医疗不良事件与暴力

医疗

不良事件与

医院

场所暴力姜国和

教授

江西省医院管理与发展研究中心1医疗不良事件频发全球医界普遍问题

□

住院患者医疗不良事件发生率

美国：4%，不良事件引致4.4万-9.8万病人死亡英国：10%，不良事件85万件左右澳大利亚：16%

欧州估计每10个患者就有1个发生过不良事件

2

2010年是17243件。□按照海因里希法则□

300个隐患必然发生29起轻伤事故；□

29起轻伤事故中必然含有1起重大事故；□全国轻伤事故：125.67万重大事故：4.32万

我国平均每个医务人员发生纠纷：2件美国每名医师一年发生医患纠纷15起日本每名医师一年发生医患纠纷0.4起

中国医师协会法律事务部主任邓利强:全国医疗纠纷案件2006年是10248件，

2009年是16448件，3

而且呈现出两大特点:

趋利性暴力化倾向突出

医院场所暴力：《世界卫生组织》定义：卫生人员在工作场所受到辱骂、威胁和攻击，造成对其安全、幸福和健康明确或隐含的损伤。他包括：

心理暴力身体暴力

近年我国医患纠纷不仅明显增多4据中国医院协会资料：

2007年调查326所医院，结果98.47%的医院发生过纠纷，共赔6800多万，平均每院21万，按此推算全国医院赔偿：42亿元／年2009年全国有73.3%的医院出现过病人及其家属殴打、威胁、辱骂医务人员的事件。有调研数据显示：法院判决3.8%

医疗事故鉴定14.67%

医患协商81.53%（其中吵闹后谈判占73.5%）

5

医疗不良事件、医院场所暴力的出现，

虽然有病人方面的原因，甚至不乏“医

闹”作祟，但大多事件追究起来医院、医务人员还是存有医疗行为过错或人文沟通过失的。

6

一、医疗行为过错7（一）医疗行为过错的法定内涵1.医疗事故：

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

8□

资质合法□

行为违法□出现伤害□

因果关联医疗事故的构成要件9

2.法定过错：

根据最高人民法院《关于参照医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》做出的司法解释，因医疗事故以外原因引起的医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。即依据过错和法官自由裁量来判决。医疗过错应严格分区：

医疗故意行为与医疗过失行为10主观方面是故意侵权，所占比例虽然很小，但往往危害严重，影响恶劣。如医师不履行急救处置义务，把危急患者拒之医院门外的行为；在医疗服务过程中故意把健康说成疾病，小病说成大病，轻病说成重病，甲病说成乙病导致的损害；护理人员故意不尽护理义务导致的损害（不按护理级别护理，特护不守护；病人有紧急情况不立即到场；送药、注射、输液故意减少药量，处置过程偷工减料等。）

（1）医疗故意行为造致的过错11（2）医疗过失行为造致的过错

不属主观故意，但有医疗过失，亦可认定为医疗过错。特别提示以下三条可能被追究其过错：①已经认识到患者病情有一定的严重性，但出于侥幸或者麻痹的心理，仍按常规去诊疗或护理，而致患者损害的；②新的研究成果已确切揭示原有常规做法对患者有危害性，且医务人员已经认知、掌握并有条件利用新的诊疗方法，但仍按原常规对患者进行诊治造成损害的；③高出一般收费的专家门诊及专家诊疗服务，只要专家尽到必要的谨慎、注意义务就能发现和治愈的疾病而没有发现和治愈的，可能被追究其过错。12

高空抛物，多户“连坐”

《侵权责任法》第58条规定：患者有损害，下列情形可以“过错推定”：A违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。B伪造、篡改或者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。（3）“过错推定”责任

