维生素D缺乏症

营养性维生素D缺乏

浏阳市人民医院主治医师：高科课时安排：2课时教学课型：理论课教学目的要求：掌握：维生素D缺乏性佝偻病，维生素D缺乏性手足抽搐症的临床体现、诊疗及防治。熟悉：维生素D缺乏的病因及发病机理。了解：维生素D缺乏症的鉴别诊疗。教学要点与教学难点◎要点：临床体现、诊疗、防治◎难点：发病机理教学措施：课堂讲授法教学手段：多媒体教学营养性维生素D缺乏一、营养性维生素D缺乏性佝偻病二、维生素D缺乏性手足搐搦症营养性维生素D缺乏性佝偻病◆因为小儿体内VitD不足，造成钙、磷代谢异常，产生以骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。◆多见于2岁以内的婴幼儿。◆北方患病率高于南方◆近年来发病率逐年降低、但轻、中度佝偻病的发病率仍较高维生素D的活化（一）◆维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物◆涉及维生素D2（麦角骨化醇）、维生素D3（胆骨化醇）◆D2存在于植物中，D3由皮肤中的7脱氢胆固醇经光化学作用转变而成◆两者在体内都没有生物活性，必须经过2次羟化后来才干发挥生物效应维生素D的活化（二）25-OHD1,25(OH)2DCaPPTHVitD2UVLVitD37-DHCCVitD2,3自身反馈自身反馈VitD的调整（一）25-(OH)D31,25-(OH)2D3低血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调整（二）+PTH低血磷1,25-(OH)2D3

1,25-(OH)2D3

高血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调整（三）高血磷+CTVitD营养的评价正常含量

25-OHD11ng/ml~60ng/ml

血清25-OHD浓度较稳定，可反映体内维生素D营养情况维生素D的生理功能（1）增进肠道对钙、磷的吸收。（2）增进肾小管对钙、磷的重吸收。（3）与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，增进骨重吸收，旧骨中钙盐释放入血；刺激成骨细胞增进骨样组织成熟、钙盐沉积——即旧骨脱钙，新骨形成（4）增进多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程皮肤光照合成母体-胎儿VitD起源天然食物2周含量少主要起源佝偻病的病因（1）日光照射不足（2）体内贮存不足（3）食物中摄入不足（4）生长速度过快

（5）疾病和药物影响发病机理小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙病理◆临时钙化带失去正常形态，模糊不清◆骨骺端骨样组织堆积，向四面膨出，形成方颅、串珠肋、手足镯◆骨膜下成骨不良，骨质软化、变薄，在重力及肌肉牵拉作用形成颅骨软化、鸡胸、漏斗胸、肋膈沟、“O”、“X”形腿临床体现1主要体现为生长最快部位的骨骼变化，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的变化2重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能3佝偻病的骨骼变化常在维生素D缺乏后数月出现；围生期维生素D不足的婴儿佝偻病骨骼变化出现较早

临床分期◆早期：神经、精神症状为主◆激期：主要是骨骼的变化◆恢复期：各项体现逐渐好转◆后遗症期：仅留有骨骼的畸形早期（早期）◆神经、精神症状为主◆多见于6个月以内，尤其是3个月以内的小婴儿。◆易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗。因汗液刺激头部，常摇头擦枕致枕后脱发形成“枕秃”活动期（激期）

◆主要体现为骨骼变化和运动功能发育缓慢◆骨骼病变(生长最快部位的骨骼变化)（1）头部颅骨软化见于3-6M小儿方颅多见于8-9M小儿前囟晚闭乳牙萌出晚

活动期（二）（2）胸部(约1岁出现)①肋骨串珠②肋膈沟③鸡胸、漏斗胸活动期（三）（3）四肢

①“手镯”或“脚镯”征②“O”形或“X”形腿活动期(四）（4）脊柱：后突或侧突畸形骨盆：扁平活动期（五）肌张力减低、韧带松弛运动功能发育延迟，腹部膨隆呈“蛙状”腹肝、脾下移，大关节过分伸展等。其他情况神经系统发育缓慢，免疫功能低下。恢复期◆经治疗或日光照射后，神经精神症状不久恢复◆血钙、磷几天内恢复◆X线骨骼变化于2-3周后开始恢复◆碱性磷酸酶于1-2月恢复正常后遗症期◆多见于2岁以上的小儿◆留下骨骼畸形◆无神经精神体现◆血生化正常 早期 激期 恢复期后遗症期血钙正常或稍低 降低 渐正常 正常血磷降低 明显降低 渐正常正常钙磷乘积30-40 ＜30 渐正常正常碱性磷正常或明显增高1‾2个月降正常酸酶稍高至正常

辅助检验各期X线体现初期激期恢复期后遗症期Ｘ线表现无明显骨骼改变长骨临时钙化带消失，干骺端呈毛刷样或杯口状改变，骨骺软骨带增宽，骨密度降低，骨皮质变薄。可有骨干弯曲畸形。

