临床流行病学：决策制定与项目纵向分析

决策制定与项目纵向分析Decisionmaking

&

VerticalAnalysisDefinitionofVerticalAnalysis

Averticalanalysis,whichisananalyticalmethodologytobeappliedtoahealthproblem;Averticalprogramme,whichisasetofactivities,preferablyusefulandnecessary,withtheobjectivetoreduceorresolveagivenhealthproblem(orasmallnumberofrelatedproblems);Averticalstructure,whichisaserviceorastructurethatisspecialisedintheimplementationofa(vertical)programme.纵向分析定义

横向方面的问题（“horizontal”approach）

Theconceptsofhealth,healthproblem,care,healthserviceandhealthcaredeliverystructures.纵向方面的问题（“vertical”approach）

methodologiesforanadequateapproachofhealthproblem.theapproachcenteredontheproblemsandmustanswerthequestionWHATneedstobedoneinordertocontrolaspecifichealthproblem.纵向分析定义纵向分析是对有关健康问题的识别、描述和所涉及的相关方面进行系统的分析，列出可能的干预措施，并对干预措施的可行性进行分析，提出优先实施的干预措施。“verticalanalysis”isanintellectualexercisesintheidentification,descriptionandsystematicanalysisofhealthprobleminitsvariousaspects,inordertomakeaninventoryofallpossiblesolutionsorinterventions,whichisexpectedtopermitustoselectthoseactivitiesthathavetobeimplementedwithsomedegreeofpriorityinordertosolveorreducetheproblem.通过纵向分析，识别与特定健康问题相关知识的不确定性和缺陷，从而做出合理决策。Itishighlyprobablethatonecomestoidentifyareasofuncertainty-orgapsintheknowledgethatisneededforrationaldecisionmaking。二、纵向分析目的

健康问题的纵向分析主要解决以下问题:Isthereaproblem,andwhatisthisproblem?Whereistheproblem?Whataretheproblem’sdeterminants?Whichelementsoftheproblemdowewanttoinfluenceorsolve?Howcanwebestinfluenceorsolvetheseelementsoftheproblem?纵向分析是主要分析方法是流行病学，包括定性分析和定量分析

Theanalyticalmodelisessentiallyepidemiological.Themaintoolthatisusedistheepidemiologicalunderstandingofhealthproblem.Quantificationisusedasmuchasnecessary.三、纵向分析的基本步骤1.问题描述Theproblemconcept2.流行病学模型Theepidemiologicalsystem3.列出可能的干预措施并选择

Inventoryofinterventions–selection4.干预机构Whichservices?5.干预人员Whichpersonnel?6.干预措施的操作Operationalisationofselectedactivities7.效果评价Evaluationofactivities（一）问题描述基本要素Elements严重性Severityoftheindividualproblem

incapacity/disability/“healthdeficit” lethality(“casefatality”) prematuremortality(YLL,HYLL,QALY,DALY)频繁程度Frequency

prevalence，incidence，specificmortality(attributabletothisproblem)经济成本Economiccost

directcostindirectcost社会成本Socialcost问题描述问题重要性的分析目的Analysisof‘importance’servestwomainpurpose.确定健康问题的重要程度确定健康问题是否需要优先解决

Decidingwhetherthehealthproblemcanbecalledapriorityornot(notonly‘theimportance’,butalso‘thevulnerability’,thepossibilitytodosomethingaboutit).例：结核病的纵向分析

（一）结核病的发生和发展结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺泡并在此繁殖，称为“原发感染”原发感染处形成原发病灶，结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中，叫做“血行播散”

结核菌通过血行播散进入各脏器中，有的立即发病，发生严重的粟粒型结核病和结核性脑膜炎有的结核菌潜伏在各种器官内，待机体免疫力下降时发病，称为"继发结核病"，也叫"内源性发病"结核分枝杆菌1882年Koch首先由肺结核病人痰中发现了结核杆菌，并且证实结核病的病原是结核杆菌。结核菌为细长杆菌，常有分枝倾向，具有抗酸脱色的性质，可在肺结核病人痰中经抗酸染色涂片发现结核杆菌根据致病性分为几型，引起人结核病的主要病原体是人型和牛型结核杆菌。而牛型结核杆菌也能使牛、羊、家兔患结核病，所以，结核病也是一种人畜共患的疾病。（二）结核病流行趋势上的异常现象TB报告率上升多耐药结核病（MDR-TB）严重爆发HIV感染者中TB爆发，且病死率高初治TB病人中耐药(23%)和多耐药(7%)率高结核病控制的实施效果差：(e.g.在结核病治疗中失败率可高达89%)2000年接近2百万人口死于结核病每年有8百万以上结核病发病世界三分之一人口感染结核杆菌结核病导致青壮年死亡比其他任何传染病都多每四秒即有一人患结核病每十秒即有一人死于结核病如果不治疗,活动性结核病人每年可感染10-15人结核病流行现状

