危重儿童营养评估及支持治疗

危重症小朋友营养支持治疗在此输入您的封面副标题12023年-PICU危重患儿营养管理调查成果分析1.对指南的知晓率（国内指南知晓率33.3%，国外指南知晓率7%）2023年欧洲营养学会重症监护患者肠内肠外营养指南2023年中国儿科肠内肠外营养支持临床指南2023年中国营养性疾病管理规范2023年小朋友微量营养素缺乏提议2023年加拿大危重症营养指南。2.危重患儿营养评估和监测措施。3.危重患儿干预时机4.危重患儿量化监测指标。5.喂养方式6.禁食原因7.方案制定8.管理计划9.床边胃镜2调查结论:3提议大家学习：参照指南或临床提议4提议大家学习：参照指南或临床提议

5提议大家学习：参照指南或临床提议

6提议大家学习：参照指南或临床提议

7提议大家学习：参照指南或临床提议82023年儿科肠内肠外营养支持临床指南9第一部分：小朋友营养评估略（见新）10第二部分肠内营养支持（EN）方式

EN方式注意：咬断胃管，异物感，影响吞咽注意：长时间留置的护理和定时更换问题。空肠喂养胃空肠管11第二部分肠内营养支持（EN）EN是临床营养支持的首选方式，假如不能/不乐意进食，需要考虑多种措施予以肠内营养，不能口服选择管饲喂养。一适应证：1.经口摄入不足连续3-7天，2.对于营养贮备明显不足的小朋友，或分解旺盛的，尽早营养干预。12EN禁忌症提问：1.腹泻能不能EN？2.腹部外科手术能不能EN？3.休克能不能EN？4.便血能不能EN？5.胰腺炎能不能EN？6.腹胀能不能EN？7.没有肠鸣音能不能EN？132023欧洲重症监护医学会危重患者早期肠内营养指南（成人）1.休克患者休克还未控制，同步血流动力学一组织灌注还未达标患者，提议延迟肠内营养，但只要休克能够经过输液和血管活性药物使用得到控制，尽早开始低剂量EN2.对于低氧/高碳酸血症/或者酸中毒，假如未得到控制，威胁生命，提议延迟肠内营养，但对于稳定的低氧血症，代偿性高碳酸，提议早期使用EN3.使用肌肉神经阻滞剂，不延迟使用EN4.亚低温，使用低剂量的EN，复温后，增长EN剂量5.ECMO，尽早开展EN6.俯卧位通气，不延迟开展EN，备注：假如连续胃潴留提议早期使用幽门后喂养和胃肠动力药物。7.创伤性脑损伤，尽早开展EN8.对于重症胰腺炎患者提议早期开展EN9.对于胃肠道手术患者，提议早期开展EN。10.对于腹部外伤患者，假如肠道的连续性得以确认，提议早期开展EN。ru142023欧洲重症监护医学会危重患者早期肠内营养指南（成人）

11.对于肠缺血患者，提议使用延迟EN12.对于腹部开放患者，早期使用EN13.对于没有腹腔间隙综合征患者早期使用EN，但假如腹腔内压力增高提议延迟EN14.对于活动性出血，提议延迟EN，但假如出血已经停驶，同步无再出血体征，提议EN15.对于急性肝功能衰竭患者，当威胁生命的代谢紊乱得以控制，不论病情级别，提议开展低剂量EN16.对于胃内残留量不小于500ml/6H，提议延迟EN17.对于无肠鸣音，假如排除肠道缺血/梗阻，提议早期使用EN18.对于腹泻患者，提议早期使用EN。15EN制剂16EN制剂（1岁以上）

17EN并发症18肠外营养（PN）一适应证：经过肠内营养未能取得足够营养5天以上的患儿。应考虑肠外营养。二禁忌症：19PN途径和措施20能量需求21氨基酸用量22脂肪乳用量23碳水化合物用量2425维生素和微量元素26PN并发症和监测27简介：指南228危重症小朋友营养评估及支持治疗指南（2023，中国）营养评估：问题1，营养状态对临床结局的影响推荐意见：推荐以身高别体重Z值和BMIZ值评估营养情况，营养异常与病死率增长有关。根据CDC/WHO生长曲线计算年龄别体重（WFAz值）和身高数据计算WFHz值，和BMIz值，提成9段。sheng'chan病死率评估用的是PIM2评分（小朋友死亡指数评分）其他参照结论：体重过轻60天病死率增长50%，超重和肥胖组60d病死率无统计差别，每多住院或PICU1天，60d内概率，体重过轻降低29%，肥胖组降低18%。体重过轻/过胖PICU院感风险增长88%/64%29身高别体重，BMIz值计算BMI:BMI=体重(公斤)/身高2(公尺2)zscore=[BMI-mean(bmi)]/sd(bmi)30小朋友危重评分系统简介