出现不规则钙化线，骨骺软骨带逐渐恢复正常。仅见骨骼畸形表现。正常上肢长骨X线佝偻病上肢长骨X线逐渐恢复正常恢复正常诊疗◆维生素D缺乏病因◆临床症状、体征◆X线变化◆血生化：钙、磷、碱性磷酸酶◆血清25-(OH)D浓度下降是早期诊疗佝偻病活动的可靠根据◆“金原则”：血生化与骨骼X线检验鉴别诊疗

粘多糖病：头大、头型异常、下肢畸形、脊柱畸形。根据骨骼X线变化及尿中粘多糖测定鉴别软骨营养不良：头大、前额突出

根据体型（短肢型矮小）及骨骼X线作出诊疗

脑积水：前囟进行性增大

头颅B超、CT检验做出诊疗◆低血磷抗维生素D佝偻病:肾小管重吸收磷及肠道重吸收磷的原发性缺陷。◆远端肾小管性酸中毒:为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进。◆维生素D依赖性佝偻病:Ⅰ型－肾脏1-羟化酶缺陷；Ⅱ型－靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷。其他病因造成的佝偻病（一）其他病因造成的佝偻病（二）◆肾性佝偻病：有严重的肾功能损害的患儿，使得1，25-(OH)2D生成降低所致钙磷代谢紊乱,继发甲状旁腺功能亢进◆肝性佝偻病：肝功能不良可能使25-(OH)D3生成障碍。

病史：无佝偻病的高危原因体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织堆积的体现体格检验：一般好，生长发育正常◆头大:遗传性，头围生长速度正常◆牙萌出延迟：正常，遗传性◆前囟闭合延迟：正常，遗传性◆下肢生理性弯曲正常发育中的个体差别治疗要点1．补充VitD制剂（口服为主）（1）口服法：2023‾4000IU/日，1个月后改预防量（400IU/日）（2）肌注法：20‾30万IU/次注射1次，3个月后改预防量2．增长日光照射及合理喂养3．合适补充钙剂、预防感染。每日至少元素钙200mg（食物、Ca制剂）

使用维生素D注意事项

①剂量大时宜使用单纯维生素D制剂；②在使用大剂量维生素D前2‾3日先服用钙剂；③若注射给药，宜选择较粗的针头，做深部肌内注射。佝偻病的预防（一）◆是自限性疾病◆确保小朋友每日取得维生素D400IU是治疗和预防的关键1.胎儿期：孕妇1）多晒太阳2）多食富含钙、磷、VitD的食物3）妊娠后期补充VitD：口服800IU/日佝偻病的预防（二）2.婴幼儿期

1）日光浴：生后1个月后；1～2小时/日。2）合理喂养：提倡母乳喂养、及时添加辅食3）补充VitD：生后2周开始口服，足月儿400IU/日至2岁；早产、双胎、低出生体重儿生后1周800IU/日，3个月后改为400IU/日。

维生素D缺乏性手足搐搦症◆因为小儿体内VitD缺乏，血中钙离子浓度降低，造成神经、肌肉兴奋性增高，出现全身惊厥、手足搐搦或喉痉挛。◆多见于６个月以内的小婴儿。

病因

直接病因是血清钙离子降低。正常血钙浓度为2.25～2.27mmol/L，当低于1.75～1.88mmol/L时，可引起神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥或手足搐搦。根本原因是缺乏维生素D。发病机理小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续

手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙临床体现（一）1．经典发作:血清总钙<1.75mmol/L（1）惊厥：最常见、小婴儿多见（2）手足搐搦：①“助产士手”②“芭蕾舞足”（3）喉痉挛：婴儿多见临床体现(二）2．隐匿型：（1）面神经征（2）陶瑟征（3）腓反射征3.辅助检验血清总钙＜1.75‾1.88mmol/L或血清离子钙＜1mmol/L诊疗◆婴幼儿无热惊厥，发作后神志清楚，无神经系统体征◆有维生素D缺乏史:冬末春初发病；母孕期有肌肉抽搐史；人工喂养儿；户外活动少，未用VitD制剂◆伴有佝偻病症状和体征◆血清钙浓度降低为确诊根据总钙低于1.75-1.88mmol/L,或离子钙低于1.0mmol/L鉴别诊疗◆低血糖症清晨、血糖<2.2mmol/l◆低镁血症多见于新生儿、小婴儿◆婴儿痉挛症多于1岁内发病◆原发性甲状旁腺功能减退症◆中枢神经系统感染◆急性喉炎治疗要点1．急救处理：吸氧、保持气道通畅、迅速使用镇定剂地西泮每次0.1‾0.3mg/kg静脉或肌肉注射2．补充钙剂：10%葡萄糖酸钙5‾10ml缓慢静推10‾25%葡萄糖液5‾20ml（>10分）3．补充VitD制剂例15个月女婴，牛奶喂养，平时多汗易惊，近3天来时有眼球上窜，但吃