脊柱转移性肿瘤的诊断与治疗

脊柱转移性肿瘤的诊疗与治疗

转移是恶性肿瘤最主要的特征之一脊柱是骨转移最常见的部位研究表白约有40%以上死于恶性肿瘤的患者发生脊柱转移最轻易发生脊柱转移的恶性肿瘤

乳腺癌肺癌前列腺癌

宫颈癌肾癌甲状腺癌肝癌胃癌直肠癌脊柱转移瘤最常见的部位胸椎腰椎颈椎诊疗脊柱转移瘤的诊疗也应遵照临床、影像和病理三结合的原则对脊柱转移瘤的早期诊疗是非常主要的，因为功能成果依赖于就诊时的神经状态临床体现脊柱转移瘤中，仅有40％的患者有原发恶性肿瘤病史，多数患者以转移为首发症状。脊柱转移瘤本生经常是无症状的，经常仅在行常规骨扫描检验时被发觉。以上两点临床上应引起足够的注重。脊柱转移瘤出现症状的原因椎体内逐渐增大的肿块突破骨皮质侵入椎旁软组织压迫或侵入临近的神经根因为椎体破坏继发病理骨折病理骨折后出现脊柱不稳定脊髓受压临床体现疼痛神经症状和体征活动受限全身症状影像学X线体现CTMRI检验核素骨扫描（ECT）PET（正电子发射计算机断层成像）X线体现早期X线片无特殊体现可有松质骨的稀疏脊柱转移瘤X线可有三种体现：溶骨型、成骨型和混合型椎体发生破坏或压缩性骨折后，病椎的上、下椎间隙保持不变CT体现可明确骨皮质及小梁的微小破坏，能精确显示椎体的溶骨性或成骨性病灶以及肿瘤侵入硬膜外腔或椎旁软组织，肿瘤边沿多无硬化，基质钙化亦不多见。肺癌胸10椎体转移性MRI检验是诊疗脊柱转移瘤的主要手段对脊柱的成像能够显示骨、硬膜外以及椎旁肿瘤脊髓受压的范围和程度也很易被发觉显示多发椎体跳跃性受累、椎间盘嵌入征、椎间隙扩大征及附件受累肺癌颈5椎体转移

核素骨扫描（ECT）

骨扫描的优点是能够对整个骨骼进行扫描,并成像在一张图片上骨扫描在检测椎体骨转移灶局部代谢变化时非常敏感，诊疗价值较大，可早期发觉病灶肿瘤侵袭、创伤和感染均可产生反应性新骨形成，在ECT上均体现为异常浓聚骨扫描有可能发觉不了那些进展迅速的溶骨性肿瘤,可出现假阴性PET（正电子发射计算机断层成像）PET显像是在分子水平上反应人体生理或病理变化，是一种代谢功能像。能在形态学变化之前发当代谢功能异常。所以对于脊柱转移瘤，PET有利于发觉一般手段难以发觉的微小原发灶和软组织转移灶PET-CT是将PET（代谢功能像）和CT（形态构造显像）两种技术相结合，实现两种图像同机融合肺癌及肝、骨、淋巴结、肾上腺广泛转移05005胸骨转移050006病理活检切开活检穿刺活检试验室检验生化标志物肿瘤标志物鉴别诊疗病理性骨折的鉴别

