中央型前置胎盘剖宫产术后的护理查房

成员：XXX时间：XX中央型前置胎盘剖宫产术后的护理查房科室：ICU目录贰病史汇报叁护理程序应用壹知识回顾1、了解有关介入、预防产后出血的措施2、熟悉前置胎盘的定义、分类3、掌握前置胎盘剖宫产术后的护理要点学习目的知识回顾壹前置胎盘前置胎盘指孕妇妊娠28周以上，胎盘附于子宫下段，胎盘下端到达或覆盖于宫颈内口，是一种高危妊娠，属于妊娠期最严重的并发症之一，若治疗不及时易引起早产、DIC、羊水栓塞、产后出血等不良反应。病因：子宫内膜病变或损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育缓慢临床体现：妊娠晚期或临产时，突发无诱因、无痛性阴道流血流行病学：国内总剖宫产率为46.5%，剖宫产率超出世界警戒线3倍多。前置胎盘发生率国内0.24%-1.57%、国外0.3%-0.9%；凶险性前置胎盘中胎盘植入发生率高达20%-40%，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的概率为10%。前置胎盘分类：①完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口②部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口③边沿性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边沿到宫颈内口，但未超越。低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边沿距宫颈内口距离<20mm。胎盘前置状态：妊娠中期超声检验发觉胎盘接近或覆盖宫颈内口。凶险性前置胎盘：指前次妊娠有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘覆盖原剖宫产切口，发生胎盘置入的风险增长。胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失，宫口扩张而变化！点击文本框即可进行编辑输入有关内容点击文本框即可进行编辑输入有关内容编辑标题点击文本框即可进行编辑输入有关内容点击文本框即可进行编辑输入有关内容编辑标题点击文本框即可进行编辑输入有关内容点击文本框即可进行编辑输入有关内容完全性前置胎盘胎盘浅植入孕产妇在妊娠中晚期发生难以预测的大出血及产时、产后大出血，从而造成发生休克、术中膀胱、输尿管损伤、子宫切除、凝血功能障碍等并发症的风险增长。①球囊导管介入双侧髂内动脉栓塞术②剖宫产术中留置宫腔球囊引流管+阴道塞纱1、介入措施：硬腰联麻醉下经皮自双侧股动脉入路后选择性插管至双侧髂内动脉，放置球囊后使用对比剂拟定位置，即刻排空球囊，导管外段固定于体表；剖宫产手术时胎盘分离前予充盈球囊，缝扎止血等操作。2、作用：扩张髂内动脉球囊可临时阻断动脉血流,降低动脉压力,降低盆腔器官的供血。3、并发症：穿刺点的感染或出血、血肿形成,假性动脉瘤,血栓形成,下肢缺血坏死,膀胱、直肠损伤等[1],总的并发症概率较难估计。文件报道,并发症的概率为6%~16%[2]。球囊导管介入双侧髂内动脉栓塞术球囊导管介入双侧髂内动脉栓塞术4、术后观察及护理要点：双侧髂内动脉球囊导管未拔出前，下肢绝对制动，保持髋关节呈伸直状态，防止屈髋动作；拔出球囊导管后，制动4h，12h后可下床活动，24h拆除穿刺部位绷带；保持呼吸道通畅，予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，每小时监测并统计生命体征。观察尿量，精确统计出入量。