压疮护理新进展

压疮护理压疮分期淤血红润期（一）炎性浸润期（二）浅度溃疡期（三）坏死溃疡期（四）可疑深部组织损伤阶段I阶段II阶段III阶段IV难以分期的损害

(1998NPUAP)2023NPUAP压疮的新定义NPUAP最新版压力性损伤定义与分期美国国家压疮征询委员会（NPUAP)2023年4月13日公布了一项术语更改申明：将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤’’并更新了压力性损伤的分期系统。在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。这一更改愈加精确的描述了完整或溃疡皮肤处的压力损伤。在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其他分期描述开放性溃疡皮肤。因为说有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范围，这造成了某些混同。除了术语的变化，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中清除了“可疑”二字。另外还增长了“医疗器械有关性压力损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。更新的分期系统涉及如下定义

压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和软组织的局部损伤。可体现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是因为强烈和长久存在的压力或压力联合剪切力造成。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会收到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

1期：指压不变白斑，皮肤完整局部皮肤完好，伴有压之不褪色的不足红斑。深色皮肤体现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮肤、硬度的变化可能比观察到的皮肤变化更先出现。此期的颜色变化不涉及紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提醒可能存在深部组织损伤。

2期；部分皮层缺失伴真皮层暴露真皮部分缺失体现为一种浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能体现为一种完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充阐明）：体现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表白有可疑的深部组织损伤3期：全层皮肤缺失

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包具有潜行和隧道进一步描述（补充阐明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，所以第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露4期：全层皮肤和组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂经常有潜行或隧道进一步描述（补充阐明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持构造（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎能够直接看见或触及骨头/肌腱

不可分期(UNSTAGEABLE)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充阐明）：只有清除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才干精确评估压疮的真正深度、拟定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）能够作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被清除

深部组织损伤

（SUSPECTEDDEEPTISSUEINJURY)

完整或破损的局部皮肤出现连续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或水疱。疼痛和温度的变化一般先于颜色变化出现。深色皮肤的颜色可能体现不同，。这种损伤是因为强烈和/或长久的压力剪切力作用于骨骼和肌肉交界面造成。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。假如可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层构造，阐明这是全皮层的压力损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤。医疗器械有关性压力性损伤附加的压力性损伤定义：该概念描述了损伤的原因。医疗器械有关性压力性损伤，是指因为使用用于诊疗或治疗的医疗器械而造成的压力性损伤，损伤部位一般与器械形状一致。这一类损伤能够根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤附加的压力性损伤的定义：该概念描述了损伤的。因为使用医疗器械造成相应部位粘膜出现的压力性损伤。因为这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法分期。压疮的影响原因内在原因外在原因诱发原因营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同步阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，尤其是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑独自搬动危重患者频繁、过分清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤预防摩擦力的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增长进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一种较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，造成皮肤浸渍。禁止潮湿皮使用爽生粉→爽生粉的细小颗粒会增长皮肤的摩擦。预防潮湿的误区压疮伤口护理老式的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所困惑。取得患者及家眷的同意。明确可能存在的深部损害。1.禁止强烈和迅速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.亲密观察伤口变化。当代伤口湿性愈合理论调整创面氧张力，增进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。增进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，防止新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境需要尤其阐明的是；所谓“湿润的环境”并不意味着就是“潮湿的愈合环境”，过量的渗液会造成肉芽组织过分生长，并造成伤口周围皮肤浸渍。真正的“湿性伤口愈合”指的是伤口局部的湿润，不会形成结痂。在这么的前提下，假如护理时发明接近生理状态的湿度环境，就有利于肉芽的生长，便于皮肤细胞的分裂。怎样维持湿度平衡？水凝胶水胶体敷料薄膜敷料泡沫敷料藻酸盐/藻酸盐银亲水性纤维曼多夫创面过干创面过湿预防性皮肤护理1.摆放患者体位时，尽量防止使红斑区域受压。红斑表白身体还未从既往受压中恢复，需要防止进一步反复受压。2.保持皮肤清洁干燥,不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤,摩擦性按摩不但很痛，而且可造成轻微组织损伤，或引起炎性反应，对体弱老者尤其如此。4.失禁患者排便后及时地清洗皮肤.使用皮肤屏障保护产品，防止皮肤暴露于过分潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险。主要一点是要注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增长压疮风险。5.预防性敷料的使用,考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险6.不要将热装置直接用在压疮上，热会提升代谢率，降低组织对压疮的耐受度压疮的治疗原则：减压，营养情况的改善，局部处理减轻局部压力、选择合适的支撑面是预防压疮的有效措施也是防止压疮患者伤口恶化的必要手段翻身是减轻局部压力有效措施之一，采用30度倾斜侧卧位,床头不要超出30度,其次是应用辅助设施。防止将患者直接放置在医疗器械上，如，管路，引流设备或其他异物上不要让患者停留在尿盆上过久卧床患者一旦能耐受，就应尽快采用坐位并走动膝关节呈轻度屈曲（5—10度）可预防足跟部压不要将热装置直接用在压疮上，热会提升代谢率，降低组织对压疮的耐受度何时更换治疗方案