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文档简介
倍他受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的
指南和临床中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院心力衰竭诊治中心张健杨跃进TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988:“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自从200年前发现洋地黄以来,-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破……”β-受体阻滞剂发展史1894年----发现肾上腺,肾上腺激素1948年----Ahlquist发现α和β受体1958年----发现β受体阻滞剂1962年----pronethalol(丙萘洛尔)治疗心绞痛,后因致癌性被淘汰1964年----心得安上市,治疗心绞痛和高血压,
发明者英国JamesBlack爵士因此荣获1988年诺贝尔奖1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病,近年心力衰竭2004年----欧洲ESC关于β受体阻滞剂专家共识β-受体阻滞剂在心衰中的应用历史Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中静注普萘洛尔改善心衰的症状Ikram于1981年第一次进行了双盲交叉试验,观察了扩张性心肌病中β-阻滞剂治疗的经验80年代初,在B-HAT试验中,首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率ESC共识--阻滞剂治疗慢性心力衰竭有症状、稳定、LVEF降低NYHAII–IV(改善生存率)IA无症状,有心梗史、左室收缩功能不良IA无症状,无心梗史、左室收缩功能不良IBCHF收缩功能尚好(降低心率)IIaCAMI后,急性,代偿性心力衰竭
IIaBCHF急性失代偿后病情稳定
IAEuropeanHeartJournal(2004)25,1341–13622005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人,使用β受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时,可考虑静脉注射美托洛尔。
推荐强度Ⅱb级,证据水平C然而,在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后,应当尽早使用β受体阻滞剂。
推荐强度Ⅱa级,证据水平B慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后(通常4天后)应当开始使用β受体阻滞剂。
推荐强度Ⅰ级,证据水平Aβ-阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能,缩小LV容量,增加EF降低心率—延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间降低心肌耗氧量抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放—改善心肌能量代谢上调β受体密度和亲和力减少氧化应激有一定的抗心律失常的作用CHFmechanismRecognitionProcessTreatmentstatusClinicalBenefitHeartmechanicalkineticschangeCardiac&diuresis
symptomImprovingMortalityincreaseNeuro-humoralendocrinesystem,cellfunctionchangeACEIMortalitydecreaseNAlevelinbloodplasmaincreaseAddbeta-blockadeMortalitydecreasefurtherCHF,sympatheticnervoussystemactivationisearlierthanRAASexcitementUsingbeta-blockadeatfirstsuddendeathdecreaseTheEvolvingHistory---Beta-blockadeinCHF
CIBIS-IILancet1999年;353:9-13
MERIT-HFLancet1999年;353:2001-07
COPERNICUSNEnglJMed2001年;344:1651-8
β受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验ß-BlockersinChronicLeftHeartFailureDrugnMortalityPlaceboB-BlockerRel.RiskReductionMortalityRisk.Red.SuddenDeathMetoprololMERIT-HFBisoprololCIBIS-IICarvedilolCOPERNICUS39912647228911.0%7.2%17.3%11.8%18.5%11.4%-34%-34%-35%-41%-44%-36%ThethreelandmarktrialsonbetablockersinCHFBeta-BlockersinHeartFailure
All-CauseMortalityB-Blocker-TherapyinCHFNYHAIINYHAIIINYHAIVIschemicNonischemicEffectofbeta-blockadeonsurvivalinCHFLevelofEvidenceA00.511.52relativeRiskand95%-IntervalCIBISIIMERIT-HFUSCarvedilol-programEstablishedTherapyofChronicLeftHeartFailure1.Diuretics2.ACE-Inhibitorsor/andAT1-receptorantagonists3.ß–blockers(Bisoprolol,Carvedilol,Metoprolol,Nebivolol)4.Aldosteroneantagonists(spironolactone,eplerenone)5.Digital(lowdoses)6.Devices(CRT,ICD)ESCGuidelines,EurHeartJ2005AHA/ACCGuidelines,Circulation(2005)2004ESC共识–β阻滞剂治疗心力衰竭
“小量开始,缓慢加量”
美托洛尔控释制剂
12.5-25mgQD每2周剂量加倍至200mgQD卡维地洛(达利全)
3.125mgBID每2周剂量加倍直至25mgBID
比索洛尔(康忻)
1.25mgQD每2周剂量加倍直至10mgQD
每2-4周增加一次剂量;达最大耐受剂量后维持,不按照患者的治疗反应来定剂量。传统做法是开始使用一种ACE抑制剂,例如依那普利1.25-2.5mg每日两次通常每隔2-4周剂量加倍,直至10mg每日两次以后再开始使用β受体阻滞剂
若您将β受体阻滞剂(例如比索洛尔)作为起始药物,且将获得怎样的结果呢?心力衰竭的起始治疗CIBIS-III目的:用非劣效分析比较先用比索洛尔然后合用依那普利或相反用法在减少总死亡和总住院率的疗效入选标准:≥65岁,NYHAII-III级,EF≤0.35是第一个也是迄今惟一一项在CHF病人先使用β受体阻滞剂后使用ACE抑制剂与先使用ACE抑制剂后使用β受体阻滞剂比较安全性和疗效的临床研究ACE抑制剂和β受体阻滞剂,特别是后者,没有很好地使用或增加剂量与ACE抑制剂相比,β受体阻滞剂使用的病人数量更少,而且使用的病人也往往达不到理想剂量
ClelandJGetal.IMPROVEMENT.Lancet2002;360:1631-9.
