护理文书书写规范

护理文书书写规范.是指根据卫生部有关文件要求，由护士统计患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。护理文书.依据《湖南省护理文书书写规范2023版》《卫生部有关印发<病历书写基本规范>的告知》规范护理文书《卫生部有关在医疗机构推行表格式护理文书的告知》.减轻临床护士书写护理文书承担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务亲密护患关系，提升护理质量遵照书写原则，防止书写隐患目的.湖南省医疗机构护理文书书写规范(2023年版)解读1制定背景：一段时间以来，护理文书书写范围不断扩大，书写内容不断增长，直接增长了临床护士承担，间接影响了护理质量与安全。2护士层面：据了解，某些医院一名责任护士，负责8-10个患者，每天花在护理文书书写的时间达3小时；评估表格太多，国外的量表与我国的国情不符，国内不适应;在患者出院进行护理质控时主要是检验护理文书与医师病历统计不相符的地方，假如与医师的统计不一致，质控护士就会把护士统计的改成医师统计的一致，这么就造成两个问题：一是失去了护理统计和护理质控的意义，二是涉嫌文书作假。.湖南省医疗机构护理文书书写规范(2023年版)解读3落实“贴近临床，贴近病人”的护理工作关键，要以保障患者安全、减轻患者痛苦、增进患者康复、改善患者感觉体验为出发点和落脚点，护理管理、护理服务、护理质控、护士培训等必须“贴近临床，贴近病人”。一是在日常护理工作中要贯穿“一少三多”。“少”即少写，各医疗机构要仔细学习医疗事故处理条例、病历书写规范等法律法规精确了解和落实实施湖南省医疗机构护理文书书写规范(2023年版)，“三多”即多说多看多做，要加强对患者（涉及对家眷）的健康指导、沟通交流及耐心解释工作（多说）；要加强对患者护理技术的病情观察（多看）要根据优质护理服务要求及患者的合理需求，落实责任包干的各项护理技术与护理服务内容（多做）.★及时★精确★客观★完整★规范统计要求.详细要求：

使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。使用要求的点、线、圈。内容简要扼要、要点突出，表述精确，不主观臆断：文字工整，笔迹清楚，语句通顺，防止反复，标点符号正确，书写者签全名。护理文件统计应在患者入院后按要求完毕。.详细要求:书写过程出现错别字，用原色双横线划在错别字上，在划线的错字上方用同色笔改正，注明修改时间并签全名，不得以刮、粘、涂等措施清除原来的笔迹，使用蓝色墨水、碳色墨水笔书写。实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅并署名;进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。.三测单医嘱单手术清点统计患者护理统计血糖监测单护理文书.一、三测单内容及要求三测单主要用于统计患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容涉及：

楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏.现状调查之三测单1、病人外出、拒测，为完毕体温单的完整性而随意统计体温2、呼吸、大便次数、体重、出入量不真实，尤其是大便次数与呼吸。3、三测单与护理统计单不符.（一）楣栏内容姓名性别年龄科别病室入院日期病历号填写要求填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊阐明外，均使用阿拉伯数字表达，不书写计量单位。.（二）一般项目日期住院日数手术/分娩后日数、时间内容.日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日数1234567手术后日数住院日期首页第一日需填写年—月—日住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年—月—日跨月的第一日应填写月—日.手术日期用阿拉伯数，手术当日为0开始计算，连续写7天，若在7天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写日期3-2627282930314-1住院日数891011121314手术后日数451/62/73/84/95/10.1、40℃-42℃之间的统计顶格纵向填写患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等，患者外出或拒绝测量的，体温单上不绘制，相邻两次统计不连线。时间的统计均用阿拉伯数字按二十四小时制填写×时×分；(如13:40入院则在相应时间栏内填十三时四十分）除手术不需填写详细时间外，其他均应填写时间详细到分钟。.一般病人：每日测一次体温；新入院病人：每日测三次体温，连续测三天；39℃以上者：每两小时测一次体温；37.5℃以上者：每日测四次体温；体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数相同，特殊情况遵医嘱执行。患者外出回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内2、体温测量数量.3、体温、脉搏、呼吸绘制口温——用蓝色“●”表达腋温——用蓝色“×”表达肛温——用蓝色“○”表达体温不升——在体温描述栏35℃如下写顶格用“↓”表达，占2-3格相邻的两次符号之间用蓝线相连（电子病历显示为黑线）体温、脉搏、呼吸应同步测量并统计，7岁如下患儿不要求统计血压体温.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表达，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）患者因外出进行诊疗等原因未测T者应交下一班补测并统计。.脉搏——用红色“●”心率——用红色“○”心率与脉搏重叠——用红色“●

”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线直线填满脉搏.呼吸统计患者自主呼吸的次数，用数字统计相邻两次上下错开，先上后下，使用呼吸机患者,统计在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如A16)表达.（四）特殊项目栏血压出入量小便大便尿量体重身高药物过敏.统计频次

