痛风性关节炎诊断及治疗课件刘良运

痛风的诊疗及治疗

刘良运痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）结晶沉积在关节所致的晶体有关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄降低所致的高尿酸血症直接有关，属代谢性风湿病的范围。除关节损害外，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的体现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。01020304无症状高尿酸血症期痛风性关节炎急性发作期痛风性关节炎发作间歇期慢性痛风石病变期（慢性痛风性关节炎期）痛风的分期（病程）临床前期痛风期并发症1.肾脏病变急性尿酸盐肾病慢性尿酸盐肾病尿酸性尿路结石

代谢综合征肥胖、高血压、2型糖尿病、高脂血症心血管疾病独立危险原因血尿酸水平每升高60μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增长26%和30%，男性增长9%和17%。

神经系统疾病高尿酸血症神经系统010203041977年美国风湿病学会痛风分类原则满足上述1、2或3中任何一种条件即可诊疗痛风痛风辅助检验血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、风湿四项腹部彩超肌骨彩超DR或CT（双源）关节液或痛风石抽吸物镜检DR治疗实现血尿酸的连续长久达标：无痛风石者血尿<360μmol/L；有痛风石者，血尿酸<300μmol/L；不提议<180μmol/L预防或降低痛风性关节炎急性发作延缓或防止慢性痛风关节损伤，预防关节畸形延缓或阻止痛风性肾病的发生、发展，预防慢性肾功能不全的发生尽量增进已经形成的痛风石溶解使尿酸盐晶体以一定速率溶解而不促发急性痛风发作痛风的治疗目的痛风急性发作和长久并发症与存在尿酸盐结晶亲密有关血尿酸长久控制在360umol/L目的下不但可溶解已存在的尿酸盐结晶同步还可防止新结晶形成“连续达标”是痛风防治关键血尿酸控制＜300umol/L大大降低痛风复发ChinJGenPract,October2023,Vol8,No.10降尿酸时间越长，晶体数量越少痛风治疗关键关键：血尿酸连续达标高尿酸血症和痛风治疗原则的八字方针李长贵，等.《实用痛风病学》.人民军医出版社.2023年分期分级联合综合青岛大学医学院附属医院痛风专病门诊在国内首创的痛风标化治疗方案参照痛风发病的不同阶段和不同严重程度，拟定治疗药物及其药物间的联合应用，同步兼顾痛风合并症的综合治疗“分期、分级、联合、综合”治疗原则是高尿酸血症和痛风治疗的关键01镇痛02碱化尿液03降尿酸克制尿酸在肾脏形成晶体，增进尿酸肾脏排泄为主要治疗措施，镇痛药物疗程10~14天镇痛治疗14天后，再使用降尿酸药物；假如是使用降尿酸药物治疗中痛风发作，不需要停用降尿酸药物痛风性关节炎急性期的治疗原则—镇、碱、降痛风性关节炎间歇期的治疗原则—降、防、碱、兼降尿酸治疗两次痛风发作之间称为间歇期为该期核心治疗，应使尿酸水平长期<300μmol/L预防痛风发作小剂量秋水仙碱（0.5~1mg/d连续治疗3个月以上碱化尿液枸橼酸盐制剂或小苏打兼顾合并症的治疗肾病、代谢综合症、心血管疾病等李长贵等.《实用痛风病学》.人民军医出版社.2016年急性痛风性关节炎反复发作，出现关节畸形、痛风石、局部骨质破坏等经典临床体现时，表白痛风已从急性期发展到慢性期该期的治疗原则同间歇期（降尿酸治疗、抗炎镇痛、碱化尿液、同步治疗合并症）外，还要兼顾并发症如关节畸形、痛风石的治疗李长贵，等.《实用痛风病学》.人民军医出版社.2023年慢性痛风性关节炎期的治疗原则-降、防、碱、兼无临床体现治疗关键：使血尿酸长久<300μmol/L早期治疗关键：碱化尿液并使血尿酸长久<300μmol/L假如治疗得到，肾功能可逆转到正常状态中期合理选择降尿酸、降压、降脂药物及护肾药物，同步防止对肾脏的进一步损伤晚期对症治疗，尽量延缓肾功能的进一步恶化尿酸性肾病期的治疗原则—降、碱、兼、护高尿酸血症期急性关节炎期痛风间歇期慢性期肾病期降尿酸药物+碱化尿液药物镇痛药物+碱化尿液药物降尿酸+碱化尿液药物+秋水仙碱降尿酸+碱化尿液药物+秋水仙碱降尿酸+碱化尿液+小剂量秋水仙碱

