-抗菌药物管理及合理应用-1

陈佰义中国医科大学附属第一医院感染病科辽宁省医院感染管理质控中心

Chenbaiyi63@163.com

－关注抗感染药物临床管理及合理应用细菌耐药及临床对策抗感染药物发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素

HowardFlorey

和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验。青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命。1950’s

大量抗生素用于临床。AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.DiscoveryofAntibacterialAgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940

195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporinCEthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNeweraminoglycosidesSemi-syntheticpenicillins&cephalosporinsNewercarbapenemsTrinemsSyntheticapproachesEmpiric

screeningNewermacrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-syntheticglycopeptidesSemi-syntheticstreptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol“Closethebookoninfectiousdisease”“Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture”USSurgeonGeneralWilliamStewart,1969HarvardMedicalSchoolMaryWilson,1998抗生素时代感染仍是

人类健康的主要“杀手”IIIIIIII新出现或“再出现”的感染性疾病

emergingandre-emerginginfectiousdiseasesHIV/AIDS、Ebola、Hantavirus

新型肝炎、新型克－雅病（疯牛病） 大肠杆菌O157、霍乱O139

环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis…肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热…免疫抑制患者机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎…细菌耐药愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA…

－ESBL、ampC、SSBL、金属酶….

－MDR结核菌…

美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!!

抗菌药物耐药的基本规律

PRINCIPLESOFANTIBIOTICRESISTANCE

只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢(LevySB.NEJM,1998)临床关注的耐药问题

ResistancesofClinicalConcerns革兰阳性细菌金匍菌–MRSA,VISA,VRSAVRE

(地理上差别)肺炎链球菌–青霉素和喹诺酮耐药

革兰阴性细菌肠杆菌科－ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类

ResistantbacteriaMutationsXXAntibioticresistance:geneticeventsSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransferResistantStrains

RarexxResistantStrainsDominantAntimicrobialExposure

xxxxxxxxxxSelectionforAntimicrobial-ResistantStrainsCo-selectionbycommonmechanism对X敏感

(MIC<8mcg/ml)

对X耐药

(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML对Y耐药

(MIC64mcg/ml)筛选出对X耐药菌株同时筛选出对Y耐药选择耐药－X偶然选择Y对X敏感

(MIC<8mcg/ml)对X耐药

(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML对Y耐药

(MIC64mcg/ml)所有细菌中－20%对X耐药,20%对Y耐药对X耐药菌中－50%对Y耐药－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响－加强抗感染药物的临床管理-分级和分线－合理使用抗感染药物-优化抗菌治疗－优化抗感染治疗策略

-减少抗生素选择性压力－加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播

细菌耐药的临床对策

-MeasurestoResistance抗菌药物应用不合理的类型类型构成比(%)1.治疗病毒性或非感染性疾病

12.692.用作退热药

8.983.无预防用药的适应证

9.384.选用的抗生素不恰当

5.875.术前用药时间太长

22.046.术后用药时间太长

29.827.治疗疗程太短(频繁换药)

6.238.治疗疗程太长

3.359.伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌

1.2010.严重药物反应

1.44合计

100.00中华医学会中华医院管理学会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员会《抗菌药物临床应用指导原则》编写专家组

组长：汪复副组长：吴永佩张婴元李大魁技术部分：22位编者指导原则的主要内容抗菌药物临床应用的基本原则对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征和合理用药方案的制定原则进行阐述抗菌药物临床应用的管理强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查各类抗菌药物的适应证及注意事项各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗《抗菌药物临床应用指导原则》分级原则非限制使用：安全、有效，细菌耐药性影响较小，价格相对较低限制使用：疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用；临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；药品价格昂贵《抗菌药物临床应用指导原则》分线原则处方权医生－一线－疗效肯定、毒副作用小、价格低、货源充足主治医师－二线－疗效好、毒副反应较大、价格比较昂贵、抗菌谱广、影响人体微生态副主任医师－三线－疗效好、副作用大、价格昂贵、新药严重感染、免疫低下感染者可以直接用二线或二线以上药物管理与督查各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励《抗菌药物临床应用指导原则》质控办法平时会诊及医院感染专职人员的调查每季度感染管理科随机调查每半年终末病历和门诊处方调查上一级卫生行政主管部门检查结果三级医师查房制度制定科内用药指征分线原则执行细菌培养送检率抗菌药物/总费用比科室质控用药指征分线原则用药细菌培养送检率培训情况处方规范性个人质控抗菌药物临床管理的质量控制抗菌药物临床管理－管理成效使用率不合理使用率头孢三代、四代临床使用率预防用药率联合用药率细菌细菌培养率不良反应发生率二重感染发生率抗菌药物/总费用比－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响－加强抗感染药物的临床管理-分级和分线－合理使用抗感染药物

