耗增多②多量雌激素产生③胎儿代谢产物④并发妊高征⑤分娩加重肝损害第三节病毒性肝炎(二)病毒性肝炎对妊娠的影响母亲胎儿①加重早孕反应②易患妊娠高血压综合征③产后出血率增高④孕产妇死亡率高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。

第三节病毒性肝炎母婴间传播情况甲型肝炎(HAV):粪-口传播,不传给胎儿乙型肝炎(HBV):注射、输血、生物制品、接触传播。母亲唾液或喂母乳传播。⑶丙型肝炎(HCV):与乙肝同,40~50%转为慢性,最后发展为肝硬化和肝癌。⑷丁型肝炎(HDV):伴HBV感染,传播与HBV同,但母婴传播少见,而性传播相对重要。⑸戊型肝炎(HEV):类似甲肝传播(四)处理原则肝炎病人原则上不宜妊娠妊娠期病毒性肝炎处理原则同传染科纠正凝血功能障碍产科处理第三节病毒性肝炎二、护理评估(一)护理评估病史:输血史、肝炎家族史、治疗情况身心情况辅助检验:肝功能、病原学检验凝血功能检验第三节病毒性肝炎

项目血清学标志物及意义HBsAgHBV感染特异性标志,见于慢性肝炎、病毒携带者抗HBs感染过HBV,具免疫力,评价接种疫苗指标HBeAg肝细胞内有HBV活动性复制,具有传染性抗HBe血清中病毒颗粒减少或消失,传染性减低抗HBcIgM表示HBV在体内复制,肝炎急性期抗HBcIgG肝炎恢复期或慢性感染第三节病毒性肝炎(二)可能的护理诊疗知识缺乏:缺乏有关病毒性肝炎的知识。营养失调:低于机体需要量:与肝炎致食欲不振有关。社交障碍:与治疗性隔离有关。潜在并发症:肝昏迷,产后出血第三节病毒性肝炎(三)护理措施1、产前预防、普及防病知识。2、妊娠期:轻型:注意休息、定时复查、注射乙肝免疫球蛋白等。重型:保护肝脏、预防DIC积肝肾综合征。

第三节病毒性肝炎3、分娩期:亲密观察产程进展监测凝血功能隔离分娩,防止产道损伤,预防产后出血缩短第二产程抗生素第三节病毒性肝炎4、产褥期回乳:禁用雌激素回乳保肝治疗营养与休息严格消毒、隔离胎盘不可应用于生物制剂新生儿乙肝免疫预防继续治疗HBsAg(+)的产妇,可母乳喂养;HBeAg(+)的产妇,不可母乳喂养第三节病毒性肝炎5、加强卫生宣传教育讲明不宜母乳喂养的理由,指导人工喂养指导采用避孕措施讲解新生儿隔离4周的理由确保新生儿出生后接种乙肝免疫球蛋白出生后二十四小时内、1个月、6个月皮内注射乙肝疫苗小学此前(5年后)再次加强免疫注射第三节病毒性肝炎(四)成果评价产妇及家眷取得病毒性肝炎的有关知识。妊娠、分娩经过顺利,母婴健康。产妇体现出很好的母亲行为,目前角色适应良好。第三节病毒性肝炎讨论刘女士,30岁。停经32周,头晕、乏办、厌油、恶心、呕吐,乙型肝炎e抗原阳,经治疗2个月后,乙型肝炎e抗原转为阴性,胎儿宫内发育良好。第三节病毒性肝炎问题1、孕妇既想保存胎儿,又怕胎儿受感染,病人心情矛盾、情绪低落,护士应:A.置之不理B.鼓励引产C.做好心理护理D.化验肝功E.指导饮食

第三节病毒性肝炎2、分娩后,医生嘱给新生儿留脐血的目的是A、化验血糖B、预防感染C.查乙肝两对半D、生化检验E.测出凝血时间3、为预防新生儿感染,首次注射乙肝疫苗应在出生后A、24小时内B、1个月C、2个月D、3个月E.6个月内第三节病毒性肝炎第二节糖尿病一、疾病概要糖尿病(diabetesmellitus):是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。第二节糖尿病

分类妊娠前确诊的糖尿病人合并妊娠;妊娠前糖耐量异常,妊娠后发展为糖尿病,分娩后仍为糖尿病的患者;<20

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