脓毒症患者的液体复苏策略

脓毒症及其液体治疗

概述1脓毒症病理生理与液体治疗基础2脓毒症及脓毒性休克液体复苏3小结4脓毒症有关定义全身炎症反应综合症（SIRS）全身性感染或脓毒症（sepsis）严重全身性感染或严重脓毒症（severesepsis）感染性休克或脓毒症性休克(Septicshock)因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的全身性炎症反应。由感染引起的全身炎症反应综合症（SIRS）全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍全身性感染造成的低血压，充分的容量复苏仍存在组织灌注异常脓毒症3.0及脓毒症休克定义及诊疗原则脓毒症与脓毒性休克定义国际共识（2023年）：脓毒症3.0定义：宿主对感染反应失调造成危及生命的器官功能障碍诊疗原则：推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者，SOFA评分设定为0，将感染后SOFA评分迅速增长≥2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断原则脓毒性休克定义：脓毒症发生了严重的循环和细胞/代谢异常，并足以使死亡率明显增长诊疗原则：脓毒症患者经充分液体复苏后仍存在连续低血压，需升压药物维持平均动脉压≥65mmHg，而且血清乳酸＞2mmol/L脓毒症的实质：紊乱而失调的宿主反应和危及生命的器官功能障碍SingerM,etal.JAMA2023,315(8):801-810多器功衰竭脓毒症器官功能障碍

脓毒性休克脓毒症脑病急性呼吸窘迫综合征(ARDS)急性肾损伤（AKI)急性肝衰竭出凝血紊乱脓毒症心肌病多器功衰竭脓毒症早期辨认与病情判断脓毒症辨认与诊疗工具迅速序贯器官衰竭评分（qSOFA）

多器功衰竭脓毒症早期辨认与病情判断脓毒症诊疗程序

疑似感染患者qSOFA≥2？评估是否出现器官衰竭SOFA≥2？脓毒症即使充分的液体复苏时：（1）需要收缩血管药物维持MAP≥65mmHg并且（2）血乳酸＞2mmol/L？脓毒性休克仍然怀疑脓毒症继续监测临床指标：若有临床指标提示疑似脓毒症，再次评估继续监测临床指标：若有临床指标提示疑似脓毒症，再次评估是是是否否否否是SingerM,etal.JAMA2023,315(8):801-810脓毒症病理生理变化多器功衰竭内皮细胞损伤与微循环障碍脓毒症液体治疗基础多器功衰竭脓毒症血管内皮损伤引起的毛细血管渗漏使血管内容量降低和外周血液灌注降低脓毒症引起血管阻力下降，须有更多液体填充才可能确保正常的心输出量和外周血液灌注治疗--液体复苏脓毒症及脓毒性休克液体复苏

早期复苏、充分复苏非常主要休克1小时内得到正确诊治，存活率达80%以上休克6小时后被诊治，生存率将降至30%对还未出现休克的脓毒症患者进行早期补液治疗，以及对脓毒症休克患者迅速液体复苏可提升脓毒症患者存活率Sepsis3.0早期复苏、液体治疗推荐意见多器功衰竭脓毒症是医疗急症，提议立即开始治疗与复苏（BPS）。对于脓毒症造成的组织低灌注，提议在开始3h内予以至少30ml/kg晶体液（强推荐，低证据质量）。对需要血管活性药的感染性休克患者，平均动脉压初始目的为65mmHg（强推荐，中档证据质量）。

Sepsis3.0早期复苏、液体治疗推荐意见多器功衰竭对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏及随即补液中，推荐首选晶体液（强推荐，中档证据质量）。对于脓毒症或者感染性休克患者，提议使用平衡液或生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。如患者需要输注大量晶体液，提议在早期复苏及随即容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。对于脓毒症或感染性休克患者，不提议使用羟乙基淀粉补充血容量（弱推荐，高证据质量）。对于脓毒症或感染性休克患者的复苏，提议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。

液体治疗选择：脓毒症及脓毒性休克液体复苏多器功衰竭与2023指南相比：不再提及在前几版指南中占据显要地位的早期目的指向性治疗（EGDT），但没有否定EGDT的理念，还是强调需要早期液体复苏。2023年指南进一步要求：完毕初始液体复苏后，假如血流动力学仍不稳定，需要反复评估容量反应性来指导后期的复苏治疗，并根据近年的研究成果推荐使用动态指标进行评估。脓毒症及脓毒性休克液体复苏多器功衰竭液体复苏--注意SSC指南推荐：低血压或乳酸≥4mmol/L予以30ml/kg的晶体液进行目的复苏然而，临床实际情况液体超负荷常见