13（1）侵犯名誉权问题名誉权：指公民或法人对自己在社会生活中所获得的社会评价依法受到保护的权利。一个人的社会评价被歪曲，就会对他的社会活动产生负面影响。

3.民事侵权14肖像权：是指公民在自己的肖像上所体现的利益为内容的权利。没有头面部而只有躯干或四肢部的写照不能称其为肖像。民法通则规定，未经本人同意，不得以营利为目的使用公民的肖像。在医疗实践中，有时为了搜集病例经常需要利用照像、摄影等方式对病人进行记载。在公开场合播放或张贴，就侵害病人的肖像权。（2）侵犯肖像权问题：15（3）侵犯处分权问题：处分权是所有权的一种。处分权一般应由财产所有人行使，擅自处分他人财产的行为，是侵权行为。（4）侵犯隐私权问题：医务人员侵犯隐私权的主要表现有：医疗检查中没有必要查看患者隐私部位的情况下查看了隐私部位；问诊时不需要问及患者隐私内容的却问及了；不经患者同意，带领实习医学生对患者进行诊疗检查的；不经患者同意，随意散布、传播患者的病情及诊疗经过的。16知情同意权的含义是指不仅让患者享有了解与自己利益相关情况的权利，更要体现对患者人格、尊严和个性化权利的尊重。知情同意应把握三点:

同意必需在知情的基础上，知情必需在充分且通俗告知的基础上《侵权责任法》新规：要告知替代医疗方案等情况，并取得其书面同意

有些情况只限告知本人暂时不告知本人,由第一监护人决定（5）侵犯知情同意权问题：17民法通则规定，对无行为能力人和限制行为能力人应该设立监护。（无民事行为能力人指：不满10周岁的未成年人和不能辩认自己行为的精神病人。限制行为能力人，指：10—18周岁人员，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动，其他民事活动由他的法定代理人代理）。病人住院期间的监护责任临时由法定监护人转移到医院，如病人住院期间受到损害或给别人造成损害，医院则要承担未尽监护职责的民事责任。

在儿科和精神病科尤需注意。

4.未尽监护职责问题:18

5.使用不合格产品问题

医院工作中使用药品、输液器、注射器、手术器械等产品质量不合格至人损害，属于一种特殊的侵权损害赔偿责任。在医疗中使用不合格产品，病人首先要求医院赔偿，医院应予赔偿，如是生产厂家造成的不合格，医院再向厂家追偿。

196.与医疗有关的三个刑事罪名（1）医疗事故罪三个特点

主观重大过失严重违法违规后果极其严重（2）非法行医罪未取得医生执业资格的人，非法行医，情节严重的，或造成就诊人健康损害的。（3）故意犯罪指医务人员故意所为导致病人出现严重不良后果。所谓故意，是指行为人明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生的一种主观心理态度。20（二）医疗行为过错的避免□医疗行业高风险社会风险评估事故概率行业举例高风险≥1／1000医疗相对安全≤1／100000客机一般风险高低之间航天身处风险,不知风险,最大危险21严密全员心理防线“医生下笔千斤重”“行为谨慎值千金”□应有“如临深渊，如履薄冰”的意识□医生的口“噤若寒蝉”？□医生的手“因谨慎而颤抖”！22医事无小事小事亦大事要小中见大——失铁钉、亡帝国失了一颗铁钉，丢了一只马蹄铁；丢了一只马蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，损了一位将军；损了一位将军，输了一场战争；输了一场战争，亡了一个帝国。医院质量管理要求

横向到边纵向到底消灭盲点不留死角23标准配备人员和设备严格按法律、法规、规章、编制的要求配备医院资源配置管理的变化：

计划经济下的计划管理：管上限市场经济下的市场控制：管下限

交通运输过去要求“多拉、快跑”现在控制“超速、超载”1.严格遵守准入编制和标准24等级医院按等级收费，如果没按等级标准配备人员、设备，完成不了相应诊疗技术，或实施诊疗过程出现人手不足、设备缺失，造成不良后果，可能被追究“偷工减料”之过错；专家诊疗达不到相应水平，可能要负“以次充好”的责任。等级医院和专家应有相应水平25按照执业登记事项执业□开办专科与中心□技术开发与准入□执业人员的资质□使用设备的批准26尤其是13项核心制度