产后出血多数发生在产后2h，产后2h内每30min观察、统计宫底高度，并用称重法评估出血量。观察双侧肢体皮肤颜色、温度、感觉及运动功能，每4h触摸并统计足背动脉搏动情况，并与对侧肢体比较。若出现6P征，即肢体突发性疼痛、感觉异常、无脉、苍白、皮肤温度降低和运动障碍时，常提醒肢体动脉血栓形成［3］；制动期间需帮助产妇翻身，检验受压部位皮肤情况，预防压疮发生。球囊导管介入双侧髂内动脉栓塞术5、宫腔球囊的拔除：止血成功平均留置24-48小时，宫腔球囊引流量24h＜100ml；拔除球囊前，分次抽出球囊内液体观察出血情况，观察1小时，宫缩好，出血不多，再拔出球囊。拔除球囊后，遵医嘱使用缩宫素，预防球囊拔出后出血增多。球囊拔出后，仍需监测产妇生命体征，观察宫缩、阴道出血情况，以及注意产妇的主诉，预防局部皮肤受压，防止增长腹压的动作，咳嗽、呕吐时用力按住穿刺处。1、放置措施：凶险性前置胎盘大多采用择期剖宫产手术，经剖宫产子宫切口将Bakri球囊球部置于宫腔内,引流管经过宫颈内口、阴道导出外阴,并重新安装阀门,用胶布将导管末端固定于患者大腿上。缝合子宫后,经过阴道外的注液管向球囊内注入生理盐水,直至球囊膨胀达成止血的目的。最大容量500ml，留置时间不超出24h。2、作用：宫腔球囊填塞后整个宫腔被充分扩张,宫腔内填塞压力不小于动脉压而使动脉出血停止或降低；因为球囊的重力作用,对子宫下段的压迫尤其明显,对前置胎盘子宫下段创面起到很好的压迫止血效果[3]。研究[4-5]指出,Bakri球囊止血尤其适合在前置胎盘患者中应用,止血成功率达88%。宫腔球囊引流管3、护理要点：球囊放置后24h内,尤其2h内子宫仍有活跃出血的可能[6]；妥善固定球囊引流管和尿管,勿打折扭曲受压,保持引流通畅,勿过分牵引,以免引起球囊的脱落、异位或其他并发症。严格床边交接班,每班评估,观察引流液的颜色、性状和量。假如宫腔球囊引流管内有凝固的血块,引流速度变慢或停止,结合患者的子宫收缩情况,警惕堵管的发生。如发生堵管,立即报告医生,配合医生用无菌生理盐水对引流管进行冲洗,确保引流管通畅。宫腔球囊引流管1、填塞措施：嘱患者放松、深呼吸及勿使用腹压，将无菌的干纱卷带入进行阴道填塞。2、填塞目的：二胎产妇阴道较为松弛，经过阴道塞纱可很好固定宫腔球囊，预防球囊脱出。阴道塞纱病史介绍贰现病史

XXX,女,XX岁,因“停经37周2天,发现中央型前置胎盘3月，入院待产”于20XX年XX月15日入院。本孕为自然受孕,孕早期B超与孕周基本相符。孕4月自觉胎动至今,定期我院产检。20XX-XX-16我院彩超提示:中央型前置胎盘声像，20XX-XX-17我院盆腔MR平扫:完全性前置胎盘,子宫后壁信号欠连续,考虑可疑部分胎盘植入。20XX-XX-05我院B超:G35w6d,宫内妊娠单活胎,胎儿大小相当于孕36w3d，结合病史考虑中央型前置胎盘声像。现孕37+2周，无腹痛、阴道流血、排液。孕期无头晕、眼花、血压升高、双下肢水肿等不适,精神睡眠胃纳好,大小便无明显异常。体重增加约15kg。病例简介既往史/家族史/个人史无特殊。月经婚育史平素月经规律，月经初潮14岁。6-7天/28-30天，量中，偶有血块，不伴痛经，(G4P1A2，2004、2009年人工流产一次，2007年1月足月行剖宫产，娩出女活婴，3.4kg。入院诊疗：1.完全性前置胎盘2.疤痕子宫3.胎盘植入（待排）4.孕4产1宫内妊娠37周2天单活头胎位住院经过20XX.XX.15-20XX.XX.18入院待产，胎心率正常，完善相关检查。20XX.XX.198:00停留尿管，孕妇在局麻下行双侧髂内动脉造影及球囊导管置入术。20XX.XX.1914:45孕妇在腰硬联合麻下双侧输尿管镜检+双侧输尿管内置双J管术+子宫下段剖宫产+子宫填塞球囊置入术。以LOA位顺利娩出一活婴。术中停留放置子宫填塞球囊，并阴道塞纱1条固定球囊。予缩宫素静滴、卡贝缩宫素促进子宫收缩治疗。术中出血约1000ml,输注红细胞悬液2U。术程顺利，术后病人安返病房。住院经过20XX.XX.1916:30予拔除双侧髂内动脉球囊导管。20XX.XX.20（术1）

