慢性心力衰竭患者的双心治疗

重庆医科大学

王瑞钰心力衰竭的“双心”治疗—关注躯体与心理，实现医学与人文的融合2023.04.01一位心力衰竭患者的心声体会过心力衰竭的感觉吗？我体会到了。此刻正在衰竭。懂得衰竭的感觉是怎样的吗？就是思维凝固、呼吸缓慢、四肢麻木、目光呆滞、双唇紧锁、心疼抽搐的感觉，我真的感觉到了！我必须艰难地凭最终的意识一点点地理清思绪，必须靠坚强的意志一步步地摆脱眼下的处境。我的思维也快停滞了，或许离死亡不远了，真的。唯一还能感觉到的是眼眶里还有动静，还有泪珠间断地滚落出来。原来生与死就一线之隔！只晓得挣扎过后往下慢慢沉的时候那种感觉，脑袋里头一片空白。然后就是不断地回忆……2023年，北京大学第六医院在《柳叶刀·精神病学》刊登研究文章，对中国精神卫生调查（CMHS）的患病率数据进行了报告：在中国，焦急障碍患病率最高，终身患病率为7.57%，12月患病率为4.98%；抑郁症的终身患病率为6.9%，12个月患病率为3.6%。根据这个数据估算，到目前为止，中国有超出9500万的抑郁症患者。LancetPsychiatry,6(3),211-224心力衰竭（HF）是指任何心脏构造或功能异常造成心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是多种心血管疾病的终末阶段，具有发病率，致死率高的特点。据《2023年中国心血管疾病报告》：我国现存心血管病患者2.9亿，其中心力衰竭患者450万。1心力衰竭与焦急抑郁障碍心力慢性衰竭患者（CHF）中焦急抑郁障碍的发病率逐年增高，最新研究显示中国CHF患者抑郁与焦急障碍的发病率为40.1%，且焦急抑郁发病率与心功能级别呈正向关。国外研究显示：美国心力衰竭患者中抑郁的发病率为21.5%，焦急障碍的患病率为38%至70%。焦急抑郁障碍在CHF患者中的发病率明显高于其他心脏疾病，而且是一般人群的4至5倍。Therelationshipbetweendepressionandcongestiveheartfailure(CHF)hasonlyrecentlybeenexamined.Somewherebetween2and3millionAmericanssufferfromCHF.

Approximately400,000newcasesofCHFarediagnosedeachyear.

TheprevalenceratesofdepressioninCHFsamplesrangefrom24%–42%.

GuckTP1,CongestHeartFail.

