新生儿和低体重新生儿麻醉

新生儿和低体重新生儿麻醉黄海林2023-10-29近3年新生儿手术科室例数新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）新生儿低体重新生儿（lowbirthweightnewbornLBW）TAPVCEA—TEF新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）特殊的解剖特点生剪发育不完全成熟生理贮备功能低下并发多种合并症新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）目录新生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点麻醉前准备麻醉方法麻醉期间监测麻醉期间输液、输血麻醉后并发症及其处理新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）临床表现病理生理新生儿呼吸窘迫综合征呼吸中枢/器官发育不成熟缺乏肺泡表面活性物质支气管肺发育不良早产儿的一种慢性肺部病变,可能与慢性炎症或感染有关胎粪吸入性综合征胎儿在宫内或出生过程中吸入染有胎粪的羊水持续性肺高压右向左分流动脉导管未闭（PDA)主—肺动脉之间存在胎儿式循环坏死性小肠结肠炎（NEC）早产、缺氧窒息史加过早喂养新生儿期与麻醉有关常见疾病的病理生理特点新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）新生儿期与麻醉有关常见疾病的病理生理特点临床表现病理生理胃食管反流支气管痉挛、窒息、胃肠出血等黄疸BIL生成过多、结合或排泄减少生理性3~4周，严重核黄疸低血糖症血糖＜2.2mmol/L,母亲孕期糖尿病（宫内高糖）和巨大胎儿易患低血钙症离子钙＜0.9mmol/L脑室内出血与发育不成熟、早产、缺氧、外伤和贫血有关早产儿视网膜病发育未成熟的视网膜血管对氧极度敏感（早产、低体重、FiO2）新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）新生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点麻醉前准备麻醉方法麻醉期间监测麻醉期间输液、输血麻醉后并发症及其处理新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）麻醉前准备内容麻醉前准备方法术前评估Apgar评分和分娩史回顾，了解围产期窒息史和后遗影响、家族史、孕妇用药史；实验室检查禁食术前6h禁喂牛奶或配方奶制品，术前4h禁食母乳。术前2小时禁清饮术前给药低体重新生儿凝血因子不足，肌注VitK110mg术前准备保温：保温毯、暖风机、液体加热、室温备血和血浆纠正脱水、感染和电解质紊乱消化道手术，常规放置胃管新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）新生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点麻醉前准备麻醉方法麻醉期间监测麻醉期间输液、输血麻醉后并发症及其处理新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）骶管麻醉可满足上腹部手术可在诱导后穿刺可用利多卡因或罗哌卡因／左旋布比卡因利多卡因6~8mg/kg，浓度新生儿0.5~0.６%,低体重新生0.25~0.5%；罗哌卡因／左旋布比卡因1~2mg/kg，浓度0.075~0.15%给试验量1~2ml单独或与全麻联合使用，操作简朴、风险性小、具有术后镇痛作用新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）绝大多数手术应采用气管内插管麻醉吸入麻醉药（Sevoflurane）可与氯胺酮、芬太尼复合气管内插管全麻新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）吸入七氟醚：无气道刺激，临床常用N2O：不合用于低体重新生儿及腔镜手术静脉麻醉诱导小儿吸入麻醉诱导教授共识（2023）新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）小儿吸入麻醉诱导措施：潮气量法、肺活量法和浓度递增诱导法潮气量法诱导  尤其合用于婴幼儿和不合作的学龄前小朋友，是小儿吸入麻醉诱导最常用措施。     小儿吸入麻醉诱导教授共识（2023）新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）（1）七氟烷的挥发罐调至6%～8%（提议新生儿用2%～3%），新鲜气流量3～6L/min，预充回路后，将回路输出口连接合适的面罩（下至颏部上达鼻梁），盖于小儿口鼻处。（2）小儿经过密闭面罩平静呼吸。不合作小儿注意固定其头部，竭力防止用力托下颌造成疼痛刺激，诱发躁动。（3）小儿意识消失后，将七氟烷的挥发罐调至3%～4%（新生儿调至1%～2%），以便维持自主呼吸，必要时辅助呼吸。合适降低新鲜气流至1～2L/min, 防止麻醉过深和降低麻醉药挥霍和污染。（4）调整逸气阀，防止呼吸囊过分充盈。 （5）建立静脉通路，辅助其他镇定镇痛药物和/或肌肉松弛药物完毕喉罩放置或者气管插管。