中暑的急救与预防

中暑的急救与预防

定义

中暑(heatillness)是指在高温环境下或受到烈日暴晒引起体温调整功能紊乱、汗腺功能衰竭和水、电解质过分丧失所致的疾病。病因

1、（环境原因）高温气候是引起中暑的主要原因。高温幅射作业环境(干热环境)和高温、高湿作业环境(湿热环境)也易中暑。2、（诱发原因）睡眠不足、工作时间过长，劳动强度过大、过分疲劳等原因也均易诱发中暑。凡可致机体热负荷增长或散热机能发生障碍的原因，均可诱发中暑。主要有：①产热增长；②热适应差；③散热障碍。高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良的环境中长时间或强体力劳动发病机制发病机制人体产热主要来自体内氧化代谢过程产生的基础热量其次肌肉收缩产生热量也是一主要起源机体因为种种原因产热不小于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和组织损害。在下丘脑体温调整中枢作用下，正常人的体温一般恒定在36-37oC左右，这是产热和散热平衡的成果，使体内热代谢保持在一种动态水平上，保持生命活动所必需的体温恒定。

在正常室内温度下（15-25°C）人体散热方式有：辐射60%（主要散热方式，取决身体表面与环境温度差）蒸发25%（湿度大蒸发少）对流12%（取决与空气流速）传导3%（水较空气传导强240倍）辐射是散热最好途径。气温15－25℃时，辐射散热约占60％，散热最多部位是头部（约50％），其次为手及足部。温度33℃时，辐射散热降至零。传导与对流通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍蒸发每蒸发1g水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。

当周围环境温度超出体表皮肤温度时，经过辐射、传导及对流进行散热发生困难，人体只能经过出汗蒸发进行散热，有时大量出汗不足以散热，易造成体内热蓄积；或空气湿度大，通风不良时，使出汗降低而散热受阻，也可致体内热蓄积。高温对人体各系统的影响

(1)体温调整障碍：在高温环境下，产热过多散热不足时，体温调整中枢功能障碍，汗腺功能衰竭造成汗闭，使体温迅速升高发生热射病。(2)中枢神经系统：高温对神经系统具有克制作用，使病人注意力不集中，反应迟钝，四肢无力。烈日或高热辐射长时间作用于头部，可穿透头皮和颅骨引起脑组织损伤、充血。大脑温度可达40-42°C，体温不一定升高,称为日射病。热流由体中心到体表，主要经过循环血流，将深部组织的热量带至皮下组织经扩张的皮肤血管散热，所以经过皮肤血管的血流越多，散热就越多。假如机体产热不小于散热或散热受阻，则体内就有过量热蓄积，产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。(3)心血管系统；因为散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增长，心脏负荷加重。另外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量降低而影响散热。(4)呼吸系统：过分换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02(动脉血氧分压）并不升高；肺血管内皮因为热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(5)水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般觉得一种工作日出汗量的最高生理程度约6L，汗中氯化钠含量约为0.3～0.5％，大量出汗常使人体失水和失钠。(6)泌尿系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量降低和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可造成急性肾功能衰竭。临床体现重症中暑轻症中暑先兆中暑据《职业性中暑诊疗原则》（CB11508－89），将中暑按病情轻重可分为如下3级：先兆中暑在高温环境下活动一段时间后，大量出汗、口渴、头晕、胸闷、全身疲乏，体温正常或略有升高（37.5℃）。此时如能及时转移至阴凉通风处平静休息，合适补充水盐，短时间可恢复正常。轻症中暑先兆中暑加重，出现早期循环功能紊乱，涉及面色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加紧。此时体温升高至38℃以上。如能及时有效处理，可在数小时恢复。重症中暑分为四种类型，但常混合存在（1）热衰竭（2）热痉挛（3）日射病（4）热射病重症中暑

热衰竭

（又称中暑衰竭）为最常见的一种，常发生于老年人、产妇及尚未能适应高温气候和环境者。多由于大量出汗导致水、盐丢失，血液浓缩及外周血管扩张引起血容量不足。主要表现皮肤苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降、晕厥或意识模糊，体内多无过量热蓄积，一般体温基本正常。