1980末：WHO仅两位工作人员负责全球的TB控制普遍认为结核病化疗的发展决定了结核病很快就不再是公共卫生的一个重要问题很少有人清醒地认识到在发展中国家的贫困人群中TB仍具有重大公共卫生意义中国结核病流行的状况我国结核病的流行有以下三点特征：1．高感染率2．高死亡率3．高耐药率

5亿以上的人口感染菌核杆菌结核病负担位居全球第二(140万)

每年150,000TB死亡活动性肺结核、涂阳肺结核和菌阳肺结核患病率分别为

367/105

,122/105,and160/105

肺结核死亡率为8.8/105

中国结核病现况(WHO,2000)(全国第四次流调，2000)建立优先准则的相互关系

MagnitudeoftheVulnerabilityproblemHealthseverityavailabilityservicesfrequencyapplicabilityPopulationperceptionacceptability（二）流行病学模型模型的基本要素Elementsofthemodel:根据疾病自然史，确定疾病发展的相关阶段

Intheconstructionofsuchamodelwemakeuseofelementsofthenaturalhistoryofthedisease:therelevantstagesinsystemictermsand/orintermsofinterventions;确定各阶段的静态概率和动态概率

Tothisareaddedthe“static”probabilities(intermsofprevalence)andthe“dynamic”ones(intermsofrisks,probabilitiestogofromonestageorstatustoanother);描述疾病转归的相关因素

describetheelementsthatarerelevantfortransmissionofthedisease,ifthisisnecessaryandrelevant;描述动态转变的影响因素

describethefactorsthatcaninfluencethedynamicswithinthesystem(‘co-factors’,‘risk-factors’,‘risk-markers’)结核病流行病学模型

Inf.Notres.Ill(1)Inf.Inf.Inf.NotInf.NotillResistIll(2)Notres.Notill“Resist”Thereappeartobe2differentdiseases:-type1isatypicalinfectious,transmittable,mono-factorial;-type2,thoughetiologicallyaninfectiousdisease,hasmoreofthecharacteristicsofachronicdisease,multi-factorial.影响感染的因素1．年龄2．性别3．职业4．HIV感染和艾滋病5．其他因素

影响流行的因素1．自然因素2．病原生物学因素3．社会因素

（三）列出可能的干预措施并进行选择Inventoryofinterventions-selection对每项干预措施进行分析1.干预措施的关联性分析（一般可分解为以下二个问题）:干预措施的有效性？

Isthisinterventiondesirable?干预措施的可行性？

Isthisinterventionfeasible?2.对预措施进行系统分析

技术层面效能Itstechnicalefficacy操作层面效能Itsoperationalefficacy(or‘effectiveness’)成本（效率）Itscost(efficiency)可行性Itsacceptability

（三）结核病可能的干预措施检测和治疗肺结核检测和治疗原发或继发感染BCG接种化学预防提高社会-经济状况隔离病人重症患者的康复对动物传染源的措施结核病可行的干预措施选择三项措施检测和治疗肺结核检测和治疗原发或继发感染BCG接种（四）实施机构Choicestobemadeherearesituatedinthefollowingsetsofoppositions:综合性、专科性卫生服务机构或社区卫生服务机构Centralized-decentralized永久性或阶段性机构Permanent-periodic多功能或专业机构

Multi-functional(versatile,polyvalent)-specialized（五）实施人员personnel

专业技术人员或社区卫生服务人员

Onecan,again,usetheoppositesspecialized–multi-functional,butalso,morespecifically,thenecessaryleveloftrainingorqualification.操作性分析