新入院患者应该日测一次并统计，若为下肢血压应标注L血压统计方式

收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并统计.统计前一日二十四小时的小便量，填入相应日期内，不足二十四小时尿量的统计方式为小时数，尿量，如60/7h；尿失禁用“﹡”表达。尿量.统计二十四小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足二十四小时者按实际时数统计。统计方式：小时数：入量小时数：出量如：入量：2500/18h出量：1500/18h二十四小时总结时，仍在输液者计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量背面注明“余液**ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时统计，防止统计量的误差。每日统计日间小结，24h总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间不足24h的，按实际时数统计，如“10h总入量**ml”.出入量.统计患者前二十四小时的大便次数，无大便——“0”灌肠——“E”灌肠后大便一次——“1/E”第二次清洁灌肠后大便2次——“2/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“12/E”大便失禁、肠瘘——“﹡”人工肛门-☆大便次数1.统计频次

新入院当日测量一次并统计，后来每七天测量一次，有特殊医嘱按医嘱测量并统计体重特殊情况

如因多种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（㎏）！.药物过敏如有药物过敏史在入院第一天相应栏内用红笔填写过敏药物名称，如有多种药物过敏则依次填写，入院后发生的药物过敏在相应日期有关栏目内填写药名。.（五）页码页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写.二、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应该由医师书写。医嘱内容应该精确、清楚，每项医嘱应该只涉及一种内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。也是护士执行医嘱的根据。

.医嘱单中存在的问题1医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符（犹如步开2个皮试，执行时间为同一时间？）2统计医嘱时间与实际执行时间不符（实时统计出入量的患者）3医嘱执行者与署名者不符，处理医嘱护士全部代签，未严格执行谁执行签谁名的原则假如一旦发生纠纷，潜伏了一种延误急救与治疗不及时的法律责任，可疑医嘱执行人也难以查找..长久医嘱楣栏姓名性别年龄科别病室床号住院病历号（或病案号）内容医嘱开始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间、医师署名、护士署名、页码注意护士每天执行长久医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士署名，不归入病历。有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。.长久医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危多种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药.临时医嘱

姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）楣栏内容下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名、页码注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，涉及多种检验和治疗、处置等。有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。.医嘱必须由医生署名方有效。在急救和手术过程中可执行口头医嘱，但在执行前应向医生复述一遍无误后执行，急救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超出6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长久医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。医嘱处理原则.临时医嘱中St医嘱要求立即执行，需要在15分钟内执行，所以署名时间也应在15分钟内“今晚明晨”禁食等医嘱由告知患者的护士在执行护士栏署名，执行时间为告知患者的时间药物过敏试验执行时间栏内签做皮试的时间，阴性成果标识为（-）阳性成果用红笔统计（+），并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同步标识，电子病历打印后的阳性成果需用红笔描红或重新标识缺药、拒绝执行的医嘱应在执行时间栏内用红笔标注未执行，执行护士栏内署名，其原因在护理统计单中注明输血需两人核对后方可执行，执行护士栏内双署名医嘱取消需医师用红笔写“取消”二字，”取“和”消“分别覆盖第一种和最终一种字，并在该医嘱的右下角用红笔签全名凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班统计上注明。医嘱处理注意.三、护理统计单指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观统计。合用于全部病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。...护理统计单中的问题（一）

护理统计前后矛盾，造成无法精确判断病情（如患者前面神志统计为深昏迷，背面病情栏统计写神志模糊）对主观、客观的判断有混同（如：病人随意滥发脾气，丢东西，护士书写为精神异常，描述患者血压高、心率快，一般情况可、病情平稳等为主观判断，应详细描述情况或者数值）把未亲眼所见的情况随意统计在护理统计单上（如手术顺利、麻醉满意，应直接统计术毕于几点安返病房）患者的主观感受，应统计为患者诉…统计不精确，护理统计、病程统计、医嘱单、体温单有出入（如患者血压高，医嘱予以患者降压药物口服，护士给药后却未将此处理写入护理统计当中、高热患者护理统计上统计了物理降温护理措施效果评价而医嘱单上无医嘱）.护理统计单中的问题（二）

面对同一位患者，医护统计不一致，意识评估，医生统计为清醒，护理统计为模糊，医生肌力统计2级，护理统计为3级对护理客观统计缺乏认识，照搬医生的病程统计，统计中出现患者两肺有啰音，右下肺哮鸣音病情描述不精确，统计不及时，缺乏连续性，与上一班统计无衔接，（如主诉腹痛患者予以止痛药物，下一班无效果评价，患者心率120，护士遵医嘱使用了西地兰静推，但在护理统计单中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的统计)有用的无用的都记，如更换一次性用具、湿化瓶、患者病危请多观、精神欠佳、患者平静入睡、现心电监护在续.护理统计单中的问题（三）