热痉挛（又称中暑痉挛）由于大量出汗后口渴而饮水过多，盐分补充不足，使血液中钠、氯浓度降低，患者常感到四肢无力，阵发性肌肉痉挛和疼痛，常呈对称性，以腓肠肌痉挛最为多见。体温多正常。日射病由于烈日暴晒或强烈热辐射作用头部，引起脑组织充血、水肿，患者出现剧烈头痛、头晕、眼花、耳鸣、呕吐、烦躁不安，严重时可发生昏迷、惊厥。而体温多不升高。热射病（又称中暑高热）高温环境下大量出汗仍不足以散热或体温调节功能障碍出汗减少致汗闭，可造成体内热蓄积。早期表现头痛、头昏、全身乏力、多汗，不久体温迅速升高，可达40℃以上，出现颜面潮红，皮肤干燥无汗，神志渐转模糊、谵妄、昏迷，可伴抽搐，脉搏加快，血压下降，呼吸浅速等表现。严重者可出现休克、脑水肿、肺水肿、弥漫性血管内凝血及肝、肾功能损害等严重并发症。本型特征为高热、无汗和昏迷。为严重类型。试验室检验热痉挛常见试验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。热衰竭试验室检验有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。热射病试验室检验可发觉高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板降低，肌酐、尿素氮、天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌红蛋白尿、酸中毒，心电图可呈现多种心律失常和S—T段压低、T波变化等不同程度心肌损害。诊疗诊断凡有高温接触史，大量出汗，伴有肌痉挛及体位性昏厥、短暂血压下降者，结合试验室检验，不难诊疗热痉挛或热衰竭。过高热、干热皮肤和严重的中枢神经系统症状被觉得是热射病的三大特征，再加上在高温环境中忽然发病，有散热机制障碍或热负荷增长等诱因，一般不难确诊。鉴别诊疗鉴别诊疗主要与其他引起高热伴有昏迷的疾病相区别，如脑型疟疾、乙型脑炎、脑膜炎、急性脑血管病、有机磷农药中毒、肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗胆碱能药物中毒、产褥热及其他急性感染等。生命指征评估1评估中暑原因损伤持续时间开始施救时间2评估轻重度体温水电解质紊乱3

观察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量治疗现场初步治疗

出现中暑前驱症状时，应立即脱离高温环境，在阴凉处平静休息并补充凉爽含盐饮料，即可恢复。热痉挛和热衰竭的治疗：及时将病人抬到阴凉处或空调供冷的房间平卧休息，解松或脱去衣服；降温时不要引起寒颤，以病人感到凉爽舒适为宜。口服凉盐水及其他凉爽饮料。有循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。肌肉的痛性痉挛不需按摩，不然会疼痛加剧。除了尽快补充钠、氯离子的缺失外，尚需注意合适补充其他电解质如钙、镁等。热射病患者病情重、并发症多、预后差、死亡率高，故更需主动急救。降温治疗

（1）环境降温：急救现场必须通风阴凉，应及时将患者搬入室温<20oC的空调间内或在室内放置冰块、井水等。（2）体表降温：用井水、自来水或温水浸透的毛巾擦拭全身，不断磨擦四肢及躯干皮肤以保持皮肤血管扩张而增进散热，同步配合风扇吹风。头部、颈两侧、腋窝及腹股沟等大动脉处可置冰袋。病人如有寒颤则必须以药物控制，预防产热增长及乳酸堆积。循环功能无明显障碍者还可做冷水浴，即将患者浸入冷水中，保持头部露出水面。（3）体内中心降温：可用4～10oC5％葡萄糖盐水1000～2023ml静脉滴注，或用4～10oC10％葡萄糖盐水1000ml灌肠，也可采用胃管内灌注冷生理盐水降温。（4）药物降温：氯丙嗪有克制体温调整中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。不论应用何种降温措施，只要待体温降至38oC(肛温)左右即可考虑终止降温，但又不让体温再度回升。降温时，血压应维持收缩压在90mmHg以上；并亲密监测有无心律失常出现。急救处理

先兆与轻症中暑

立即将病人移至阴凉通风处或电扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料；可选服人丹、十滴水、开胸顺气丸、藿香正气水等，用一心油、风油精涂擦太阳穴、合谷等穴；体温高者给予冷敷或酒精擦浴。必要时可静滴5％GNS1000－2000ml。经上述处理后30min到数小时内即可恢复。

热痉挛在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml＋维生素C0.5。

热衰竭

快速静滴5％GNS2000－3000ml。如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使血压维持在12kPa(90mmHg)以上。热射病预后严重，死亡率达30％，现场可采用如下急救措施：物理降温：将患者浸浴在4℃水中，并按摩四肢皮肤，加速血液循环，增进散热；每隔15分钟测肛温，肛温降至38.5℃时停止降温，移至空调室观察。年老体弱及心血管病患者移至空调室酒精擦浴。药物降温：氯丙嗪25－50mg加入500ml溶液，静滴1－2h观察血压。低血压时酌情加用间羟胺等α受体兴奋剂。纳洛酮治疗：纳洛酮0.8mg加25%GS20ml静脉注射，30－90’反复；对症及支持治疗。通风低温

吸氧

降温

综合与对症治疗

补液

防治脑水肿和抽搐

急救处理对症治疗

①维持呼吸功能；②维持循环功能；③防治脑水肿；④防治肾脏损害；⑤防治肝功能损害；⑥防治播散性血管内凝血；⑦维持水、电解质及酸碱平衡；⑧加强护理。防治多脏器功能衰竭预防重症中暑多器官功能衰竭的首要目的是切断过高热引起的恶性循环，必须尽早降低中心体温，降低代谢，较早治疗多种严重并发症，涉及休克、颅压升高、循环及呼吸衰竭，以及水、电解质和酸碱失衡等。预后

中暑病死率在20％～70％之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中80％在50岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可连续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。健康教育预防中暑高危人群的预防保护

