原发性高血压(修改版)

原发性高血压朱剑秋高血压Hypertension原发性高血压PrimaryHypertension继发性高血压SecondaryHypertension诊断标准SBP≥140mmHg

和或

DBP≥90mmHg血压的定义和分类SBPDBP正常血压<120和<80正常高值120～139或80～89高血压1级140～159或90～992级160～179或100～1093级≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90流行病学国家、地区、种族、年龄我国：北方、沿海、城市高于南方、内地、农村男≈女我国高血压患病率（成人）19595.11%19797.73%199111.83%200218.8%呈明显上升趋势，患者1.6亿（2002）知晓率治疗率控制率199126.3％12.1％2.8％200230.2％24.7％6.16％病因多因素相互作用的结果

遗传敏感性40％环境因素60％1、遗传因素明显的家族聚集性主要基因显性遗传多基因关联遗传表型：高血压发病率、血压高度、并发症、肥胖等2、饮食钠盐及盐敏感钾钙蛋白质、脂肪酸乙醇3、体重超重和肥胖是高血压的危险因素BMI腹型肥胖4、其它因素避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征血压的调节MBP=CO×PRCOPR容量结构心率顺应性收缩力舒缩状态血粘滞度发病机制尚无完整、统一的认识，始动机制难以确定。高血压的血流动力学特征是总外周血管阻力相对或绝对增加。由此出发，发病机制集中以下环节：1、交感神经系统活性亢进2、RAS激活3、IR4、内皮功能紊乱5、肾性水钠潴留6、细胞膜离子转运异常7、大动脉弹性、阻力小动脉结构和功能改变交感神经系统活性亢进皮层下中枢功能紊乱神经介质浓度和活性异常交感神经系统活性亢进血儿茶酚胺浓度增高阻力小动脉收缩增强RAAS激活（经典途径）球旁细胞肾素肾素底物AngIACEAngIIAT1醛固酮血压缩血管交感亢进循环RAS和组织RAS胰岛素抵抗

正常剂量的胰岛素产生低于正常生物效应的一种状态。高血压、高胰岛素血症、IGT高胰岛素血症致高血压机制：*交感活性↑*肾小管对Na重吸收增加*平滑肌细胞内Ca++↑*血管壁增生肥厚内皮功能紊乱内皮系统可理解为最大内分泌器官生成、激活、释放多种血管活性物质NOPGI2ETEDCF随年龄增长，危险因素存在，氧自由基产生活性物质平衡失调，动脉壁结构异常肾性水钠潴留机制：压力——利钠因素：交感活性亢进肾小球微小病变排钠激素分泌减少潴钠激素分泌增多血管平滑肌细胞膜离子转运异常钠泵、钠－钾泵、钙泵胞内Na+、Ca++浓度升高，膜电位降低兴奋－收缩耦联激活收缩、重构、阻力增高动脉弹性大动脉弹性降低阻力小动脉脉搏波传导速度结构和功能改变反射波反射点位置SBPDBP脉压反射波强度病理（血管）高血压小动脉动力性改变痉挛CO、张力重构remodelling硬化VSMC增殖间质增生壁厚、腔窄中、大动脉主动脉夹层粥样硬化心脑肾缺血功能缺陷HBP维持病理（心）血压升高心肌重构LVH扩大冠状动脉粥样硬化心绞痛心梗心力衰竭严重室性心律失常猝死病理（脑）脑小动脉硬化TIA、血栓形成微A瘤形成破裂脑出血极度高血压高血压脑病病理（肾）持续血压↑入球A硬化、肾缺血囊内压持续升高小球纤维化、萎缩肾衰竭恶性高血压入球A、小叶间A增殖性内膜炎纤维素样坏死长期短期病理（血管）1、视网膜A痉挛、硬化、出血、渗出分级标准：

Ⅰ级A变细、反光增强

Ⅱ级狭窄、A/V交叉压迹

Ⅲ级伴出血、絮状渗出

Ⅳ级再加视乳头出血2、主动脉夹层高血压临床分型

缓进型（又称良性高血压）恶化型缓进型高血压临床表现多中年起病，有家族史者可提前起病隐匿，发展慢，病程长早期血压波动，时高时低随病情发展，血压趋向持续、波幅小约半数无明显症状，测血压、出现并发症始发现恶性高血压发病机理发病机理尚不清约1％高血压患者可发展为恶性部分继发肾动脉狭窄恶性高血压临床表现多见于轻中年DBP≥130mmHg头痛，视力↓，眼底出血、渗出，乳头水肿肾损突出、蛋白尿、血尿、管型、肾衰发展迅速，预后不佳，死于心脑肾衰需积极抢救并发症高血压危象高血压脑病脑血管病，出血、血栓、腔梗、TIA心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层高血压危象全身小动脉暂时性强烈痉挛常有诱因情绪、精神创伤、过劳、寒冷、内分泌失调血压突然明显升高，SBP为主症状明显，头痛、眩晕、恶心、心悸等，重者心绞痛、肺水肿、脑病控制血压迅速好转高血压脑病高血压突破脑血管自主调节脑水肿颅内高压严重头痛、呕吐、神志改变、抽搐、昏迷原发性高血压的诊断确认高血压存在排除继发性高血压危险度分层确认高血压存在标准血压测值标准的血压计（水银、电子）正确的测量方法静息体位、肱动脉柯氏音、均值未服降压药2次或2次以上非同日血压增高继发性高血压常见病因

（详见教材260页）肾实质病变，急、慢性肾炎，糖尿病肾病等肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合征，主动脉缩窄等其它：颅压↑，药物，妊高症，Rbc↑继发性高血压诊断线索起病在20岁之前或50岁以后血压水平>180/110mmHg（中、重度）无诱因低血钾腹部杂音血压波动，心动过速，出汗，震颤肾病过去史及家族史联合降压治疗效果差原发性高血压危险性分层危险度10年心血管事件发生率治疗低危<15％改善生活方式6月中危15～20％改善生活方式＋药物高危20～30％改善生活方式＋药物极高危≥30％强化治疗原发性高血压危险度分层依据1、高血压程度（1、2、3级）2、心血管疾病危险因素3、靶器官损害4、靶器官受损及合并的临床疾病心血管疾病危险因素

（危险性分层用）吸烟年龄55/65高脂血症LDL-C>130mg/dLHDL-C<40mg/dL男性和绝经期后女性早发心血管病家族史糖尿病腹型肥胖(腰围≥85cm及80cm）BMI肥胖(BMI≥28kg/m2）H-CRP≥1.0mg/dL靶器官损害左心室肥厚（EKG、UCG或X线）蛋白尿(包括微白蛋白尿）和/或Cr轻度升高（1.2～2.0mg/d）（男1.3-1.5mg/d，女1.2-1.4mg/d）动脉粥样斑块（颈、髂、股、主A）视网膜动脉狭窄靶器官损害并存的临床情况（并发症）脑血管肾脏缺血性卒中糖尿病肾病脑出血肾衰（Cr>2.0mg/d）TIA心脏血管心梗夹层动脉瘤心绞痛症状性动脉疾病血运重建视网膜病变心衰出血、渗出、视乳头水肿高血压患者心血管危险分层标准其它危险因素的病史高血压1级高血压2级高血压3级无其它危险因素低危中