护理病历书写及医疗纠纷的防范

温宿县人民医院五官科：魏炜护理病历的书写及医疗纠纷的防范主

要

内

容一、有关护理病历有关问题的解读二、护理统计中存在的问题与分析三、护理统计书写规范要求四、提升护理病历书写质量，增强医疗纠纷防范意识一.护理病历有关问题解读1、病历和护理病历的概念病历是记载患者的患病情况和诊疗过程中全部详细事宜的载体，是医生在诊疗过程中观察疗效，调整改疗，做出正确判断和处理的主要根据，是病员在接受诊疗过程中的客观资料。护理病历是其中不可缺乏的一部分。护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采用的护理措施的全程统计，是临床工作的原始文字统计，是医生观察诊疗效果和调整改疗方案的主要根据之一。

一.护理病历有关问题解读

2、护理病历书写特征（1）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理成果等。（2）反应患者病情的主客观情况，必须涉及患者主诉及护士观察情况。（3）护理统计具有连续性。（4）护理统计反应权利关系。一.

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读3、老式护理病历统计模式的缺陷整体护理统计主观资料多，表格繁琐，过于泛化，在护理诊疗的引导下套搬套用，反应不出个性化病情，易造成与医疗不一致。功能制护理统计过于简朴，统计关键围绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理措施的统计和落实医嘱过程中的举证根据，忽视了非操作性护理措施的统计，许多反应护理活动特色的统计不归档，使护士缺乏这种责任感和法律意识，从而缺乏自我保护意识和证据意识，已不是应目前医疗护理行为举证倒置的要求。一.

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读4.从法律的角度认识和了解，现行护理病历书写的主要性。护理病历是真实而客观的文字统计，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理统计可提供当初诊疗的真实过程，而成为主要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情的演变，是具有法律效力的。二、

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1、体温单统计中存在的问题：住院病人离院测不到体温或病人感觉正常而拒测体温的现象常见，体温描绘出现空缺，曲线不能连续。有的护士随意编造虚假数据，影响了统计的真实性。在举证责任倒置的情况下，因为护士的这种编造数据的行为往往会使出目前法庭上的病历受到患方甚至法官的质疑。为此，本着实事求是的态度，对于因病人外出而缺漏的项目，应该保持空缺，但应注明“离院”、“拒测”等字样。其次存在血压、术日、大便次数、出入量等统计不实。尤其大便次数，有的护士想当然，每天给病人统计大便一次，而不去仔细问询，成果病人因环境变化或术后卧床术日无大便却未被护士发觉，因而延误处理时间。二、

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析2.医嘱单统计中存在的问题：（1）医嘱执行者与署名者不符。临床处理医嘱与执行医嘱并非一人所为，却随意别人代签全签；（2）盲目执行口头医嘱，补记不及时。该行为不论是否造成伤害，一旦出现纠纷，护士无法提供书面证据为自己辩护。如某医院发生一起医疗纠纷，原因是注射安痛定过敏。据护士讲述当初患者体温39℃，告知医生，医生口头嘱注射安痛定2ml，护士未坚持让医生先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重的过敏反应后，医生则不认可有过此项口头医嘱，最终拟定护士为越权，承担索赔；二、

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（3）对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行。如医生医嘱为“0.9%NS1000ml、5%GS1000ml、胰岛素32u，ivgtt”护士对该医嘱没有提出任何疑义，也没有与医生沟通，凭想当然将32单位的胰岛素分别以8单位装入个瓶液体内，成果患者出现低血糖体现，经及时处理后症状缓解。所以当事人受到了处分。（4）执行医嘱的时间不精确。如注射青霉素医嘱的执行，在没有验证皮试是否过敏的情况下（既20分钟后）签时。不然一旦出现过敏反应，也会因统计不严谨，而引起纠纷。二、

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3.护理统计单书写中存在的问题（要点分析）（1）护理统计客观性的缺陷护士对主观与客观的判断有混同：假如是病人的主观感受，必须注明“患者的主诉┄┄”，如：病人出现辱骂护士，乱扔东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误统计。护士应把病人的异常体现真实统计。又如：“病人血压偏高”为主观统计，护士应描述血压的测量数值；再如护士统计“病人夜间睡眠尚可”，而医生查房时病人却主诉一夜未睡，护士应该巡视病房时问询病人夜间睡眠情况再作统计，并以“患者主诉┄┄”形式统计。二、

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（2）护理统计单真实性缺陷

统计内容前后矛盾抄袭医生病程统计涂改现象突出

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（3）护理统计的精确性和确切性缺陷（4）护理统计的完整性和连续性缺陷（5）护理统计的规范性缺陷（6）护理统计不及时性缺陷值得注意的是：护理统计是一把双刃剑一方面完善护理统计，能够变化以往护理统计的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用。另一方面，假如工作不到位或不能及时发觉病情变化，贻误了治疗或急救时机，造成患者的人身损害，一样，客观的护理统计也是保护患者正当权益的根据。三.