Komajda
Metal.TheMAHLERsurvey.EurHeartJ2005;26:1653-59.
Komajda
Metal.TheEuroHeartFailureSurvey.EurHeartJ2003;24:464-74.
CIBISIII研究的合理性新诊断的CHF病人,在早期具有较高的死亡率主要是死于猝死β受体阻滞剂减少猝死的作用可能优于ACE抑制剂
β受体阻滞剂与ACE抑制剂从未进行过直接比较
CIBISIII研究的合理性交感神经系统在疾病早期即被激活RAAS系统则在较晚时期被激活在病理生理学方面,以β受体阻滞剂作为起始治疗药物是合理的研究以β受体阻滞剂或ACE抑制剂作为治疗CHF起始药物具有重要价值
CIBISIII研究的合理性先使用比索洛尔(o.d.)先使用依那普利(b.i.d.)比索洛尔o.d.依那普利b.i.d.比索洛尔o.d.依那普利b.i.d
周研究结束1-2.5年0246810
262830323436周研究结束1-2.5年第一种药剂量递增第一种药剂量递增第二种药剂量递增维持治疗第二种药维持治疗22-100周16-94周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0****************……….…….*****
*=随访10.0mg10.0mg10.0mg10.0mg研究设计比索洛尔o.d.依那普利b.i.d0246810262830323436****************……….…….*****Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.维持治疗第二种药剂量递增第二种药维持治疗意向治疗(ITT)人群5060708090100061218先使用比索洛尔先使用依那普利按方案治疗(PP)人群5060708090100061218主要联合终点无终点事件%无终点事件%B/E比E/B163例比165例RR0.97(95%CI0.78-1.21)非劣性P=0.046B/E比E/B178例比186例RR0.94(95%CI0.77-1.16)非劣性P=0.01950349835635326525980735055053893882912778776月月在按方案治疗人群,先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利在意向治疗人群,先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利并具有显著性。处于危险的例数处于危险的例数危险降低3%危险降低6%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.整个研究期总住院率(ITT分析)50607080901000612182777638728985386无住院比例%505505月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利tB/E比E/B151比157例病人住院治疗RR0.95(95%CI0.76-1.19)P=0.66危险下降5%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.整个研究期总死亡率(ITT分析)7580859095100061218368125470379117475B/E比E/B65例比73例死亡RR0.88(95%CI0.63-1.22)P=0.44存活率%月505505先使用比索洛尔先使用依那普利处于危险的例数危险降低12%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.单药治疗期末总死亡率(ITT分析)
808590951000123456492473458448434254495481463453446234505505B/E比E/B23例比32例死亡RR0.72(95%CI0.42-1.24)P=0.24存活率%月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利危险下降28%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.随访1年的总死亡率(ITT分析)
75808590951000612470368475379505505B/E比E/B42例比60例死亡RR0.69(95%CI0.46-1.02)P=0.06存活率%月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利危险降低31%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.CIBIS-III结论:——在总死亡和住院的联合终点方面,先用比索洛尔不劣于先用依那普利——2组安全性比较无明显差别,先用比索洛尔不应成为问题随访1年总死亡率较先用依那普利显著下降CIBIS-III提示医生可以根据患者的情况选择先用比索洛尔或依那普利阜外心血管病医院心力衰竭监护病房
144例中重度心力衰竭患者有创血液动力学监测下的治疗与临床资料的浅析144例中重度心力衰竭患者
基本临床特征例数144年龄51.3±13.6性别男112(77.8%)女32(22.2%)诊断扩张型心肌病7350.7%缺血性心肌病3222.2%瓣膜性心脏病术后1711.8%其他2215.3%
144例中重度心力衰竭患者
基本临床特征NYHA分级II8.3%III37.5%IV54.2%血压收缩压108.4±19mmHg舒张压71.5±17mmHg心率82.8±17.3bpm144例中重度心力衰竭患者
基本临床特征胸片肺淤血或水肿64.6%心脏超声LA45.310.7mmLV67.013.0mmEF33.812.4mmPAP39.017.2mmHg项目右房压(RAPmmHg)8.166.15右室压(RVPmmHg)20.910.5肺动脉压(PAPmmHg)31.913.5肺动脉楔压(PCWPmmHg)22.412.4心排血量(COL/min)4.261.47心排指数(CI)2.340.77肺动脉血管阻力(PVRdynes/sec/cm-5)203.1151.9外周血管阻力(SVRdynes/sec/cm-5)1514.2524.9144例中重度心力衰竭患者
基本临床特征144例中重度心力衰竭患者
基本临床特征治疗药物利尿剂100%地高辛100%ACEI72%β受体阻滞剂(131例)91%安体舒通100%硝普钠或硝酸甘油100%多巴胺或多巴酚丁胺100%基线12h后24h后RAP8.157.386.52RVP20.98.18
10.2
PAP31.928.1
26.5
PCWP22.417.6
15.3
CI2.342.342.32PVR203.1212.7232.9SVR1514.21416.71361.6
治
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