产后24小时出血量：1200ml。予拔除宫腔引流管及阴道塞纱一条。20XX.XX.21（术2）予人血白蛋白25g静脉滴注。20XX.XX.22（术3）予拔除右颈内静脉导管、尿管。辅助检验血红蛋白（g/L）中性粒细胞百分比（%）中性粒细胞（*10^9/L）白细胞计数（*10^9/L）D-二聚体(mg/L)20XX.XX.1510267.65.608.281.6520XX.XX.199988.211.613.14-20XX.XX.2087799.9212.577.4120XX.XX.218478.48.7411.142.83辅助检验20XX.XX.19（术后）尿检B:酮体3+,潜血4+,红细胞36607个/ul,白细胞39个/ul。20XX.XX.21（术2）急诊生化A、急诊肝功：白蛋白17.7g/L用药适应症不良反应注意事项缩宫素

引产、催产、产后及流产后的子宫出血恶心、呕吐、心率加快用药前及用药时需监护：子宫收缩的频率、持续时间及强度等头孢呋辛钠预防术后感染胃肠道紊乱产褥期和妇科感染奥立妥预防感染胃部不适、头痛、困倦出现异常神经症状立即停药四磨汤口服液顺气降逆，消积止痛。—孕妇禁用护理程序应用叁123产后出血：与胎盘植入、子宫收缩乏力有关有感染的危险：与抵抗力降低、腹部伤口及管道的留置有关疼痛：与手术伤口、双J管刺激有关5护理问题有血栓形成的危险：与术后卧床、血流缓慢、球囊介入术有关4焦急：与产后出血，紧张预后有关护理目的产妇出血得到控制，血压、脉搏、尿量正常0102030405疼痛减轻，能耐受焦急、恐惊心理减轻，对预后有信心产妇体温、白细胞数正常、无发生感染产妇未发生血栓术后一般护理(1)严密监测产妇生命体征；(2)要点观察产妇宫缩及阴道流血情况；(3)术后去枕平卧6h，心电监测6h，中流量吸氧2h；(4)术后禁食6h后可进食易消化的流质饮食；(5)妥善固定管道，保持管道通畅，观察引流液的量、色、性质等，精确统计引流量。产后出血：与胎盘植入、子宫收缩乏力有关(1)亲密监测生命体征，观察产妇神志、肤色、末梢循环充盈情况；(2)严密观察宫缩、宫腔引流管引流液、阴道流血情况，精确统计出血量，了解宫底高度、子宫轮廓变化；(3)予宫腔球囊引流管及阴道塞纱压迫止血；(4)遵医嘱予缩宫素增进子宫收缩；(5)帮助并指导产妇母乳喂养。有感染的危险：与抵抗力降低、腹部伤口及管道的留置有关(1)观察阴道流血的量、颜色及气味，保持外阴清洁；(2)严格遵照无菌操作原则进行操作；(3)保持尿管引流通畅，定时更换尿袋；(4)遵医嘱予头孢呋辛钠静脉滴注抗感染治疗；(5)及时追踪产妇白细胞、中性粒细胞等感染指标的抽血成果；(6)遵医嘱予人血白蛋白及蔗糖铁静脉滴注，纠正贫血；(7)指导产妇增长营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品。疼痛：与手术伤口、双J管刺激有关(1)遵医嘱使用镇痛泵；(2)防止用力咳嗽、解大便等增长腹压的动作；(3)护理操作应轻柔、集中；(4)采用多种措施分散产妇注意力，如听音乐、深呼吸等。有血栓形成的危险：与术后卧床、血流缓慢、球囊介入术有关(1)注意观察产妇双下肢皮温、足背动脉搏动强度、皮肤颜色和感觉，并测量腿围；(2)卧床期间鼓励产妇做伸曲足背运动及踝泵运动,并嘱家眷按摩产妇肢体，至少每2小时帮助产妇翻身一次；(3)指