小儿吸入麻醉诱导教授共识（2023）新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）插管深度新生儿9~11cm低体重儿7~9cm插管型号新生儿3.0~3.5低体重儿2.0~3.0气管插管米勒麻醉学第8版p2496新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）气管导管型号选择孕周(w)体重(g)型号(内径)(mm）＜28＜1,0002.528-341,000-2,0003.034-382,000-3,0003.5＞38＞3,0003.5-4.0米勒麻醉学第8版p2511新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）采用吸入麻醉或静吸复合麻醉可连续输注瑞芬太尼，因代谢较慢，所需麻药量少防止纯氧，预防视网膜病术中SPO2＞93~96%以上,PaO250~80mmHg麻醉维持新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）新鲜流量为2~3MV自主呼吸或控制呼吸麻药挥霍或污染患儿水份和热量丢失常作为拔管的过渡术中通气无阻力半开放式回路新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）导管管径足够大，推荐无囊导管推荐定压通气模式(肺保护通气策略)维持PETCO235~40mmHg术中通气循环式带活瓣回路PIP14~18cmH2O,PEEP4~5,I:E1:1.5,RR↑新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）术后带管回监护室清醒且呼吸恢复后拔管拔管前地塞米松0.5mg/kg吸痰、膨肺麻醉后处理新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）新生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点麻醉前准备麻醉方法麻醉期间监测麻醉期间输液、输血麻醉后并发症及其处理新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）一般患儿：心肺听诊、BP、ECG、SPO2、T、PETCO2、血糖和尿量重症患儿：监测CVP、有创血压及血气分析注1：新生儿平均动脉压正常值≥胎龄（周数)+5mmHg注2：术中新生儿保温极为主要，可采用变温毯、暖风机和液体加热等多种手段麻醉期间监测监测内容新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）新生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点麻醉前准备麻醉方法麻醉期间监测麻醉期间输液、输血麻醉后并发症及其处理新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）麻醉期间输液、输血术前纠正水电解质紊乱术中补充生理需要量和丢失量多采用去钾晶体液输液泵调整输液速度10~20ml/(kg.h)输液速度维持尿量不低于0.5~1ml/(kg>h)输液原则小儿围术期液体和输血管理指南（2023）新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）体重（kg）每小时液体需要量每日液体需要量0~104ml/kg100ml/kg10~2040+2ml/kg*1000+50ml/kg*>2060+1ml/kg**1500+25ml/kg**小儿围术期液体和输血管理指南（2023）新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）（1）足月新生儿胎龄>36周出生后最初几天会正常丢失占体重10~15%的水分，液体维持需要量降低；（2）足月新生儿在出生后48小时内应予以10%葡萄糖2~3ml/（kg.h）；（3）<2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/（kg.h），并应每日监测体重和电解质，及时拟定治疗方案；（4）小朋友出现如下情况时液体维持需要量增长：发烧、多汗、呼吸急促、代谢亢进、暖箱或光照治疗的小朋友，失水量将明显增长；（5）PICU中处于镇定状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持量是否需降低意见尚无统一，多数觉得不会影响液体的维持量。新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）纠正低血糖术前低血糖可先输注葡萄糖200mg/kg术中可用2.5%~5%葡萄糖4~15ml/(kg.h)预防高血糖定义：血糖高于6.9~7.8mmol/l危害：脑室出血或脱水、低钠血症措施常规监测血糖血糖＞8.3mmol/l，减慢糖的输注至4~8mg/(kg.min)血糖＞13.8mmol/l，静脉胰岛素0.05~0.2U/(kg.h)麻醉期间输液、输血新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）纠正酸中毒所需碳酸氢钠mmol=【24-HCO3-实测】×体重×0.3或BE×体重×0.35%碳酸氢钠（ml)=BE×体重×0.5电解质以补乳酸林格液为佳代碱或低氯时补生理盐水输血失血超出10%或血球压积低于30%时输全血或红细胞麻醉期间输液、输血小儿围术期液体和输血管理指南（2023）新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）新生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点麻醉前准备麻醉方法麻醉期间监测麻醉期间输液、输血麻醉后并发症及其处理新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2023）麻醉后并发症及处理危险原因：低体重或有窒息史的患儿临床体现：呼吸暂停15~20秒，伴低氧和心动过缓，多在术后2h，也有12h发生原因：脑干发育不全、肺不张、低温、麻醉药残留处理：术后12~24h亲密监测心肺功能1、术后呼吸暂停新生儿和低体重新生儿麻