血液透析患者内瘘栓塞药物溶栓操作原则的护理专家共识

血液透析患者内瘘栓塞药物溶栓操作原则的护理教授推荐天津中研附院Dr.HAN自体动静脉内瘘（AVF）和移植物动静脉内瘘（AVG）内血栓形成是透析病人常见并发症之一，常见原因涉及透析中低血压、超滤量过大、高凝状态、抗凝不充分、压迫时间过长、压迫力度过大、低温、血管狭窄等；目前针对内瘘血栓的干预措施主要有手法按摩、药物溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建等。概述早期溶栓是内瘘血栓的有效、安全、微创、费用低廉的治疗手段，其中穿刺内瘘予以尿激酶药物溶栓的成功率可高达50%-96.43%。但是目前最佳的药物溶栓时间窗和措施没有统一原则。文件报道32例次溶通病例中栓塞24h内溶通的占总例数的93.8%，栓塞36h时溶通的有1例(3.1%)，栓塞36～48h均未溶通；数据显示6小时内溶栓成功率高达90%以上，溶栓成功组栓塞最长时间72小时，超出72小时患者均溶栓失败。概述提议血管内瘘溶栓时机最佳选择在内瘘栓塞6小时内，也可称为溶栓“黄金时间”，最多不超出72h；对于内瘘栓塞时间在72h以上患者不提议单独局部尿激酶溶栓治疗。同步加强对血透患者日常健康教育强调自我监测，及时发觉内瘘异常，及早对症处理。溶栓时机适应症1、动静脉内瘘通路内急性血栓形成；2、彩色多普勒超声检验排除血管严重钙化引起的闭塞。溶栓措施禁忌症1、近期活动性出血、存在黑便、血尿、痔疮出血等；2、手术后、消化性溃疡或出血，严重颅内出血；3、内瘘术后2周内；4、近期拟进行手术治疗、有创检验；5、尿激酶药物过敏；6、内瘘血栓形成部位存在巨大的动脉瘤；存在严重的栓塞风险；7、内瘘血栓形成部位存在严重感染；8、内瘘流出道严重狭窄（内瘘直径不不小于0.25cm）；9、其他。溶栓措施术前评估1)了解病史，血管通路使用情况，基线评估、日常评估及动态评估的成果（透析血流量，动、静脉压，超声报告），通路既往史。内瘘失功原因，内瘘失功的时间等。透析中、后的血压，内瘘拔针后压迫时间和压迫力度等。物理评估：视诊内瘘堵塞的位置，触诊内瘘震颤消失或只有搏动，听诊内瘘杂音消失。辅助检验：彩色多普勒超声仪。超声下明确动静脉内瘘血栓堵塞的部位，血栓大小，长度，是否存在血管构造性异常（动脉瘤，血管狭窄，血管钙化）等。自体动静脉内瘘溶栓操作措施术前评估2)评估患者近期的化验成果，血常规、生化八项和凝血指标，并再次进行抽血检测。3)评估患者是否合并糖尿病，冠心病，心脏术后，放置心脏起搏器等。4)告知患者及家眷动静脉内瘘溶栓的风险，并签订动静脉内瘘溶栓知情同意书后，方可进行内瘘溶栓治疗。自体动静脉内瘘溶栓操作措施用物准备与药物选择药物：低分子肝素，尿激酶，喜疗妥、生理盐水。耗材：5ml注射器，50ml注射器，5-8号头皮针，延长管，注射泵，胶布，无菌纱布，治疗巾采血针，抽血试管（血常规、凝血指标和生化八项）。辅助仪器：远红外理疗仪，近红外理疗仪、彩色多普勒超声仪等。自体动静脉内瘘溶栓操作措施操作措施措施一：1)遵医嘱皮下注射低分子肝素4000-5000U，遵医嘱连用3天。2)先用5ml注射器抽取生理盐水连接7号头皮针，排气。在超声引导下，选择近动脉吻合口端血管或血栓形成起始部位进针，以30～45度角穿刺，针尖斜面对上，顺着血流方向进针，针尖到达血栓部位（超声下确认针头位置）。3)配置尿激酶10万单位入生理盐水5ml,采用脉冲式措施进行推注尿激酶，15分钟内缓慢推注完，进行局部保暖，理疗，按摩。15分钟后，反复推注，措施同前，注药后每15分钟评估一次内瘘。4)超声下判断内瘘溶栓情况，遵医嘱推荐尿激酶使用剂量30-50万单位，每日用量不超出100万单位。