首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度会诊制度查对制度交接班制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度手术分级管理制度临床用血管理制度死亡病例讨论制度技术准入制度病历书写规范与管理制度2.切实执行制度和规程27□制度面前人人平等，□制度面前没有特殊，□突破制度就似鱼网穿孔□下不为例就是留下先例。

无畏的你,依然重现着昨天的故事无奈的我,不让登上那职称的客船

手术室里----“涛声依旧(新篇)”28

关键制度：核心制度的落实关键人员：新上岗人员、重点岗位人员、科主任病区组长、护士长关键环节：急诊、入院、手术、ICU、产房等关键时间：8小时行政班以外时间关键患者：手术、急重症、新入院、特殊对象医疗安全五大关键29严防薄弱时空失误

□（在军事上）：从地区上说，不同部队的结合地带从时间上说，部队换防，哨位换岗时刻，节日假日□

医疗服务情况十分相似，值班人员不能有“看摊子”思想□医事夜间风险大：

一方面，病人由于各种神经、体液的周期改变，深夜至凌晨是心血管病、脑血管病以及哮喘等病变的好发时间另一方面，在岗医护人员少；技术权威不在场；值班员对病情不熟悉；医技、后勤保障力量薄弱；药品器材用尽或仪器故障难以及时补充和修复303.大力加强医疗质量控制医疗质量没有最好，只有更好医院质控科必须独立设置

院长主管有责有权全天候监控

31质量控制的内容（七大类）（1）诊疗技术规范：疾病诊疗技术常规；专科技术操作规范；诊断设备应用规范，诊疗环节链扣规范。（2）合理用药规范：抗生素分级使用规范；生物制品使用规范；医嘱、处方合格率。（3）重点病人管理：有些医院对五种（六种）病人予以关注，列为重点病人，包括诊断不明的病人，疑难急诊病人、有医源性损伤的病人，有并发症的病人，有特殊关系的病人（“二进宫”的病人）。（4）急诊急救管理：基本标准；应急能力。32（5）医院感染管理：发病率；漏报率；医疗垃圾的分类收集、储存与处理；口腔器械消毒灭菌管理；内窥镜消毒管理；一次性医疗用品使用管理。（6）护理管理：特护合格率；一级护理合格率；急救药品、设备使用完好率；护士执业资格合格率、基本技能等。（7）临床用血管理：输血机构、存放设施、交叉配血、输血审批、指征掌握、输血谈话率；成分输血率、血液来源、差错事故。

通过质控，消除医院质量管理中的“黑洞”“隐患”。33

不要滥用“意外”“并发症”

有些“意外”对医生来说应该是“意内”

有些“并发症”不是不可避免,能否免责关键在防范了没有344.必须施行适宜医疗行为

杜治政《守住生命的疆界》:□现代医学几乎可以“复制生命”“组装生命”,从而威胁到生命的神圣性和不可欺凌性。医学因此就更需强调：

医学不仅要“求真”，更要“求善”

“求真”是手段,

“求善”是目的…

医学能够做的不一定都是医生应该做的……355.探究与扩散临床思维

临床思维的要义是批判，遇到临床问题要问:

“可信吗”?“为什么”?A

疾病诊断一元化思维：对一个患者所呈现的各种似乎不相关的临床表现，总是想找出它们之间的联系，以便用一病来解释。36一元化思维，有助于医生面对纷纭繁杂的症状体征，透过现象看本病质，找出它们的“根”，从这一意义说无疑有很大的实用价值。但随着疾病谱的改变和人类平均期望寿命的延长，出现了一些新的情况。特别是在老年患者中常常同时存在并不直接相关的几种疾病。如果不加区别地盲目应用“一元化”模式，就很可能导致错误。37外国医生：没有证据证明安全、有效的药,就不用；

中国医生：没有证据证明不安全和无效的药，就得用；我国医生诊疗过于“积极”,有时本来可以“静置观察，暂不处理”。过于“积极”结果适得其反药物：没有任何副作用，就意味着没有作用B临床治疗