痛风的联合治疗原则李长贵，等.《实用痛风病学》.人民军医出版社.2023年基本治疗方案痛风的各期饮食管理痛风患者并发多种疾病时，在治疗痛风的同步，兼顾痛风合并症的治疗，体现“多病同治”、“多病分治”及“优化组合”等综合治疗原则>多病同治：痛风一般合并多种疾病>多病分治：重病先治，慢病缓治>优化组合：实现疗效的最大化，尽量防止顾此失彼治疗理念>联合治疗分期分期治疗分级治疗联合治疗高尿酸血症期5/6/7/8/9原则根据关节疼痛、肿胀、关节畸形、痛风石和肾结石的分级情况进行针对性治疗碱化尿液+降尿酸药物痛风急性发作期镇、碱、降镇痛药+碱化尿液药物、14天后降尿酸药物痛风间歇期降、防、碱、兼秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物痛风慢性期降、防、碱、兼秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物（基本方案），兼顾关节痛、关节肿胀、损伤、关节侵蚀的治疗肾病期降、碱、兼、护抑制尿酸合成药物+碱性药物+小剂量秋水仙碱（基本方案），兼顾肾脏保护的治疗小结药物治疗是降尿酸的主要手段[15].2023年高尿酸血症和痛风治疗中国教授共识，中华医学会内分泌学分会[16].2023年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治提议中国教授共识人体内源性尿酸占80%，外源性尿酸只占20%，单纯饮食控制和变化生活方式至多只能降低70～90μmol/L尿酸，疗效有限，药物治疗才是血尿酸达标的最主要手段每日饮水量确保尿量在每天2023ml以上，提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。每日中档强度运动30min以上，肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。多饮水，戒烟限酒坚持运动，控制体重饮食应以低嘌呤食物为主健康饮食改善生活方式辅助降尿酸治疗镇痛药物的合理选择秋水仙碱非甾体类消炎镇痛药糖皮质激素痛风镇痛药物《2023中国痛风指南》推荐意见四：痛风急性发作期，推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗(2B)：镇痛药物：秋水仙碱首服1.0mg，1小时后单次附加0.5mg12小时后给预防剂量0.5mg，每日1-3次，直到症状缓解；《2023中国痛风指南》推荐意见：痛风患者在降尿酸治疗早期，提议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发(2B)：痛风患者在降尿酸治疗早期，预防性使用秋水仙碱至少3～6个月可降低痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。[13].2023年中国高尿酸血症有关疾病诊疗多学科教授共识[14].2023年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会教授组,中华内科杂志,2023,55(11)892-899痛风急性发作期推荐秋水仙碱用量：非甾体消炎止痛药物糖皮质激素主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5mg·kg-1·d-1连续用药5~10d停药，或用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d，不宜长久使用。降尿酸药物：