自体动静脉内瘘溶栓操作措施操作措施措施二：1)同措施一1）2）2)遵医嘱将尿激酶25-75万单位溶于生理盐水12.5-50m（l浓度1.5-2万单位/ml），连接延长管后安装在微量泵中输注，输注时间2-4小时。注药后每15分钟评估一次内瘘。3)每日用量不超出100万单位。自体动静脉内瘘溶栓操作措施操作措施措施三：当血栓长度超出5cm，采用双针法局部尿激酶溶栓术，血栓中段穿刺（逆血流或顺血流方向进针）+动脉吻合口端血管或血栓前端处穿刺（顺血流方向进针）。1)同措施一1）2)先用2个5ml注射器抽取生理盐水后连接7号头皮针，排气。分2个点穿刺进针：①血栓前端吻合口动脉端、内瘘血管搏动最强点进针，针尖指向内瘘血栓：②内瘘血栓形成处中段进针，针尖方向（顺血流或逆血流）指向内瘘血栓；③见回血，将7号头皮针连接50ml注射器，将尿激酶缓慢注入内瘘血管中；进针后无回血，超声定位7号头皮针头是否在内瘘血管中，调整并确认位置。3)遵医嘱将尿激酶25-75万单位溶于生理盐水12.5-50m（l浓度1.5-2万单位/ml），分别连接延长管后安装在微量泵中输注，输注时间2-4小时。注药后每15分钟评、估一次内瘘。4)每日用量不超出100万单位。自体动静脉内瘘溶栓操作措施1、予以心电监护和血氧饱和度监测，亲密监测患者血压和心率；同步备好急救药物和急救器材；2、每小时/15分钟观察内瘘震颤是否恢复，听诊内瘘杂音；3、观察内瘘穿刺部位是否出血，内渗，肿胀，水泡等；4、问询患者是否伴有疼痛、胸闷、呼吸困难；评估患者牙龈、鼻腔是否有出血；5、溶栓2小时和溶栓结束进行超声检验，评估溶栓效果，判断内瘘中血流是否恢复通畅，测量血流量等内瘘主要参数。溶栓中观察要点疼痛：内瘘侧手臂疼痛，肿胀；处理：评估疼痛的程度，排除皮下出血或血肿，必要时暂停溶栓治疗。皮下瘀血、血肿、水泡、肿胀；处理：评估瘀血、血肿、水泡、肿胀的程度，给与有关处理，必要时暂停溶栓治疗。出血：穿刺部位出血、鼻衄出血、牙龈出血，眼底出血、内脏出血、消化道出血及脑出血；处理：轻度出血（如穿刺部位，鼻衄出血和牙龈出血）给与压迫止血；溶栓前能够预防性棉球压迫内瘘穿刺点，降低溶栓中出血发生；严重出血（如眼底出血、内脏出血、消化道出血及脑出血），需要暂停溶栓治疗，给与相应处理。尿激酶药物过敏处理：暂停溶栓治疗，必要时给与抗过敏有关药物治疗。栓塞：肺栓塞、脑栓塞、内瘘侧吻合动脉远端栓塞、周围动脉栓塞；处理：出现栓塞有关症状，及时住院治疗。溶栓中常见并发症溶栓成功判断原则：1、内瘘溶栓后数小时内听诊闻及杂音、触诊震颤恢复；个别病人溶栓后不能立即恢复血流，观察0~二十四小时后听诊闻及杂音、触诊震颤恢复;2、彩色多普勒超声检验提醒内瘘血管中有连续血流经过，血栓明显降低或消失；3、溶栓后能够完毕一次透析治疗，血流量能够达成180ml/min以上。溶栓后评估与处理内瘘溶栓失败诊疗原则：1、75万单位尿激酶泵入完毕仍未溶通，内瘘仍未闻及血管杂音，内瘘超声检验未见连续的血流经过；2、假如连续3天尿激酶药物溶栓治疗无效，则停止溶栓；3、内瘘处可闻及血管杂音，血管超声有连续的血流经过，但透析时内瘘血流量在150ml/min如下；4、以上3种情况均为内瘘溶栓失败。溶栓后评估与处理1、溶栓前需要签订知情同意书，评估内瘘堵塞的原因；2、溶栓过程中需要详细统计溶栓医嘱、给药措施，剂量、速度等；3、描述穿刺部位及方向、治疗前超声检验成果，抽血评估成果；4、每小时/15分钟评估内瘘溶栓效果及并发症；5、溶栓结束评估溶栓是否成功及下一步治疗计划。溶栓过程统计与质量控制1、主动控制维持性血液透析患者的血压及高脂血症；2、溶栓后遵医嘱口服阿司匹林或双嘧达莫药物，预防血栓形成；3、制定合适的穿刺计划，降低内瘘损伤；4、定时复查动静脉内瘘血管超声，及时发觉并处置内瘘附壁血栓，血管狭窄等并发症；溶栓后患者健康宣传教育与随访5、制定合适的干体重，防止透析中低血