只注重本专科的疾病，忽视对患者的整体评估（如老年患者在心内科护理统计描述胸闷、气促，3天后转神外就只描述神志、瞳孔）内容过于局限（带管入科病人按照新病人统计，无其他客观统计）护理统计中涂改现象较多，《医疗事故处理条理》中明确要求：禁止涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料。涉及多科的护理统计使用不同颜色的笔和书写习惯.存在护理问题的护理文书总体法

律评价好的护理统计能够印证医师的病历内容，弥补医师病历的不足，成为护理人员保护本身正当权益的主要证据有问题的护理文书在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在审理中，不但不能证明自己医疗、护理工作中没有过失，反而帮助患者家眷证明我们工作中存在过失。.医师层面：写如此多的东西，我们一般不看院长层面：写得越多，医疗纠纷越多，挥霍人力物力，挥霍纸张，有如此多的时间写某些毫无用处的护理统计，看来不是护士配置少了，还能够减掉某些护士医政管理人员：一是卫生行政并未要求；二是写得越多漏洞越多，与医生不一致的地方就越多，医患纠纷后果就越严重；三是写的相当部分东西没有任何临床价值，一定程度上扰乱了护理工作者的思想。.在医疗事故技术鉴定中常见的护理文书问题医护统计不一致往往是医生病志正常而护理统计异常，或医生病志异常而护理统计正常，轻易造成事故鉴定的导火索，教授在鉴定时不懂得以哪方为准，一般以医生的统计为准写得太多，造成两个问题，一是写得越多，出现的错误越多（如急救统计）二是教授根本无法从中获取有用的东西出现“断崖式发展”统计。如脑疝的发生，虽然发病急骤凶险，但之前会有呕吐、头痛等症状体现，护理统计往往对其没有体现（未观察到）...楣栏姓名性别年龄科别病室床号住院号（病案号）诊疗入院日期和时间护士署名页码.填写内容统计日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量多种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士署名页码.1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，亲密观察并及时、客观统计患者病情变化、生命体征、予以的治疗、护理措施和效果，统计时间采用二十四小时制，详细到分钟，统计的；2、意识清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；如使用镇定剂无法判断意识状态，可在乎识栏统计”镇定状态“填写事项.3、呼吸单位：升/分（L/min）统计吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等，使用呼吸机辅助呼吸的统计实时呼吸次数

注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。面罩吸氧.4、皮肤情况根据皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿

注：在病情观察栏内详细描述异常情况(破损的面积、深度）。.5、管路管理根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。管路正常——“-”管路出现异常——“+”在病情观察栏内详细描述异常情况。.6、精确统计出入量（1）入量：单位：毫升（ml）涉及：每餐所进食物、饮水量（涉及口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的多种药物液等。.病情观察栏：入院：患者，男，50岁，于15：00平车入院。入院后予以安顿床位，简介病室环境及管床医师、负责护士，行入院宣传教育。(骶尾部有一处2×3cm大小的Ⅰ期压疮予以外敷透明贴）。病情变化：患者予以控制血压、心率等的药物，调整统计时应该在护理统计单的心率或血压栏应有相应数字体现，再在病情观察栏写调整后的速度，这就要求我们在观察病情时要仔细，不要等究竟限值再告知医师。（BP\HR\BS\CVP\出入量）外出：患者外出行XX检验;患者返回病房.术前：患者明日在全麻插管下行XX手术，已予以术前健康指导.次晨：术前准备已完善，患者接往手术室.术后：A患者今日在全麻下行XX手术，术毕于15：00平车回科，麻醉未醒，自主呼吸未恢复予以呼吸机控制呼吸，设置呼吸机参数为：呼吸频率15次/分，潮气量480ml,氧浓度为38%，气管插管深度为23cm,XX部位伤口敷料干燥清洁，留置尿管固定通畅，术后遵医嘱予以抗炎、护脑等对症支持处理，抬高床头30度。.病情观察栏：

术后：B患者术毕于15:00平车回科，予以去枕平卧位，头偏一侧，医嘱予以吸氧心电监护止血补液等处理。现患者腹部伤口敷料干洁固定，留置尿管固定通畅。遵医嘱予以镇痛药物后应进行效果评价：患者诉（头部、胸部、腹部、左膝、右髋部等）疼痛性质（锐痛、绞痛、烧灼痛、钝痛等），遵医嘱予以XX药物肌注或口服。静脉或肌肉注射后30分钟，口服药物1小时后进行效果评价。（完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无效）不能统一使用症状缓解等词。插管：遵医嘱留置胃管，置入XXcm,帮助医师于床旁予以气管插管,插入XXcm拔管前：患者麻醉已醒，自主呼吸恢复，试停呼吸机，予以氧气吸入，氧饱和度正常，告知家眷使用床栏进行合适约束。拔管时：患者呼吸平稳，予以充分吸痰后拔除气管插管死亡：时间栏内