骨质疏松性骨折

椎体结核性骨折2.良性和恶性疾病的鉴别椎间盘突出症、良性肿瘤、原发恶性肿瘤、血管及脊髓疾病相治疗治疗脊柱转移瘤有三种主要措施:化疗放疗手术措施化学治疗地塞米松：降低脊髓水肿，减轻肿瘤有关性疼痛二膦酸盐：克制破骨细胞活性、克制骨吸收,治疗与恶性肿瘤有关的高钙血症有效抗肿瘤药物：对化疗敏感肿瘤的治疗有主要作用化疗对于全身化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、骨髓瘤、精原细胞瘤和神经母细胞瘤，化疗可作为一线治疗方案。对于此类肿瘤患者,一般虽然出现硬膜外压迫也首选化疗。放疗放疗与不加后路固定的椎板减压术相比,其治疗效果没有差别。所以放疗取代了椎板减压成为脊柱转移瘤的一线疗法。放射治疗是治疗脊柱转移瘤的一种主要措施。放射治疗的主要目的（1）局部治疗椎体转移瘤，直接杀灭肿瘤细胞；（2）缓解疼痛，60％~80％的患者在放疗后疼痛能得到有效地缓解。手术手术治疗的目的：神经减压恢复机械稳定取得诊疗手术干预的指征1放疗前、中、后神经症状进行性加重2保守治疗难以控制的疼痛3需要做出组织学论断4对放疗不敏感的肿瘤5脊柱不稳定或椎体塌陷,同步伴或不伴神经功能障碍手术前评估脊柱转移瘤的手术治疗具有较大的危险性,术后6个月内有较高的死亡率。正确的术前评估和病人选择对手术的疗效十分主要。Harrington分级Harrington脊柱转移瘤根据骨性构造破坏程度和神经损害分为5型Ⅰ级:无明显神经损害Ⅱ级:有骨破坏,无塌陷或不稳Ⅲ级:主要感觉或运动神经损害,无明显骨破坏;Ⅳ级:因为力学原理或不稳定,脊椎塌陷伴疼痛,但无明显神经损害;Ⅴ级:脊柱塌陷或不稳定伴主要神经损害Tokuhashi评分系统①总的健康情况(差,0分;中档,1分;好,2分)②脊柱外骨转移瘤数量(≥3个,0分;1～2个,1分;0个,2分)③脊柱受累数量(≥3个,0分;2个,1分;0个,2分)④主要脏器转移情况(无法切除,0分;可切除,1分;无转移,2分)⑤原发肿瘤类型(肺、胃癌,0分;肾癌、肝癌、宫颈癌及起源不清肿瘤,1分;甲状腺癌、前列腺癌、乳腺癌、直肠癌,2分)⑥脊髓损害情况(截瘫,0分;不全瘫,1分;正常,2分)。Tomita评分系统①原发肿瘤病理分级。生长缓慢1分,中度2分,生长迅速4分。②脏器转移情况。无转移为0分,可治疗2分,不可治疗4分。③骨转移情况。单发或孤立1分,多发2分。手术策略手术方式姑息减压手术肿瘤切除术囊内切除整块切除全脊椎切除椎体成形术姑息减压手术

主要为椎板切除，也可同步后路重建稳定性。但疗效较差，并不优于放疗肿瘤切除术囊内切除整块切除边沿切除广泛切除全脊椎切除肺癌颈5椎体转移前路颈5椎体切除Orion及肽网固定

肺癌胸10椎体转移性肿瘤，前路胸10椎体切除，钛网植骨，Z钢板固定鼻咽癌颈6椎体转移，椎体切除Zephir及钛网固定

L4椎体转移瘤，椎体呈溶骨性破坏（MRI矢状面）肿瘤切除、骨水泥和椎弓根钉重建术后（X线侧位）T11椎体转移瘤，椎体塌陷、破坏（MRI矢状面）肿瘤切除、钛网骨水泥和Z-plate

钢板重建术后（X线正位）T4-6椎体转移性腺癌，肿瘤压迫脊髓，术后X

线正侧位片示：肿瘤椎体切除，椎弓根钉＋钛网重建内固定术椎体成形术经过经椎弓根或直接向椎体内注入骨水,达成增强椎体强度和稳定性，预防塌陷和缓解腰背部疼痛，部分恢复脊柱高度的目的研究表白对于某些转移瘤引起的顽固性疼痛有很好的疗效，同步PMMA的热效应和毒性作用还有利于杀死肿瘤细胞。椎体成形术手术适应证脊柱转移瘤所致椎体塌陷引起严重的腰背疼痛