38C预后估计

惯性思维：在病情恶化的时候，对预后的估计往往偏向于越来越重；在病情好转的时候，对预后的估计往往偏向于越来越好；

对病情的“突然逆转”，医生不能像病人家属一样缺乏估计。396.周密落实医院全方位安全

医疗安全医事安全医院安全尤其注意避免：高级技能出低级错误病房停电……40国际患者安全目标（6个）防误认患者防手术错误防错用药品防医院内感染防跌倒等伤害防医患沟通误解中国《患者安全目标》（10个）国际目标:6项危急值报告防差错手卫生防压疮发生教会患者关注安全41火灾预案停水预案停电预案台风预案电梯故障预案通讯故障预案医用气体故障预案锅炉故障预案炸弹等危险品预案危害公共秩序预案邵逸夫医院《10个应急预案》42

自觉报告医疗不良事件，对报告人实行非处罚性的、不针对个人的处理方式，而是从医院管理体系、运行机制和规章制度上进行有针对性的持续改进。报告不良事件，同时报告自我认知的原因，自订改进措施，保证不再重犯同类错误。重大事件“事过事不了”。要进行全面的、分层次的分专题的分析技术、人文原因，订立整改措施

通过学习“错误”，提高对错误的识别能力和免疫能力。7.认真落实事件教育438利用客观条件防止主观错误设立容易做对，难以做错的系统建立警示系统：高危药物单次剂量；高危药物给药途径；各种药物配伍禁忌；简便诊疗程序：设置临时提醒：449.规范制作医疗文书病历中常致医疗纠纷的若干问题⑴不按规定时间记录⑵各项检查单丢失⑶各类知情同意书缺失⑷手术无本院医师参加⑸非病人自己签名，无授权委托书⑹时间顺序颠倒⑺病人外出未办手续⑻协议书无病人签字或缺签字时间⑼各类报告单无本院医师签名45⑿无行医资格的人员书写记录，无具有资格的人加签字⒀做了相应体检无相关记录⒁医护对同一病情的记录有出入⒂涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料特别警示：

事后誊写病历不具证据效力客观事实不等于法律事实⑽病人姓名写错，年龄、性别有误⑾术中术式改变无告知记录46二、人文沟通过失

47当今医患纠纷中87.3%属人文沟通过失主要源于医患关系处理不当医疗服务态度不好医事过程沟通不畅虽有病人和社会、经济等方面的原因，医者人文知识贫乏、沟通技能欠缺是毋容置疑的重要原因48在中国古代医学被称为“仁术”，医生被称为“仁爱之士”；在西方，希波克拉底认为：“医术是一切技术中最美的、最尚的”。

我们已经走得很远以至忘记了为什么而出发

——纪伯伦（黎巴嫩）医学原本是最具有人文精神的一门学科医生原本是最富含人文关怀的一个职业49在医学发展初期，医学科技与人文精神原本是浑然一体的

刘易斯．托马斯在《最年青的科学》(1983年）中不在乎什么职业秘密，十分诚实地回顾了过去的医学发展史：“那时（直至２０世纪初叶），医学在很多疾病的治疗方面是完全无知的。唯一的本领是给病人吃一些治不好，也吃不坏的安慰剂．其效力相当于宗教仪式中的符咒．医生的高明主要表现在善于分析、判断疾病的名称和解释、安慰”（一）.人文沟通不该失落的医学本原50

西医在刚传入我国的时候，医疗技术十分落后，药品极度缺乏，教堂的看病，主要靠神甫的解说和安慰，靠修女的体贴和料理511719年，发明显微镜1910年第一个化学药品问世1928年青霉素的发明1937年磺胺药的发明20世纪医学科技的突飞猛进挤占了人文医学的发展空间52

