围手术期血压控制

围手术期血压控制第一页，编辑于星期三：三点五十四分。一、围手术期定义围手术期是围绕手术的一种全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，涉及手术前、手术中及手术后的一段时间，详细是指从拟定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。第二页，编辑于星期三：三点五十四分。高血压的诊疗和分级理想血压：收缩压（SBP）<120mmHg,舒张压(DBP)<80mmHg；正常血压：SBP<130mmHg,DBP<85mmHg;正常高限：SBP130-139mmHg,DBP85-89mmHg;1级高血压：SBP140-159mmHg,DBP90-99mmHg(亚组：临界高血压SBP140-149mmHg,DBP90-94mmHg);2级高血压：SBP160-179mmHg,DBP100-109mmHg;3级高血压：SBP≥180,DBP≥110mmHg;单纯收缩期高血压SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg(亚组：临界收缩期高血压SBP140-149mmHg,DBP<90mmHg)。当SBP和DBP分属于不同分级时，以较高的级别作为原则。第三页，编辑于星期三：三点五十四分。二、术前控制7版外科学P128高血压者应继续服用降压药物，防止戒断综合征。血压在160/100mmHg如下，可不必作特殊准备。血压过高者（＞180/100mmHg），术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才做手术。对原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高者，应与麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，抉择实施或延期手术。第四页，编辑于星期三：三点五十四分。血压多高考虑推迟或取消手术 尚无统一指南Dix与Howell的调查：大多数医师觉得血压＞160/90~100mmHg应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者择期手术血压＞180/100~110mmHg术晨到手术室血压＞180/110mmHg者，如血压＜200/100mmHg无脑、心血管症状，可用药使血压降至允许水平再诱导；如血压＞200/110mmHg，应推迟手术急诊手术血压＞180/110mmHg，如推迟手术给病人带来的风险超出高血压，可在严密监测下维持血压140/90mmHg左右为宜第五页，编辑于星期三：三点五十四分。降压目的对病人情绪和病情稳定血压仍高于正常符合WHO/ISH原发性高血压诊疗原则和既往有高血压病史的病人，术前予以合适的降压处理对预防手术过程中的血压剧烈波动及心肺血管意外十分主要，其降压目的为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内；对≥60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg如下。其降压的速度和措施应该根据病人的基本情况、心、脑、肾等主要器官功能情况、手术的急缓选择合理的降压措施，但切忌造成血压剧烈下降，除非合并高血压危象、高血压脑病、急进性高血压、急性左心衰竭等高血压急症或术中出现严重的高血压一般不主张静脉应用降压药物。第六页，编辑于星期三：三点五十四分。高血压药物治疗的原则目前WHO和ISH推荐的抗高血压药有6大类，即利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和α1受体阻断剂，应根据病人和合并症不同情况选择相应的药物。目前抗高血压药的应用原则如下：①对1、2级高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以降低副作用。②尽量应用每日一次，作用连续二十四小时的长久有效药物。③合理选择联合用药以达成最大的降压效应、至少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增长第一药物的剂量。④对手术需要空腹即必须停用口服药物的病人尽量防止选择β受体阻断剂，所以类药物易引起停药综合征。第七页，编辑于星期三：三点五十四分。二、术中控制主要由麻醉师负责。第八页，编辑于星期三：三点五十四分。三、术后高血压低血压第九页，编辑于星期三：三点五十四分。血压剧烈升高的常见原因病人情绪紧张拔管后、全麻清醒后躁动术后疼痛高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧处理首先是清除病因第十页，编辑于星期三：三点五十四分。围手术期高血压的常见治疗药物第十一页，编辑于星期三：三点五十四分。硝普钠是高血压危象早期的首选药物，为短效静脉降压药物。其亚硝基基团分解产生

NO，引起血管扩张，可同步扩张动脉及静脉。立即起效，停止滴注后，作用仅维持

3-5

分钟，不良反应轻微。使用方法：泵注：25/50

mg

硝普钠+

50

ml

5%

GS，起始速度1

ml/h，后可调整为3-5

ml/h。静脉滴注：25

mg

硝普钠+250

ml

5%

GS静滴，速度：8-12

滴/分。需注意的是不论泵注还是静脉滴注，均需精密控制用药速度，注意避光。颅内高压慎用。第十二页，编辑于星期三：三点五十四分。硝酸甘油对于原有心力衰竭基础或者出现急性心梗的高血压危象患者最为合用。可同步扩张冠脉、静脉及大动脉，对小动脉扩张作用不及硝普钠。硝酸甘油短期应用效果好，长时间使用会产生耐药，对于难控制的高血压危象，能够采用硝酸甘油和硝普纳交替泵注。使用方法：泵注：10

mg

硝酸甘油+50

ml

5%

GS，起始速度

1

ml/h，后可调整至

3-5

ml/h。第十三页，编辑于星期三：三点五十四分。呋塞咪（速尿）合用于体液过多的高血压性急性左心功能不全的高血压危象，降压作用快而强，减轻心脏前、后负荷，过量使用造成低血钾及低血压。需注意的是早期除存在充血性心衰或体液容量负荷过量的患者，不使用强力利尿剂。高血压急症的患者存在交感神经兴奋及