小朋友死亡风险评分：（PRISM）31小儿死亡指数（PIM）/PIM2国内小儿危重评分（PCIS）32问题2营养风险筛查量表的选择推荐意见：提议营养风险筛查使用PYMS量表，也可使用STRONGkids或STAMP量表基于PYMS量表筛查诊疗精确性较STAMP和SGNA好。PYMS量表，（儿科Yorkhill营养不良评分）0分1分2分BMI正常低于正常近3月内体重变化没有增加体重不增或低体重下降1周内膳食摄入情况正常减少未摄入/极少疾病严重程度营养状况不受疾病影响因疾病而营养摄入减少疾病严重摄入极少总评分：0提醒无营养风险，1提醒中度营养风险，不小于等于2分提醒高度风险，并请营养师评估33问题3危重症患儿能量测定措施选择推荐意见：有条件采用IC法测定静息能量消耗（REE）；假如选用公式法，提议用Schofield公式，提议：1-8岁小朋友50kcal/kgd。或5-12岁，880kcal/d作为急性期预估能量消耗参照目的值。间接测热法（IndirectCalorimetry，IC）。34Schofield公式年龄性别公式根据体重计算通过身高体重计算<3岁M59.48W-30.330.167W+1517.4H-617.6F58.29W-31.0516.25W+1023H-413.53-10岁M22.7W+50519.59W+130H+414F20.3W+48616.97W+161.8H+37110-18岁M17.7W+65916.25W+137.2H+515F13.4W+6968.365W+465H+200根据实际体重计算，成果单位是KJ。35危重症小朋友营养评估及支持治疗指南（2023，中国）

EN（EnteralNutrition）有关问题问题4：EN（EnteralNutrition）的益处和早期EN推荐意见：1.只要胃肠道能够利用，推荐尽早开始EN，早期EN对降低病死率有益。2.使用血管活性药物时EN的不良反应多数是能够接受的。问题5EN的蛋白供给推荐意见：在降低PICU患儿的病死率方面，EN蛋白供给量比能量更值得注重，提议蛋白1.5g/kg.d作为最低摄入参照值。问题6：EN制剂的选择危重患儿选择水解配方奶粉较为常见，未发觉高能量，高蛋白配方奶粉能够缩短机械通气时间和住PICU时间。36EN（EnteralNutrition）有关问题问题7EN途径推荐意见：幽门后喂养与经胃喂养相比、连续喂养和间断喂养相比，幽门后喂养和连续喂养更轻易达成目的。均不降低误吸或呼吸机有关肺炎发生率。经胃比幽门更早实施。问题8：影响EN实施的原因推荐意见：En中不合理的喂养中断常见，机械通气是EN中断的独立原因，无创通气，有创通气，疾病严重程度，液体限制，临床操作和胃肠道并发症增长EN延迟的风险，急性胃肠功能衰竭机器接受连续性肾替代治疗影响En蛋白和能量摄入。问题9EN免疫增强剂与临床结局推荐意见：不推荐EN常规添加免疫增强剂。（谷氨酰胺）问题10：EN并发症推荐意见：EN并发症涉及：误吸和吸入性肺炎；恶心；呕吐；腹胀；腹泻，便秘；肠坏死；肠黏膜萎缩；高血糖低血糖；电解质紊乱，高碳酸血症，再喂养综合征37PN（ParenteralNutrition，PN）的有关问题问题11补充性PN（ParenteralNutrition，PN）推荐意见：营养风险不高，EN未达成目的能量，1周后添加PN不增长病死率，降低新发感染，缩短PICU时间，但轻易发生低血糖。问题12PN添加免疫增强剂推荐意见：不推荐PN常规添加谷氨酰胺。问题13PN并发症PN并发症：高血糖，高渗性非酮症昏迷，低血糖，高脂血症，脂肪超负荷综合征，高氨血症，胆汁淤积性黄疸及肝功能异常，矿物质，微量元素缺乏或过量，长久TPN可有肠黏膜萎缩，肠腺分泌降低及胆汁粘稠，食欲低下，尸体肺病理显示TPN可能与肺纤维化有关