脓毒症及脓毒性休克液体复苏

容量过多：器官和组织水肿过分液体复苏的临床风险凝血功能障碍闭锁的血管重新开放，血管收缩减少血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性循环出血增加大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿不利于氧弥散氧弥散降低常规正压液体复苏、血压恢复患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送影响组织血供，引起各组织器官氧供减少扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定MOF过分液体复苏增长病人病死率前瞻性，多中心，观察性研究芬兰17个ICU，2023年9月1日—2023年2月1日搜集病人基本资料，RRT时间，RRT参数评价RRT病人液体过负荷与90天死亡率之间关系液体过负荷：合计液体积聚量不小于体重10%。液体积聚量与病死率正有关脓毒症及脓毒性休克液体复苏降低液体超负荷一样主要不恰当的输注大量液体是危重病致残和致死的独立危险因子在脓毒症的早期治疗中，为了优化器官灌注应及时进行液体冲击治疗，但不提倡连续液体正平衡何去何从？开放性液体复苏限制性液体复苏时机把握

液体复苏阶段性

双向容量治疗原则早期：毛细血管渗漏1.尽早复苏2.充分复苏3.防止过量复苏后期：第3间隙水分大量回吸收1.及时脱水2.充分脱水3.防止过量复苏脓毒症及脓毒性休克液体复苏

容量复苏的阶段性Cordemans：三次打击（three-hits）学说

①第一期：低灌注，发病6小时以内

→早期目的导向治疗（EGDT）

②第二期：再灌注，发病48-72小时

→限制性液体治疗

③第三期：水肿，发病72小时后来

→晚期目的导向性液体清除，反向容量复苏

（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2023;2Suppl1:S1.脓毒症及脓毒性休克液体复苏

Vincent：容量治疗四阶段

脓毒症及脓毒性休克液体复苏

复苏优化容量状态稳定降阶循环支持中的问题精确判断容量状态或容量反应性、明确液体复苏的终点

怎样经过容量监测把握液体复苏的阶段性？是否血压、心率、尿量、神志情况正常就足以觉得循环支持已经达成终点？容量状态指标压力指标：容量指标：微循环及组织氧代谢指标临床指标：容量反应性指标：血压、心率、皮肤、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压全心舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量、EVLWPPV\SVV、容量负荷试验、PLR、IVCDO2、VO2、CI、LactateSVO2、ScVO2、Pcv-aCO2根据临床体现判断容量状态低容量体现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水体现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验成果阳性肾脏灌注降低浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成百分比)连续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价容量负荷试验—简朴实用评判液体反应性每10min测CVPΔCVP≤2mmHg继续迅速补液ΔCVP2-5mmHg暂停迅速补液，等待10min后再次评估ΔCVP≥5mmHg停止迅速补液早期监测CVP容量治疗时，遵照2-5法则补液试验：SSC指南提议30min内输入500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液，根据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。指南推荐：当血流动力学连续改善决定是否继续输液时，推荐进行容量负荷试验。（BPS）CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度优点？缺陷？被动抬腿试验45%5minutes3minutes150～300mlPLR呈阳性预示着液体治疗能够改善血流动力学情况阳性每搏射血量>10%优点？缺陷？如下情况易造成假阴性或假阳性：

1.呼吸机的设置

2.患者用力吸气

3.肺高度膨胀

4.心脏情况阻碍静脉回流

5.腹腔高压床旁迅速超声下腔静脉（IVC）直径变化率怎样判断液体复苏是否成功血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本根据液体复苏只是确保治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评估液体复苏成功是否的原则以往观点

—血压正常

—心率下降

—尿量恢复

—四肢温暖目前观点

—纠正组织缺氧

—消除氧债液体复苏终点原则

氧代谢监测---血流动力学的终极目的机体的氧供（DO2）和组织氧耗（VO2）评估一直是关键乳酸作为液体复苏目的的缺陷扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目的可能造成复苏过分，乳酸清除率更为科学心衰严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容肝代谢障碍→乳酸↑指南推荐：对于乳酸水平增高的组织灌注不足患者，提议根据乳酸水平指导复苏，使之降至正常（弱推荐，低证据质量）。

氧代谢监测---血流动力学的终极目的ScvO2/SvO2作为复苏目的的缺陷SvO2升高，并不代表组织不缺氧，可能仍需要液体复苏如：严