压疮的分类及护理

PI及其他损伤的分期和护理

10/9/2023东海县人民医院神经内科

常见的皮肤损伤失禁相关性皮炎（IAD）压力性损伤（PI）皮肤撕裂伤（Tears）10/9/2023东海县人民医院神经内科2016NationalPressureInjuryDefinition定义压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表层完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛剧烈和/或持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现

10/9/2023东海县人民医院神经内科分期判断标准1期2期3期4期深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）10/9/2023东海县人民医院神经内科1期皮肤完整的指压不变白的红斑局部表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会有不同的表现局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度的变化可能先于视觉变化颜色改变不包括紫色或褐红色变化10/9/2023东海县人民医院神经内科10/9/2023东海县人民医院神经内科1期处理要点1减压和预防剪切力2纠正营养不良3管理失禁4治疗和控制并发症5温水清洗皮肤和局部6使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境73-5天更换和观察评价1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者）10/9/2023东海县人民医院神经内科2期部分皮层缺损，真皮层暴露基底面呈粉红色或红色，潮湿可能呈现完整或破裂的血清性水疱脂肪层和更深的组织未暴露无肉芽组织、腐肉和焦痂10/9/2023东海县人民医院神经内科10/9/2023东海县人民医院神经内科2期压疮处理要点减压和预防剪切力纠正营养不良治疗和控制并发症温水清洗皮肤和局部使用泡沫或水胶体敷料，3-5天更换和观察一次10/9/2023东海县人民医院神经内科3期全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道10/9/2023东海县人民医院神经内科3期10/9/2023东海县人民医院神经内科3期压疮处理要点清创自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险抗感染引流含银敷料填充潜行，隔日更换一次减压和间歇活动方案纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养液治疗和控制并发症物理干预辅助治疗红外线或红光、负压伤口治疗定期评价效果，调整计划根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合健康指导提高患者及家属的依从性10/9/2023东海县人民医院神经内科4期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道10/9/2023东海县人民医院神经内科4期压疮处理要点清创自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险抗感染引流含银敷料填充潜行，隔日更换一次减压和预防剪切力纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养治疗和控制并发症物理干预辅助治疗，红外线红光负压伤口治疗负压值-125mmHg,工作模式：吸引5分钟间歇2分钟，在家庭中治疗，隔日门诊就诊更换敷料和评估调整10/9/2023东海县人民医院神经内科深部组织损伤(DTI)

（deeptissueinjury)

局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可自行消失而不出现组织损伤10/9/2023东海县人民医院神经内科SDTI护理措施1减压和预防剪切力2制定营养食谱，纠正营养不良3治疗和控制并发症4温水清洗皮肤和局部5清创前使用泡沫或水胶体敷料.3-5天更换和观察1次6水凝胶自溶清创结合保守性锐气清创逐步分次清除坏死组织7清创后准确分期，按照3期或4期压疮处理方案执行至少每周评估一次伤口处理效果，根据结果调整方案。10/9/2023东海县人民医院神经内科难以分期的压疮(Unstageable)由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖，无法确定伤口具体程度。去除腐肉或焦痂后，可为3期或4期压力性损伤缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附，完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除10/9/2023东海县人民医院神经内科10/9/2023东海县人民医院神经内科难以分期压疮处理要点局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标至少每周测量压疮伤口的大小，深度与医生沟通，讨论可行的护理措施纠正营养不良，控制原发病与患者和家属沟通，定期反馈治疗效果指导患者家属出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法10/9/2023东海县人民医院神经内科

失禁相关性皮炎（IAD）定义失禁相关性皮炎(IncontinenceAssociatedDermatitis，IAD)指因大小便失去控制所引起的局部皮肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处可表现为皮肤表面的红斑、浸渍、水肿、大疱、糜烂或皮肤的二次感染鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹GrayM.OptimalManagementofIncontinence-AssociatedDermatitisintheElderly[J].AmericanJournalofClinicalDermatology,2010,11(3):201-210.JoyceMB,GrayMetal.MASDPart2:Incontinence-AssociatedDermatitisandIntertriginousDermatitis:Aconsensus[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2011,38(4):359-370.10/9/2023东海县人民医院神经内科

IAD常见部位1.肛周2.臀沟左下臀右下臀左上臀右上臀7.生殖器（阴唇/阴囊）8.下腹部/耻骨弓上9.外阴部与大腿之间褶皱左大腿内侧右大腿内侧12.左大腿后面13.右大腿后面NancyChatham.Howtomanagerincontinence-associateddermatitis.WoundCareAdvisor,May/June2012,Issue1,Number110/9/2023东海县人民医院神经内科失禁相关性皮炎（IAD）分度轻度中度重度伴有真菌感染DorothyD.Incontinence-AssociatedDermatitis-ConsensusStatements,Evidence-BasedGuidelinesforPreventionandTreatment,andCurrentChallenges.JWoundOstomyContinenceNurs.2012;39(3):303-315.10/9/2023东海县人民医院神经内科皮肤干燥完整轻度发红边界不清触诊皮温稍高患者有烧灼感、刺痛或其它不适轻度IAD10/9/2023东海县人民医院神经内科皮肤鲜红或深红（皮肤颜色深）皮肤发亮、湿润有出血点皮肤缺损面积小有时可见小水泡有疼痛感中度IAD10/9/2023东海县人民医院神经内科部分皮层缺失伴有出血大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出皮肤表现白色、黄色深红或紫色重度IAD10/9/2023东海县人民医院神经内科真菌感染IAD伴有真菌感染任何阶段IAD都可能发生表现为红色（或白、黄、深红或紫色）区域边缘有斑点丘疹或一片红斑10/9/2023东海县人民医院神经内科国际皮肤撕裂伤咨询小组(ISTAP)

皮肤撕裂伤（Tears）定义：撕裂伤是由于剪切力、摩擦力或钝力引起皮肤层分离表现为部分皮层损伤（表皮与真皮分离）或全层皮肤损伤（表皮和真皮都与深部组织分离）鉴别：压疮、胶布过敏水疱破溃、切割伤等LeBlancK,BaranoskiS.SkinTears:StateoftheScience:ConsensusStatementsforthePrevention,Prediction,Assessment,andTreatmentofSkinTears[J].ADVANCESINSKIN&WOUNDCARE,2011，24(9):2-1510/9/2023东海县人民医院神经内科

皮肤撕裂伤（Tears）分级判断标准

（2011年ISTAP）

1a级1b级2a级2b级3级LeBlancK,BaranoskiS.SkinTears:StateoftheScience:ConsensusStatementsforthePrevention,Prediction,Assessment,andTreatmentofSkinTears[J].ADVANCESINSKIN&WOU