2023May-Jun;9(3):163-9抑郁和焦急可造成心力衰竭症状的加重，且心理障碍的严重性与患者的心衰程度呈正有关；抑郁和焦急会影响心力衰竭患者的预后，增长CHF患者的死亡率和再入院率，是预测心衰患者预后的危险原因之一；抑郁和焦急明显影响心力衰竭患者的生活质量。2焦急抑郁障碍对CHF患者的不良后果Sokoreli.HeartFailRev(2023)21:49–633CHF与焦急抑郁的联络（发病机制）焦急抑郁情绪诱发交感神经兴奋释放大量的儿茶酚胺增长外周血管阻力水钠潴留心力衰竭影响去甲肾上腺素能和5-HT能神经元自主神经系统紊乱社会心理机制：病情严重、预后不良、治疗费用、就诊经历、家庭社会关心、“病耻感”等。生理机制：精神障碍已成为世界的第四大疾患，并将在2030年将成为社会承担最重的第一大疾病，而心血管疾病的排名列于第三位。心力衰竭和心理问题已经成为我国最严重的健康问题之一，越来越多的心力衰竭患者合并有心理问题。这两种疾病互为因果，相互影响，造成病情恶化，两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，应引起临床工作者的高度注重。我国对“双心”患者的管理不理想：中国心血管医师对抑郁和焦急障碍患者诊疗率分别为3.7%和2.4%，平均治疗率仅为2.4%。中华临床医师杂志(电子版),2023,(4):702-709.OlafiranyeO,，MindBrain,2023,2(1):32-37.EiseleM.BMCFamPract,2023,14:180.4双心医学的提出“双心医学”是“人的科学”！双心医学（Psycho-cardiology）,又称心理心脏病学，是研究和处理心理心脏疾病与情绪、社会环境和行为有关的科学。“双心医学”在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同步，关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，提倡真正意义上的健康——心身的全方面友好统一。双心医学遵照“社会-心理-生物医学”模式，强调综合治疗，对患者进行多层次多角度治疗干预。5“双心”患者的辨认和诊疗心力衰竭患者出现如下心理问题时需考虑合并焦急抑郁障碍:1.患者以心累、气促、活动耐量严重下降为主要体现，但实际心功能与临床体征不符，有关辅助检验未发觉器质性心脏病加重的证据，屡次反复就诊，常规治疗效果不佳；2.患者心境低落，疲乏无力，食欲下降，少语懒言，悲观厌世，对治疗不配合，甚至拒绝治疗，对本身病情过于悲观，存在自杀观念等；3.患者情绪激动，惊恐易怒，坐立不安，呼吸急促，提心吊胆，多种躯体不适，过分关注本身病情，病情稍有变化即焦急不安。目前缺乏统一的诊疗原则“双心”患者的辨认和诊疗病人健康问卷（PHQ-9）（节选）指导语：在过去两周内，下列情况是否困惑过您以及有过几次：无数天一半以上天数几乎每天1做事兴趣下降□□□□2感觉沮丧，忧郁，感觉不到希望□□□□3晚上无法入睡或睡眠过多□□□□4感觉疲惫，精力减退□□□□5胃口很差，或者吃得过多□□□□6自我感觉很差，觉得自己很失败或者连累了家人□□□□7难以集中注意力，如阅读报纸、看电视等□□□□8走路或者说话尽量放慢速度以引起他人注意，或者相反，烦躁不安、活动量超出平常□□□□9有死了或自我伤害以后会更舒服的想法□□□□焦急自评量表（Self-RatingAnxietyScale,AS）（节选）我觉得比日常轻易紧张和着急我无缘无故地感到害怕我轻易心里烦乱或觉得惊恐我觉得我可能要发疯我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸我手脚发抖打颤我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼我感觉轻易衰弱和疲乏我觉得心平气和，而且轻易平静坐着我觉得心跳得不久我因为一阵阵头晕而苦恼我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的“双心”患者的诊疗需心内科、精神科等多学科协作6“双心”患者的治疗原则处理心力衰竭为主，合适加用抗焦急、抑郁药，症状缓解后逐渐停药；主动寻找诱发焦急、抑郁障碍的诱因，针对不同诱因进行不同处理；一过性抑郁一般无需特殊处理,症状连续但不严重，心理治疗为主，症状严重则需进行药物治疗；使用抗焦急、抑郁药物过程中需严密监测药物的不良反应；药物治疗的基础上辅以心理、社会干预等综合治疗；对于重症精神疾病，如双相情感障碍、有自杀企图或自杀行为、伴有精神病性症状的抑郁症以及抗焦急抑郁治疗4至8周症状无缓解的患者应主动转精神科进一步就诊。治疗的困窘：医疗安全与医疗资质？1.选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs):帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰2.5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs):文拉法新

3.去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA):米氮平

4.特异性5-HT再摄取抑制剂(SARIs):曲唑酮

5.三环类药物(TCAs):阿米替林、多虑平6.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：苯乙肼、吗氯贝胺7.5-HT受体激动剂：坦度螺酮、丁螺环酮传统药物治疗目前还缺乏正式评价抗抑郁药在CHF患者中的安全性和有效性的大型临床对照研究和指南推荐。7药物治疗8非药物治疗心理治疗与心理康复：认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭支持等。生物反馈技术：利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使人们能够有意识地控制自己的心理活动。运动和康复训练非药物治疗心衰治疗与心脏康复？运动康复训练2023年ACCF/AHA心力衰竭管理指南推荐对心衰患者进行安全