护理不良事件警示教育讲课文档

护理不良事件警示教育PPT课件第一页，共27页。2023.05何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或一般不希望发生的事件，涉及患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件。第二页，共27页。2023.05护理不良事件分级（香港医管局）0级：事件在执行前被阻止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无变化，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简朴处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显变化，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。第三页，共27页。2023.05根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义如下１无：没有伤害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及造成轻度损害。３中度：任何造成适度增长治疗的患者安全性事件，以及成果明显但没有永久性损害。４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。５死亡：任何直接造成患者死亡的安全性事件。第四页，共27页。2023.05下例情况属于护理不良事件吗？ＷＨＹ1)

口服药错发，但能及时发觉，未造成后果。

2)

静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配，造成药液挥霍，但能及时发觉，未造成后果。

3)

留取标本：时间延误，但没影响检验成果。

4)

病人发生压疮：Ⅰ度压疮。

5)

执行医嘱：没有及时执行，但能及时发觉，未造成后果。第五页，共27页。2023.05下例情况属于护理不良事件吗？第几级1)

口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。

2)

静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。

3)

留取标本：溶血，造成病人血液挥霍，造成治疗延后。

4)

病人发生压疮：Ⅱ度压疮。

5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。

第六页，共27页。2023.05常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液有关事件给药错误坠床分娩意外辨认错误患者自杀烫伤其他第七页，共27页。2023.05发生在我们身边的事给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士觉得３２床加好的也是此药，成果误输入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发觉地米多２支，而非那根少２支，当日并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。第八页，共27页。2023.05发生在我们身边的事给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,所以次日提前静脉注射了速尿。漏给药：医嘱开出停３１床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当初未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发觉错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。第九页，共27页。2023.05发生在我们身边的事多给药：长久液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发觉已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长久液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发觉药物已过使用期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。第十页，共27页。2023.05发生在我们身边的事输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症状缓解。配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，造成输液管中发生了红色絮状沉淀。第十一页，共27页。2023.05发生在我们身边的事误用外用制剂：护士误将７５％酒精看成纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检验闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。第十二页，共27页。2023.05发生在实习生身上的事实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当初在治疗室处理医嘱，在摆放长久药物时发觉药多了才发觉，报告了主治医生和护士长。第十三页，共27页。2023.05原因分析实习生对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。带教老师未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考核。第十四页，共27页。2023.05发生在实习生身上的事上午11时左右44床家眷来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家眷模糊答应是，接液体时家眷问什么作用?回答：“护胃的”家眷表达疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今日临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家眷发觉袋上姓名不对，来问询，发觉接错液体。第十五页，共27页。2023.05原因分析实习生1、核对不到位，要求问：“你叫什么名字”。2、未核对住院卡、床号、输液卡3、病人有疑问未经核查就私自在输液卡上写药带教老师平时有无检验学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。第十六页，共27页。2023.05发生在实习生身上的事中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。成果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发觉并向医生报告。第十七页，共27页。2023.05原因分析实习生:太依赖老师，执行一种操作应进行哪些核对不懂得；带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。言传身教第十八页，共27页。2023.05发生在实习生身上的事6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当初针筒内还有3ML余量，今后患者出现恶心呕吐反应，此时才发觉生长抑素已用完。第十九页，共27页。2023.05原因分析实习生1、在搬床前未检验微泵用药的剂量及设置，在搬床后未仔细核查，只懂得此前老师带她用过一次微泵，当初是设60ml/h，所以这次也这么设置了。2、对药物作用不懂得3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师报告。带教老师带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完毕的事没有及时进行再检验。第二十页，共27页。2023.05给药差错的现状在国内，调查发觉，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。有的护士觉得发生的事件假如没有给患者带来伤害，或是没有造成严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发觉给药忘记或漏掉了，之后再予以，他们觉得错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士觉得不值得报告。第二十一页，共27页。2023.05护理不良事件发生的主要原因评估不足沟通不良疾病原因管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律服务不一致环境原因设施设备缺陷医嘱错误其他原因第二十二页，共27页。2023.05护理不良事件发生特点分析不良事件有关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全方面，漏掉某些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。第二十三页，共27页。2023.05护理不良事件发生特点分析带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。第二十四页，共27页。2023.05护理不良事件的防范对策1、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用多种告知书和评估计表。(入院病人告知书、住院病人跌