医疗安全不良事件报告培训课件

不良事件报告培训1精选课件一、医院评审原则中有关不良事件的条款

3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3.9.1.1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。多种途径便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。2精选课件一、医院评审原则中有关不良事件的条款

【B】符合“C”，并1.有指定部门统一搜集、核查医疗安全（不良）事件。2.有指定部门向有关机构上报医疗安全（不良）事件。3.全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每年报告≥10件。3.改善安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3精选课件一、医院评审原则中有关不良事件的条款

3.9.2有鼓励措施，鼓励不良事件呈报。3.9.2.1有鼓励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）【C】1.建立有医务人员主动报告的鼓励机制。2.对不良事件呈报实施非处分制度。3.严格执行《医疗质量安全事件报告暂行要求》的要求。【B】符合“C”，并1.鼓励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。4精选课件一、医院评审原则中有关不良事件的条款3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合，从乡镇卫生院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性的连续改善，对重大不安全事件要有根本原因分析。3．9．3．1定时分析医疗安全信息，利用信息资源改善医疗安全管理。【Ｃ】1．定时分析安全信息。2．对重大不安全事件进行根本原因分析。5精选课件一、医院评审原则中有关不良事件的解读【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息资源加强管理，实施详细有效的改善措施。2．对改善措施的执行情况进行评估。【Ａ】符合“Ｂ”，并应用安全信息分析和改善成果，体现患者安全管理取得的成效。6精选课件二、不良事件的定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动过程中，因医疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但造成病人延期出院等不良诊疗行为，涉及诊疗、治疗护理的失误及有关的设施、设备引起的损害。7精选课件三、医疗安全（不良）事件分类（一）医疗安全（不良）事件（二）护理安全（不良）事件（三）感染有关安全（不良）事件（四）药物安全（不良）事件（五）器械、设备安全（不良）事件（六）服务及风纪安全（不良）（七）消防或医院人员财产安全的不良事件8精选课件三、医疗安全（不良）事件分类（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不涉及手术病人或部位错误）。（二）治疗、检验或手术后异物留置体内。（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。（四）呼吸机事件：呼吸机使用有关不良事件。（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等有关的不良事件。（六）特殊药物管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药物。（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（八）压疮、坠床、跌倒事件。9精选课件三、医疗安全（不良）事件分类（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。（十）院内感染有关事件：可疑特殊感染事件。（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成的不良事件，涉及检验检验成果判读错误和沟通不良。（十二）医疗处置事件：诊疗、治疗、技术操作等引起的不良事件。（十三）检验、治疗或手术后神经受损。（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等有关不良事件。（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等有关事件。（十六）医疗设备事件：设备故障造成的不良事件。10精选课件三、医疗安全（不良）事件分类（十七）治安事件：盗窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。（十九）病人不满：病人或家眷对工作人员不满。（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。（二十一）病人约束事件：不合适约束或执行合理约束造成的不良事件。（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。（二十四）其他事件：非上列之异常事件。11精选课件四、不良事件报告制度及流程

哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件造成患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。12精选课件四、不良事件报告制度及流程（一）必要性1、国家医疗有关法律法规的要求；2、医疗环境（医患关系）变化的产物；3、医院发展的需要；4、提升医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检验措施改革）的必然环节；5、医院领导高度注重。13精选课件四、不良事件报告制度及流程（二）目的1、经过报告安全（不良）事件，可有效防止缺陷。2、医疗安全（不良）事件的全方面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施，防患于未然。3、便于职能（质量监管）部门利用质量管理工具进行管理，连续改善。4、提升临床医护、医技人员本身技术水平。14精选课件四、不良事件报告制度及流程（三）原则非处分性自愿性公开性保密性15精选课件四、不良事件报告制度及流程（四）报告形式报告形式强制报告重大医疗事故严重差错

主动报告除强制报告事件外差错、缺陷、隐患及薄弱环节16精选课件四、不良事件报告制度及流程●(五)报告主体

监管科室行政后勤患者及家属医生护士技师17精选课件四、不良事件报告制度及流程1、医疗安全（不良）事件上报、处置流程2、医疗安全（不良）事件登记报告表18精选课件四、不良事件报告制度及流程（六）时限要求1、早发觉早报告2、一般事件报告时限为24~48小时以内；3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同步先口头上报有关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在24~48小时内补填《不良事件报告表》。4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引起严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参加的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首先报行政总值班19精选课件四、不良事件报告制度及流程（七）意义1、及时发觉问题，防止纠纷发生2、有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，增进医疗质量连续改善3、有利于卫生行政部门监督，制定相应规范20精选课件四、不良事件报告制度及流程（八）奖惩每年由医疗质量与安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励提议并报请院办公会经过。1、定时对搜集到的安全（不良）报告进行分析，公告有关的好提议和金点子，予以表扬。2、对提供安全（不良）报告较多的科室予以奖励。3、对个人报告者保密的前提下予以奖励，并予以不具名的公开表扬，在评优晋升时予以优先。4、定时对及时整改和连续改善的科室和个人予以奖励。21精选课件五、不良事件管理模式

（一）践行“1+3”质量管理模式发觉一种问题找到一种根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人22精选课件五、不良事件管理模式（二）PDCA闭合式管理23精选课件五、不良事件管理模式连续检验动态检验上交报告不良事件信息（三）管理信息获取方式24精选课件六、不良事件管理中存在的问题（一）存在问题1、医院缺乏预先发觉医疗安全事件的措施2、缺乏医疗安全保障的长久有效机制3、医疗事故、医疗纠纷多为事后处理4、医疗安全信息的分散性5、职员对不良事件注重程度不高，无主动性6、不良事件上报渠道单一，达不到信息化7、监管部门对不良事件搜集后分析、处理力度不够8、新质量管理工具的使用存在差距25精选课件六、不良事件管理中存在的问题（二）应对措施1、优化上报流程，使报