抑制尿酸生成药物促进尿酸排泄药物别嘌醇非布司他苯溴马隆指南/共识一线降尿酸药物。适应症慢性原发性或继发性痛风的治疗；伴或不伴痛风症状的高尿酸血症的CKD患者等。适用于痛风患者HUA的长期治疗适用于原发性和继发性高尿酸血症使用特点肾功能下降时，如eGFR＜60ml/min时别嘌醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d，eGFR＜15ml/min时应禁用。轻、中度肾功能不全（eGFR30～89ml/min）的患者无需调整剂量。对于CKD4期及以上患者，已有多项研究显示非布司他的有效性及安全性，建议起始剂量为20mg，每日1次。轻、中度肾功能不全患者（eGFR＞60ml/min）无须调整剂量。20-40ml/min不超过5mg/天禁忌：严重肾功能损害者（eGFR＜20ml/min）及有肾结石的患者抑制尿酸生成药物促进尿酸排泄药物别嘌醇非布司他苯溴马隆注意事项别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量服用初期，可见痛风发作频率增加。源于血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。在非布司他治疗期间，若痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况进行适当调整。治疗期间需大量饮水，初期不少于1500～2000ml/d监测肝肾功能开始用药期间，建议给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9不良反应密切监测超敏反应，主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。发生超敏反应的危险因素：使用噻嗪类利尿剂、肾功能不全主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹数项研究显示非布司他的不良反应发生率低于别嘌醇肝损、胃肠不适、腹泻、皮疹、阳痿等。肠胃不适、食欲下降、皮肤出疹，泌尿系尿酸结石等禁忌症HLA-B*5801阳性的患者正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者严重肾功能损害者（eGFR＜20ml/min）患者24h尿尿酸的排出量已经增加（＞3.54mmol）或有泌尿系尿酸结石痛风物理治疗方式有：痛风石消融术----改善关节功能，进一步阻止关节破坏，控制尿酸，延缓痛风疾病进展、缓解局部症状、降低痛风急性复发，消融术切口愈合速度较快。针刀镜----微创操作，清除结晶，在治疗过程中经过剥离和疏通关节和病变组织及关节腔灌注，以解除粘连，消除炎症，恢复功能，治疗二十四小时后即可进行功能恢复活动。关节修复1.作用：消炎消肿、营养神经、活血止痛、疏通筋络等修复关节、保护关节及改善关节的功能活动。2.关键技术：关节穿刺术、关节腔灌注（臭氧、玻璃酸钠）、筋膜阻滞、光疗）3.治疗疗程：3次一种疗程、急性期每七天一次、恢复期每二周一次；效果欠佳者考虑针刀镜和关节镜等手术治疗。

经筋刀1.作用：松解经筋横络、疏通筋络、增进气血津液运营、以缓解关节及周身疼痛肿胀及改善关节的功能活动。2.关键技术：杵针、经筋刀、maitland关节松动术。3.治疗疗程：3-5次一种疗程、急性期每一条经筋、每七天一次、恢复期二周一次。

臭氧治疗1.作用：激活细胞代谢、改善血液循环、增进伤口愈合。2.关键技术：筋膜层阻滞、关节腔穿刺术、关节腔灌注。3.疗程：3-5次一种疗程、急性期每七天一次、恢复期二周一次。痛风脉冲治疗1.作用：经过对人体经络穴位的刺激、同步饮用3-5杯水、增进尿酸排泄、调整机体内环境。2.关键技术：人体经络学说、人体全息学说。3.疗程：5-7次一种疗程、急性期每天一次、恢复期隔日一次。4.禁忌症：体表创伤、溃疡部位禁用；装有心脏起搏器者、幼儿认知障碍者、重度高血压、骨折、出血等免疫吸附1.关键原理：经过建立静脉双通道体外循环、利用抗原-抗体免疫反应、选择性或特意的清除血液中的致病因子、从而达成净化血液、缓解病情的目的。2.治疗效果：①.经过治疗、血尿酸、尿尿酸、血沉、c反应蛋白（CPR类风湿因子）、抗氧、红细胞沉降率数值恢复到正常范围；②清除血液中的病毒、杂质、消除炎性细胞；③提升免疫力；④替代肝肾脏代谢排毒；⑤改善睡眠。3.疗程：3次一种疗程、一次循环全身血液的1/3。4.禁忌症：蚕豆症、月经