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求1、书写要求及质量原则（原则）统计要用蓝黑墨水填写，内容及时、精确、客观、精确、真实完整、要点突出，简朴扼要。体温、脉搏、呼吸分别以蓝、红、黑铅笔绘制。统计应使用中文，医学术语精确，统计时间详细到分钟，以二十四小时制表达。文字工整，笔迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹。三.

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求上级护理人员有审查下级护理人员书写护理统计的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期，修改员签全名，以保持原统计清楚、可辩。急救急危患者，未能及时书写护理病志。，有关护理人员应在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写护理统计的人员，必须为取得中华人民共和国护士执业证书的注册护士。见习护士进修护士必须在本院护士指导下完毕统计并分别签字。如见习护士∕注册护士。住院病案归挡前护士张检验后要在住院案首页质控护士内签全名。四.

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量实际工作中怎样作好统计总结起来应注意如下几方面1、临床资料主诉。主诉属于客观资料的范围，值得一提是，一定要是患者本身的主要不适，主观感觉等，而不是护理人员的主观感觉，所以应以“患者主诉————”来论述。原有及新出现的症状、体征，这是体现病情变化过程的客观资料，也是体现统计连续性的要求。对患者目前病情或情况判断有明显意义的资料。如休克病人，应统计血压、神志、尿量、输液量、末梢循环等，用以观察和判断休克是否好转。统计病人自觉症状，情绪、心理。对于这些方面的描写一定要注意自觉的症状，尽量按病人的原话统计，如病人紧张手术等。

几主要的试验室阳性化验及特殊检验成果。这里不是指全部的检验成果，而是统计那些有利于病情观察的检验成果而且统计是只统计实际成果，不对成果加以分析和评价，以体现统计的客观性。如服用洋地黄类药物的病人，可统计血钾的浓度，糖尿病病人可统计血糖、尿糖的成果。患者新出现的情况。如入院、手术、出院、进行了有创伤性的操作等。（1）入院统计。应统计主诉简要现病史，和此次发作有关的过去史，采用的护理措施及效果（2）手术统计。手术当日应统计手术时间、麻醉方式、回病室后病人的情况、伤口引流情况，采用的护理措施及效果。（3）出院统计。统计病人出院当日的病情，存在的护理问题，对病人的出院指导及指导的效果等。（4）有创伤性的操作。应统计操作的名称、操作时间、操作后的病人情况。如多种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检等。

统计住院期间出现的突发事件。如失踪、坠床、病人企图伤人或自杀，无理漫骂，对输液内有异物的争议等情况，均应如实统计。2.护理措施护理措施应从观察、对病人及家眷的教育，护理治疗措施3方面考虑，详细可归纳为（1）观察内容。如生命体征的变化，药物的不良反应等，值得一提的是：病人有症状时医生未给处理意见，嘱“观察”，观察一样是医嘱，要统计嘱观察的医生姓名和观察内容及成果。（2）护理治疗措施。a对病情和治疗有影响的护理操作，如吸氧、吸痰、术前准备、温水擦浴。b临时给药。应统计药名、剂量、给药后病人的反应。c皮试阳性程度。不但统计在医嘱单上，在护理统计单上也应做统计d预防并发症的措施。如褥疮的预防措施，术后肺部感染的预防等。（2）护理治疗措施。e急救措施的统计。要详细论述病情变化经过和所采用的详细措施，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程，药物治疗（药名、剂量、用药途径）。气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。急救结束后，务必精确统计停止急救时间。急救过程中如不能及时完毕统计，应在急救工作结束后6小时内及时补全统计(3)对病人及家眷的教育。A.健康教育统计教育的形式、主要内容。医生告之（病人病情、转归、治疗方案；而护士则根据医生诊疗几治疗方案，侧重于对病人的饮食、睡眠、排泄、服药、活动及锻炼、环境和制度进行宣传告之，不要超出职权范围。B.统计向患者及家眷交代的预防意外发生的事项，以防止发生意外时引起纠纷，如绝对卧床休息等。(4)上级护士长查房。护士长查房是发觉护理过程中的问题，及时采用措施确保护理质量的有效形式，故要统计查访的时间和查访者，但因其详细内容中有对病人病情的分析过程，古详细内容应统计在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指准备采用的措施，是将已做的事实