下肢静脉血栓的预防评估及管理

下肢深静脉血栓（DVT）的

评估与管理目录DVT形成原因与机制234DVT预防措施5DVT分型及临床体现及危害静脉血栓形成的危险原因6预防新发血栓及血栓延伸6静脉血栓的相关概念1一、概念—一种需要整体了解的概念静脉血栓栓塞症VTE

是一个疾病的总称，它包括我们经常说的下肢深静脉血栓以及肺栓塞深静脉血栓形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉多见肺血栓栓塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病DVT、PTE是同一种疾病（VET）在不同部位、不同阶段两种临床体现DTV-PTE迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PTE）血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会造成肺栓塞。假如因而造成肺动脉大面积阻塞，将会威胁生命。静脉血栓形成的危险原因静脉内膜损伤静脉血流淤滞高凝状态静脉血流滞缓解血液高凝状态是两个主要原因经常是2个或3个原因的综合作用而造成DVTDVT分型及临床体现血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉走向可扪及条索状肿块，行走较困难DVT分型及临床体现中央型血栓局限于髂股静脉，患肢肿胀、疼痛、局部沿静脉走向压痛，静脉曲张

周围型血栓局限于小腿深静脉丛，腿肿胀疼痛、压痛，Homans征（+）Homans征：即直腿伸踝试验，检验时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提醒小腿深静脉血栓形成。

混合型静脉血栓形成发生左下肢高于右下肢为何下肢深静脉血栓发生率左侧高于右侧？左下肢易发生深静脉血栓1、腔静脉与左髂静脉成钝角与右髂静脉成锐角2、右髂总动脉行走于左髂静脉前，对其有压迫作用3、部分人左髂静脉与股静脉交界处有先天性狭窄和膜状构造。注意：左下肢易发生血栓，但右下肢血栓易脱落发生肺栓塞DVT-肺栓塞-死亡增长医疗费用-美国：$9337，出院后治疗增长75%深静脉血栓后遗症抗凝治疗带来的出血风险DVT形成带来的危害预防在先加强评估及时处理DVT重在预防Caprini静脉血栓评估单评估时机及统计频次1.新入院患者本班内完毕评估与统计，入院行急症手术患者返回后完毕评估，遇急救等情况可延长至6小时内完毕统计。2.低风险患者：每七天评估一次，并勾选相应护理措施。3.中度风险患者：每七天至少评估2次，并勾选相应护理措施。4.高风险、极高风险患者：每日评估，并勾选相应护理措施。5.患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。《VTE风险预防护理措施单》统计要求1.患者入院后进行首次评估，评估成果统计在《Caprini风险评估表》内，假如评估≥1分，建立《VTE风险预防护理措施单》，并勾选相应措施。2.住院期间进行风险评估后将评估分数直接写在《VTE风险预防护理措施单》内，并勾选相应措施。并填写日期、时间、署名。举例：评估患者VTE发生风险：60岁接受开腹胃癌根治术的正常体重的男性患者1、分析患者的风险原因：年龄41-60岁——1分

大手术(>60分钟)——2分卧床（>72h）——2分

恶性肿瘤——2分中央静脉通路——2分

患者不满足高出血风险2、计算患者的风险评分：1+2+2+2+2=9分（VTE风险）护理措施

风险因素总分风险等级预防措施0-1分低危基本预防2分中危基本预防+物理预防3-4分高风险基本预防+物理预防+药物预防≥5分极高危基本预防+物理预防+药物预防基于风险分级的预防策略DVT防治护理VTE的护理管理流程完毕患者VTE风险评估后，护士根据护理管理流程对不同风险等级患者采用针对性的处理措施。（一）低危患者：尽早活动，健康宣传教育，进行基础预防。（二）中危及以上患者：向医生报告评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱予以基础预防、物理预防、药物预防。病情观察评估患肢肿胀：观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、足背动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉，每日测量统计双下肢同一平面周径（肥胖患者肿胀不明显，主诉更值得我们注重）压迫腓肠肌试验（Neuhofs征）检验，如有压痛，做直腿伸踝试验（Homans征），阳性者提醒腓肠肌静脉丛有血栓形成患肢疼痛：发生时间、部位、程度DVT的辅助检验血浆D二聚体测定动静脉彩色超声探查（常用检验措施）静脉造影：是DVT诊疗的“金原则”放射性核素血管扫描检验螺旋CT静脉造影(1)基本预防---护理(1)基本预防---医疗关注手术操作轻巧：防止静脉内膜损伤，规范下肢止血带的应用尽量使用留置针防止下肢静脉穿刺(2)物理预防弹力袜评估病人测量小腿最粗部位的周长选择合适码数袜子开口处露出足趾Q8h检验皮肤情况提议患者一周清洗一次，平放晾干(2)物理预防充气压力抗栓泵促使下肢静脉血流加速，防止血液滞留，降低下肢DVT发病率对于患侧肢无法或不宜采用物理预防的患者，可在对侧肢实施预防使用前筛查：彩色B超筛查无发生下肢DVT后使用(2)物理预防---充气压力抗栓泵充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不合用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等禁忌证（3）药物预防一般肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子克制剂磺达肝癸钠利伐沙班血栓溶解药阿替普酶（RT-PA）（3）药物预防---注意观察有无出血倾向监测血常规、凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规和便潜血试验每班皮肤情况：有无出血静脉穿刺点有无渗血或出血有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血女性病人有无阴道出血观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板降低症（HIT）—禁用肝素孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证患者卧床，患肢制动，尤其是漂浮血栓者患肢禁忌按摩和使用间歇充气加压装置保持大便通畅，防止排便用力尽量降低搬运和翻身，必要时动作轻柔已发生血栓近端血栓,尤其注意活动是预防血栓的有效措施活动不活动活动可能造成原有血栓脱落不活动可能造成