(1)加强防暑降温的宣传：向职员简介防暑知识，工作处要通风，降低室温。外出戴防晒帽，衣服薄而宽敞。中老年人、孕产妇、体弱及慢性病者对高温气候耐受性差，应予以很好照顾，出现中暑症状应及时治疗。(2)高温车间防暑注意事项：夏季到来前应为职员做体格检验，发觉心脏病、高血压症、肝肾疾病等慢性病患者，应加强对他们观察，定时下车间巡回医疗，必要时减轻工作量。高温车间应不断提升自动化操作，减轻重体力劳动，改善劳动条件，加强隔热、通风等降温措施。(3)室外作业、剧烈运动者：要合适调整作业时间，要有遮阳设备，补充分量水、盐，尤其要防止由空调状态迅速进入高温环境，以防发生意外。（4）公布中暑气象条件指数预报：当日平均气温连续3天超出30oC、空气相对湿度超出73％时，就必然会出现中暑人群，据此，气象台在夏季公布中暑指数。根据指数的上升或下降，及时采用预防措施。

（5）加强急诊急救医疗体系功能：中暑后能及早诊疗，及时治疗，短期即可恢复。年老体弱或伴慢性病的重症中暑者，尤其是热射病（中暑高热）若急救不及时，病人死亡率较高，预后不佳。病例分享患者，男性，22岁。盛夏季节15：00在气温32℃、相对湿度60％的条件下行5km跑步训练过程中，离终点200m时出现晕厥、双眼上翻及躁动。当初测外周体温41．3oC，血压测不到。立即予以补液、镇定等处理，并急送医院救治。入院时体温39．7℃，心率157次／min，血压109／48mmHg，血氧饱和度86％，呼吸浅快，尿液呈茶色。入院后病情急剧恶化，出现多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、肝肾功能衰竭。发病7h后即出现鼻腔、消化道出血及大面积皮下淤斑，血小板于发病50h后降至最低(39×109/L)，转氨酶于发病68h升至最高(ALT2343IU/L；AST1617IU/L)，肌酐于发病后116h升至最高(289umol/L)，肌酸激酶发病后19h升至最高(10293IU/L)。入院后立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸；采用冰毯、冰帽、药物、床旁血滤、冰盐水灌肠及洗胃等措施迅速降温，使体温在lh内降至38℃如下，5h内降至正常；连续床旁血滤以稳定血流动力学、清除炎症介质、清除血肌红蛋白及保持电解质平衡；连续肝素静脉泵入抗凝。维持活化部分凝血酶时间在正常值的1．5—2倍；静脉补充血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等纠正DIC：静脉应用甘露醇及亚低温以保护脑功能；连续静脉泵入咪唑安定、丙泊酚，间断使用冬眠合剂镇定；连续奥美拉唑静脉泵入制酸；静脉使用还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱保肝；碳酸氢钠及连续床旁血滤纠正酸中毒，加强静脉补液约500mL／h。其中胶晶比约2—3：l并间断予以呋塞米、托拉塞米利尿，维持尿量在200—500mL／h以确保肾脏的灌注及冲洗；同步予以抗生素预防感染等对症支持治疗。患者病情逐渐平稳，于发病后第6天意识清醒，并顺利拔除气管插管。但在拔管后29h，患者忽然出现干咳，伴呼吸急促，喘憋明显，血氧饱和度下降至90％。查体：心率125次／min，血压180／80mmHg，口唇发绀，双肺可闻及大量湿哕音。胸片示：双侧肺水肿。诊疗：急性左心衰。遂再次予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，插管过程中咳出大量粉红色泡沫痰。立即予以强心、利尿、扩血管、镇定及限制入量等对症处理，患者病情逐渐稳定，于48h后再次脱机拔管，拔管后恢复良好，于发病后第l0天开始进食，第14天下床行走。第20天出院。病例分析和治疗体会该例患者体现为经典的劳力性热射病，合并运动性横纹肌溶解症、DIC（弥漫性血管内凝血）、急性肝肾衰竭等多器官功能不全，经主动有效的治疗后，病情一度恢复稳定。但在清醒拔管后出现了一次急性左心衰竭，分析其原因考虑与如下原因有关：①在劳力性热射病的治疗原则中为了确保器官灌注及预防肌红蛋白血症引起的肾衰竭，早期扩容是非常必要的（每天10000-15000ml，晶：胶体百分比2：1），该患者在第1次拔管前每天都处于液体正平衡的状态，机体的血容量相对过多，前负荷较重；②拔管前患者一直处于镇定状态，全身血管扩张，血压偏低，意识清醒拔管后，患者处于较为兴奋的状态，血管收缩引起血压逐渐增高，后负荷逐渐加重。临床治疗体会热射病患者，治疗原则是迅速降温，防治休克、心衰、脑水肿和急性肾衰等，尽快纠正水、电解质紊乱和酸中毒。降温首选物理降温，如：①置患者于凉爽通风或空调制冷处，脱掉衣服，体表大血管处放置冰袋，同步以酒精