OperationalisationofselectedactivitiesAnswerstothequestions:whodoeswhat,where,how,when,forwhom,whatwith?措施：检测和治疗肺结核患者问题:主动或被动检测?主动检测目的:“todetectpeoplebeforetheyhavesymptoms,inordertoavoiddetectingthemwhentheyhavealreadycontaminatedtheirenvironment”措施：肺结核患者被动检测在普通就诊中发现肺结核的可疑患者对可疑患者进行对痰涂片检查痰涂片检查阳性中启动足够的治疗持续对已启动治疗的患者进行治疗被动监测(1)在一般就诊中发现肺结核可疑患者-Whatweneed,therefore,isadiscriminatingsignatanearlystageofillness,andmoreover,onethatcaneasilybeoperationalised.DiscriminatingsignWorkload(examstobecarriedout)Result(sputumpositivedetected)“cough>1week”70044“cough>2weeks”

350

43Marginalcostormarginalreturn

350exams

1case(1)在一般就诊中发现肺结核可疑患者Inthiscase,“cough>2weeks’appearstobethemostefficientscreeningsign.Othersign:-weightloss(well-nourishedpopulation)-nightsweat（1）在一般就诊中发现肺结核可疑患者Inconclusion,adecentralizedandversatileserviceisnecessary.Permanencewillbeanasset,butratherasecondaryone.Quality

(2)痰涂片检查-technicalcompetence:-trainingtoacquirethenecessaryskill-sufficientfrequencytomaintaintheskill-somekindofqualitycontrolsystem(supervision,qualitytesting)-decentralizedstructure(3)痰涂片检查阳性者启动抗结核治疗commonsituation:patientsarediagnosedasPTBinthehospitalandthattreatmentisstartedinthehospital.After2or3monthsthesepatientsarereferredbacktotheHCforfurthercontinuationoftreatment.-theinitiationoftreatmentcanbestbeintegratedinthepackageofactivitiesofthesameservice(multipurposeanddecentralized).（4）持续进行抗结核治疗

-maintainingcontinuity:accessibility(decentralizedservice)-otherfactors(socialcontextandindividualtendency):sex,age,literacy,degreeofschooling.

-identifyingindividualcauseswiththepatients,byaskinghimwhyheisirregular.

-searchforsolutionswithpatients-acapacitytolistenandtohearthingsoutsideourown‘professional’logic-acapacityto‘empathize’操作性分析（OA）

(M.Piot’sModel)

1.定义

通过对卫生服务功能进行综合分析，构造模型识别实施特定健康问题干预时可能存在的问题。以定量分析为主。

2.方法(1)选择某一健康问题，如结核病防治(2)描述已采用的策略（根据VA分析情况）ResultsoftheV.A.:

•Strategyofpassivedetection-treatmentatFLHS•Diagnosis=findingAAFBinsputum•Treatmentisstartedassoonasresultsareknow

(3)对各干预环节可能环节进行分析（从起点到终点）A:individualisstillfreeofPTBZ:individualiscuredofPTB=>Attempttovisualisethepatient’shealthseekingandcasemanagementcourse

3.构造分析模型

3.1识别干预过程的主要环节（每一环节的概率）

A:populationofindividualsstillfreeofproblemX=populationforwhichthehealthservicetakesresponsibility(1)PTB发病或患病情况:Incidence–orprevalence(2)对疾病的知晓率（根据症状）:

Awareness(3)知晓者接受卫生服务的频率:Motivation(4)就诊者中接受痰涂片检查的频率:Examination(5)PTB患者痰涂片检查阳性率:Sensitivity(6)实验室检测的一致性:Reliability(7)持续接受规则治疗:Regularity(8)治疗的有效性:EfficacyZ:TotalNofindividuals(timely)curedofPTB=NxIncidence(prevalence)xAwarenessxMotivationxExaminationxSensitivityxReadingReliabilityxRegularityxEfficacy.四方面参数:1.流行病学Epidemiology:Incidence(prevalence)2.参与性Participation:

AwarenessxMotivationThesepatientswantaccesstoservice3.诊断Diagnosis:

ExaminationxSensitivityxReliabilityTheirstatushastobecorrectlyassessed.4.治疗Treatment:RegularityxEfficacy

Table1:Modelof