1920年美国和加拿大进行了全面的、重大的医学教育改革，将“小学程度受训４学期”的医护技术训练，改造设计了一个精密细致的医学教育系统从此，医学分科越来越细，医生在人体越来越小的部分进行越来越专、越来越深的研究，渐使医生只注意对付病人生病的组织物，而忽略人的思想存在53正如一位美国科学院院士所说：“20世纪医学技术取得巨大成就的同时，也付出了太高的代价——医疗服务技术因素巨大膨胀起来，但深藏于此过程的人文关怀在很大程度上被淹没”54

现代社会，价值的多元判断已经成了一种普遍现象就在三十年前……社会不存在太多的选择然而今天……很多行业都面临社会转型期的全新考验（二）人文沟通社会发展的迫切要求55□

现在的人住进医院，保了生命，还企望根除疾患；□消除了器质疾患，还企望不产生后遗症，不留下功能障碍；□解除了疾病痛苦，还企望健身、美容、增进体质□由于病人的期望目标层层递进，实现一个，又产生一个，就医的全过程，一连串的问题，需要医者解决，医者稍有懈怠，就会招致病人的不满。1.“人富命贵”，人们对生命健康有更高的追求562.人们对医疗服务的特殊性缺乏认识，医疗保障期望值太高。医学是科学。郎景和说:医学是科学中的一个“弱项”，她总是在其他学科的前拉后推下“爬行”，是永远的“落伍者”要宣传医学的局限性，由于生命、健康价值的至高无上，人们对医疗保健的追求必然是完善无缺。但事实上又是做不到的。57病人认识上的常现误区

认为诊断不出来就是误诊，出现并发症就是误治，一旦病情恶化就是差错、事故。希望“钱到病除”，把医疗服务等同于购物，不称心可以包退、包换，事实上医疗花费无法做到“无效退款”，更无法做到“回到原先”用生命无比珍贵，诋毁死亡客观事实，把失去亲人的悲痛发泄在医院和医务人员身上583.人们法制意识增强了，但又不能准确把握法度□人们长期沉睡的法制意识迅速觉醒。

过敏反应过度反应革命时期的暴力文化还没有向改革时期的协商文化转变594.人们科学文化水平高了，有了参与医疗的基本条件

□由于过去社会人群文化科学水平较低，医药卫生知识贫乏，无力协作参与医疗活动，当然只能是完全依赖、绝对服从医生。以致我们一些医务人员习以为常地把医疗行为关系定位为施受关系，即“居高临下”、“我施你受”的主从关系。605.社会综合服务水平高了，医疗服务不跟进就将成为众矢之的

□整个社会是相互依存和协调发展的。任何行业脱离了社会的拱托和支撑，单独谋夺行业利益是难以实现的。现在人们购物、就餐、住宿都处在相对温馨的环境，如果就医的条件（软件硬件）不改善，医疗行业就可能成为群众不满的众矢之的。61□不是急诊，也是急需□过去都这样，现在也得改□不属医疗问题，也要知情选择

□不负主要责任,也可“公平”判赔□重疾病康复，亦重尊严维护需求提高与服务跟进626.社会开放程度大了，舆论的导向和监督作用明显强化

媒体数量大增。媒体出于争读者，争观众、听众的需要，特别热衷于医疗服务的报道，以至某院发生一起医疗事故（或纠纷），在各地掀起一片舆论风云，不但给医疗机构和医务人员带来压力，而且使得一些病人产生对医疗服务的不信任感。637.社会矛盾相对复杂了，医疗窗口的表露多种多样

医疗行业的社会、政治、经济属性明显，人民群众对医疗行业的反映在一定程度上是社会矛盾的表露。如：企业工人下岗，经济收入无从保障，觉得医疗价格昂贵，犹生“社会不公”的念头；还有一些病人企图通过纠纷赖掉欠费、索要赔偿，而且认为这是拖欠政府的钱，是向政府索赔。医疗行业这一社会社会窗口成了某些人群对政府领导不满的排气窗口

64（三）人文沟通，和谐医疗的情结系带

1.必须确立医患平等的观念：传统地把病人到医院就医称为“求医”。这就为医患关系铺垫了一层不平等的基石。□然而，随着社会经济的发