RAS

系统过分激活。外周血管阻力增高明显，体内容量循环不足，使用利尿剂存在低血压及灌注不足风险。使用方法：

40-120

mg速尿+5%

GS

10

ml

静推。第十四页，编辑于星期三：三点五十四分。乌拉地尔（亚宁定）用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压；用于控制围手术期高血压。使用方法：先缓慢静注10-50mg，监测血压变化。效果在5分钟内显示后维持降压效果：100mg稀释成50ml（NS，5-10%GS，5%果糖均可），最大药物浓度为4mg/ml，初始输入速度为2mg/min，维持给药9mg/h，若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体里则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液。250mg（50ml）泵入1.2ml/h(100ug/min)，100mg+500ml液体泵入1ml/min(200ug/min)

。第十五页，编辑于星期三：三点五十四分。地尔硫卓（合贝爽）室上性心动过速；手术时异常高血压的急救处置；高血压急症；不稳定性心绞痛。将10mg或50mg用5ml以上的NS或GS溶解，高血压急症:5-15ug/kg/min静脉点滴，当血压降至目的值后，边监测边调整速度。第十六页，编辑于星期三：三点五十四分。拉贝洛尔用于高血压危象合并妊娠或肾功能不全患者。因其降低

RAS

系统活性，可改善肾功能。<5%

以原型经肾脏排出，合用于肾功能减退者。且具有α及β双重阻抗作用，在降低外周血管阻力的同步没有反射性心动过速的缺陷。使用方法：静推：拉贝洛尔

25-50

mg+10%

GS

20

ml，5-10

分钟推完。静滴：10%

GS

100

ml+拉贝洛尔100

mg，0.5-1.5

小时滴完，可根据血压调整。第十七页，编辑于星期三：三点五十四分。酚妥拉明为非选择性

α

受体阻滞剂，合用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象以及肾上腺素等拟交感药物过量所致高血压危象。具有血管舒张作用，作用温和，维持时间短暂。使用方法：20

mg酚妥拉明+5%

GS

250

ml

滴速起始

25

滴/分，根据血压调整。第十八页，编辑于星期三：三点五十四分。可乐定中枢交感神经克制剂，激动外周交感神经

α2

受体，降低末梢神经去甲肾上腺素的释放，可降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。该药

2

分钟起效，对中重度高血压患者有效率高。具有中枢克制作用，可致患者嗜睡，急性脑脑卒中患者慎用。使用方法：口服首剂

0.2

mg，继以每小时

0.1

mg，直到舒张压控制或总量达

0.7

mg，然后用维持剂量。第十九页，编辑于星期三：三点五十四分。尼卡地平为双氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉的作用，对心脏克制作用弱。主要用于合并脑血管疾病的高血压急症。扩张血管的同步，减轻脑血管痉挛，有效改善脑血流，防止颅内出血。急性期脑水肿及颅内压升高时禁用，防止脑疝的形成。使用方法：静脉滴注：0.9%

NS或

5%

GS

100

ml+尼卡地平

12

ml

滴速：6-10

滴/分，可根据血压调整。第二十页，编辑于星期三：三点五十四分。血压下降的常见原因降压药用量过大大量出血体位性低血压嗜铬细胞瘤术后（扩容不足）神经反射性低血压肾上腺皮质机能衰竭第二十一页，编辑于星期三：三点五十四分。多巴胺合用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。因为本品可增长心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。(Kg×3)mg加NS至50ml泵入，1ml/h相当于1ug/Kg/min，如：体重60Kg的患者，用量为：

5ug/Kg/min，180mg+NS32ml泵入，5ml/h，60mg+5%GS500ml

ivdrip

1ml/min(2ug/Kg/min)，500mg

（原液）泵入1ml/hr约等于2.8ug/kg/min(60kg)。第二十二页，编辑于星期三：三点五十四分。去甲肾上腺素（正肾素）(Kg×0.3)mg加NS至50ml泵入，1ml/h相当于0.1ug/Kg/min，如：体重60Kg的患者，用量为：

0.5ug/Kg/min，18mg+NS41ml泵入，5ml/h，常用剂量为0.1-2.0

ug/kg/min，报告最大剂量可达10.0

mcg/kg/min。第二