-优化抗菌治疗－优化管理和治疗策略

-减少抗生素选择性压力－加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播

细菌耐药的临床对策

-MeasurestoResistanceInfectiousDiseasesExpertResourcesInfectiousDiseasesSpecialistsOptimalPatientCareInfectionControlProfessionalsHealthcareEpidemiologistsClinical

PharmacistsClinicalPharmacologistsSurgicalInfectionExpertsClinicalMicrobiologists感染性疾病及抗感染治疗感染病和传染病

infectiousdiseasescontagiousorcommunicablediseases感染病科－是否一门专业？

IDspecialistIDdivision－额外的话感染病科－超越了传统意义的学科感染性疾病及抗感染治疗感染病科

临床工作－发热病人的诊治病原微生物感染性疾病

免疫缺陷人群感染

器官移植、AIDS等感染管理科－感染控制－减少医院感染的发生－发生的医院感染－诊断和治疗

临床微生物科－配合、整合？共同提高－额外的话抗感染药物的临床应用治疗性应用－经验治疗

：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用－目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药预防一或二种特定病原体一段时间内，不能长期原发疾病可治愈，不能治愈或缓解者不用不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药《抗菌药物临床应用指导原则》围手术期抗菌药物预防性应用基本原则

清洁手术：无菌部位，一般不需要；手术时间长，范围大，涉及重要脏器，异物植入，高龄及免疫缺陷人群者应用清洁－污染手术：存在寄殖菌（呼吸道、消化道、泌尿生殖道)预防应用污染手术：术野感染，治疗性应用围手术期抗菌药物预防性应用基本原则

用药方法：术前0.5－2小时给药，或麻醉开始时给药如果手术超过3小时、术中失血大于1500毫升可在术中再应用一剂清洁手术：一剂即可，一般小于24小时，特殊延至48小时清洁－污染手术：一般为24小时，必要时延至48小时污染手术：酌情延长抗感染药物的临床应用治疗性应用－经验治疗

：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用－目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：慢性咳嗽和黄痰--原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症

经验性抗感染治疗－药物选择

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)

－抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

培养结果前依据基本信息选择抗感染药物

choosingAbxbeforecultureresult感染部位和可能病原体的关系

associationofpathogenwithsiteofinfectionGram染色结果-与上述病原体是否符合？

Gramstain-inaccordancewithsuspectedpathogen?某些病原体易于造成某些部位的感染

Somepathogeneasilycausesomesiteofinfection经验性抗感染治疗－药物选择

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy－不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection经验性抗感染治疗－药物选择－BacteriabySiteofInfection抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料组织穿透性(tissuepenetration)

－抗菌药物的特性（antibioticitself）

－脂溶性(lipidsolubility)/分子量(MW)

－组织特性（血运/炎症）(tissueitself-bloodsupplyandinflammation)－急性感染/慢性感染(acutevschronicinfection)－细胞内病原体(intravsextracellullarpathogen)－体内特殊生理屏障(physiologicbarriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specificallylocalresistance)

－参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safetyprofile)

-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)

－失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗－药物选

－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abxrequirements）

血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低，脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑；炎症时血脑屏障通透性可增加。体内特殊生理屏障抗菌药物在脑脊液中分布氯霉素青霉素万古霉素链霉素两性霉素B磺胺药氨苄西林阿米卡星庆大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧苄西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B异烟肼哌拉西林头孢孟多红霉素克林霉素利福平头孢噻肟头孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇头孢他啶

甲硝唑头孢呋新

美洛西林环丙沙星

拉氧头孢磷霉素

阿昔洛韦亚胺培能

阿糖腺苷

脑膜炎症或无炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC)仅在脑膜炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC）脑膜炎症时csf可达一定浓度

脑膜炎症时csf浓度仍呈微量者（<MIC）

脑膜炎症时csf浓度仍不能测到者

氟康唑

胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物－氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等体内特殊生理屏障

骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素，克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁厚者，需腔内局部注入药物。体内特殊生理屏障抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料组织穿透性(tissuepenetration)

－抗菌药物的特性（antibioticitself）

－脂溶性(lipidsolubility)/分子量(MW)

－组织特性（血运/炎症）(tissueitself-bloodsupplyandinflammation)－急性感染/慢性感染(acutevschronicinfection)－细胞内病原体(intravsextracellullarpathogen)－体内特殊生理屏障(physiologicbarriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specificallylocalresistance)

－参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safetyprofile)

-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)

－失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗－药物选

－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abxrequirements）经验性抗感染治疗－药物选择

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)

－抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

药效学指标－反映体内活性

PharmacodynamicParameters（InVivoPotency)0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurveCmax=Maximumplasmaconcentration依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数

T>MIC,,PAE，T1/2

AUC/MIC浓度依赖性经验性抗感染治疗－药物选择

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)

－抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退－剂量宜低、分次给药注意全身状态－心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮避免肌注孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林哺乳妇女抗菌治疗授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：b-内酰胺类哺乳期患者抗菌药物的应用药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50％换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾功不全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50％，间隔不变

CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50％，双倍间隔

换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全：无合宜建议。平衡两者病变的程度肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用大环内酯类 自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯霉素

在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸 禁用四，土 严重肝脂肪变性 避免使用磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药β-内酰胺类 多粘菌类氨基糖苷类 磷霉素万古霉素类莫西沙星（childA/B） 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外内生肌酐清除率男＝140—年龄血肌酐标准体重(kg)72×肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度内生肌酐清除率 90～120 >50～80 10～50 <10(ml/min)血肌酐(µmol/l) 53～106 133～177 177～442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2～5.4 7.1～12.5 12.5～21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3～25 28.6～42.8 42.8～71.4 >71.4(mmol/l)肾功能减退注：新旧系数换算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl减量法轻度肾功能损伤 2/3～1/2中度 1/2～1/5重度 1/5～1/10经验性抗感染治疗－药物选择

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)

－抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

选择抗菌药物时应考虑的其它因素OtherconsiderationsinchoosingAbx

－杀菌和抑菌(Cidalvsstatic)

严重/复杂感染选杀菌剂

cidalforseriousandcompicatedinfections

－单药和联合(monotherapyvscombination)：－静脉和口服(IVvsoral)－疗程(duration)联合用药的理由协同作用－铜绿假单孢菌菌血症补充单一用药的抗菌谱不足防止单药治疗中出现耐药TheDurationofAntimicrobialTherapyBacterialoadClinicalcourseRecurrence急性感染Acuteinfection慢性感染，疗程不足Chronicinfection,durationnotenough慢性感染，足疗程Chronicinfection,durationenough临床决策临床决策证据病人资料基础、临床、流行病学研究随机对照研究（RCT）

系统综述知识病人/医生因素文化信仰个人价值经验文化程度外部的规定和限制政策法律社会标准时间医药费报销指南伦理道德－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响－加强抗感染药物的临床管理-分级和分线－合理使用抗感染药物-优化抗菌治疗－优化管理和治疗策略-减少抗生素选择性压力－加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播

细菌耐药的临床对策

-MeasurestoResistance抗菌药物管理AntibioticManagementStrategies)

－指南（Guidelines）－限制处方（formularyrestriction）－抗生素轮换(AntibioticCycling)－抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）

抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy－短程治疗策略(short-coursetherapy)－联合治疗（combinationtherapy）－优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy指南(guideline)是优化治疗的有效手段

－改善抗菌药物疗效－避免不必要使用抗菌药物－自动化抗菌药物管理系统

-应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应

-使不良反应发生率降至最低

1、ClassenDC,PestotnikSL,EvansRS,etal:Adversedrugeventsinhospitalizedpatients.Excesslengthofstay,extracosts,andattributablemortality.JAMA1997;277:301-3064.2、EvansRS,ClassenDC,PestotnikSL,etal:Improvingempiricantibioticselectionusingcomputerdecisionsupport.ArchInternMed1994;154:878-88493优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy限制处方（formularyrestriction）

－限制使用某种或某类抗菌药物做为一种策略有助于减少细菌耐药性、不良反应以及费用[1]－尤其在耐药菌感染爆发流行时有效，如同时加强感染控制措施和对医生进行教育则效果更为明显－限制使用的抗菌药物常为广谱抗生素、快速出现耐药和容易出现毒性者(如氨基糖苷类)

－方法学问题-很难证明限制处方能从整体上控制细菌的耐药，限制使用某种或某类抗菌药物使其耐药性减低，但非限制使用药物则耐药性可能增加KollefMH,FraserVJ:Antibioticresistanceintheintensivecareunit.AnnInternMed2001:134:298-314优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy在某一预定时间段对于某一用药指征病人采用某一方案，之后的某一预定时间段对于同一用药指征病人换用另一种方案。出发点：轮换使用的药物可能有助于降低微生物对以前所用药物的耐药性，使之在将来的治疗中更有效，减少某一抗生素的选择压力

抗生素轮换策略(AntibioticsRotationorCycling）1、LavinBS:Antibioticcyclingandmarketinginthe21stcentury:Aperspectivefromthepharmaceuticalindustry.InfectControlHospEpidemiol2000;21(Suppl):S32-S35

2、GrusonD,HilberG,VargasF,etal.Rotationandrestricteduseofantibioticsinamedicalintensivecareunit:impactontheincidenceofventilator-associatedpneumoniacausedbyantibiotic-resistantgram-negativebacteria.AmJRespirCritCareMed2000;162:837-8433、RaymondDP,Pelletieetie,CrabtreeTD,etal.Impactofarotatingempiricantibioticscheduleoninfectiousmortalityinanintensivecareunit.CritCareMed2001;29:1101-1108优化抗感染治疗策略Optimizingantimicr