母婴阻断预防与管理

艾滋病、梅毒母婴传播预防与管理一、项目背景二、艾、梅母婴传播疫情三、母婴阻断技术要点HIV、梅毒一项目背景

全国舟山普陀温州鹿城11个国家示范区中央经费全省覆盖浙江2004浙江普陀、鹿城作为试点，第一批加入全国预防艾滋病母婴传播（PMTCT）项目。同年，成立了全省项目领导和技术指导小组。2006年颁布了《浙江省预防艾滋病母婴传播实施方案》全面启动全省工作。2010年整合梅毒和乙肝，我省国家试点增至11个。并颁布《浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》。2011年全省全面铺开整合后的艾、梅、乙母婴阻断工作。2013年，2015年先后就整合后的母婴阻断实施方案进行调整。政策支持国家文件省级卫生部办公厅关于在全国艾滋病综合防治示范区开展预防艾滋病母婴传播工作的通知卫办妇社发〔2004〕163号

河北、山西、辽宁、吉林、安徽、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、四川、贵州、云南、陕西省（自治区）卫生厅：

二疫情

全国图12010-2014年全省孕产妇HIV咨询与检测率变化趋势（%）2010-2014年全省孕产妇HIV咨询与检测率逐年增加，累计咨询与检测近330万孕产妇，孕产妇HIV阳性720例，阳性率0.02%。（全国孕产妇HIV检出率0.05%）全省HIV感染孕产妇人口学特征2010-2014年累计报告HIV孕产妇720例，其中分娩324例。

感染孕产妇年龄范围13～45岁，平均年龄26.8±5.6岁。户籍：省外524例占72.8%，境外7例（缅甸、越南、肯尼亚）民族：汉族594例，占82.5%。图2全省HIV产妇用药比例（2010-2014年）图3全省HIV产妇分娩婴儿用药（2010-2014年）

91.7%82.6%儿童HIV感染情况检索时间:2010-2014年期间出生儿童全省HIV母婴传播情况累计早期诊断阳性5例，阳性率3.2%；累计18月龄阳性2例，18月龄母婴传播率：2.6%（2014年全国3.0%）。死亡婴儿6例（其中1例意外死亡），校正18月龄母婴传播率：8.6%(加死亡婴儿校正2+5/76+5）（2014年全国6.1%）。HIV感染婴儿母子用药情况图4梅毒孕产妇分期梅毒母婴传播的危害可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡先天梅毒增加孕妇对HIV的易感性妊娠期梅毒治疗与围产结局孕产妇治疗与新生儿RPR血清学滴度变化（n,%）孕产妇治疗与新生儿TRUST血清学滴度变化（n,%）2010-2014年全省梅毒孕产妇治疗情况

按照分娩时间2012-2014检索，其中4012报告用药情况，接受治疗孕产妇3209例，其中治疗二个疗程2226，三个疗程303例。2012-2014年各市梅毒产妇分娩儿童情况2012-2014年梅毒产妇分娩儿童情况新生儿诊断先天梅毒54例，接受治疗45例占83.3%。

诊断依据：高于母亲滴度4倍49例；暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体2例；梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性5例。（中间有交差重复）。死亡婴儿45例，仅5例确诊先天梅毒。三、母婴阻断技术服务要求预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播整合服务流程

咨询与检测孕期艾滋病检测及服务流程

HIV产时艾滋病检测及服务流程

临床治疗艾滋病孕产妇

孕期或临产发现感染、尚未接受抗病毒治疗的孕产妇，应即刻给予抗病毒治疗。治疗方案推荐选择以下两种方案中的任意一种，也可根据实际情况进行调整。

方案一：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r），或方案二：替诺夫韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）

孕产妇抗病毒用药前、用药过程中应进行相关的检测，并结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便确定用药方案和监测治疗效果。用药前，进行CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量检测及其他相关检测（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等）。用药过程中，每三个月进行1次CD4+T淋巴细胞计数及其他相关检测（同前）。孕晚期，进行1次病毒载量检测，并在分娩前获得检测结果。孕前已接受抗病毒治疗的孕产妇，根据病毒载量检测结果进行病毒抑制效果评估。如果病毒抑制效果理想（即病毒载量小于最低检测限），可保持原治疗方案不变；否则，调整抗病毒治疗用药方案。艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病感染早期诊断检测及服务流程

艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体检测及服务流程HIV产妇分娩婴儿出生后尽早（6~12小时）开始服用抗病毒药物。

梅毒苍白螺旋体是病原体

传播途径可为：30-60%的感染者是因为接触、暴露于处于早期或二期的梅毒感染者而被传染的性行为（95%的传播经由此途径）母婴传播血制品传播（血源是一个早期梅毒感染者）梅毒40梅毒的母婴传播母婴传播(MTCT)

是指由感染孕产妇将梅毒传给孩子，也可以被称作垂直传播。以下是需要注意的:孕产妇也许并不知道她自身的梅毒的感染状态传播并不是有意造成的，注意不要附带任何责怪与歧视男女双方应该共同预防将感染传播给婴儿孕产妇梅毒检测及服务流程

非梅毒螺旋体抗原血清学试验常用方法包括甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）等；梅毒螺旋体抗原血清学试验常用方法包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫层析法-快速检测（RT）、化学发光免疫试验（CLIA）等。梅毒检测结果的解读RPR

结果TPPA结果建议RPR+TPPA-RPR假阳性–考虑其他原因*RPR+TPPA+活动性梅毒RPR-TPPA+早期梅毒或既往感染RPR-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出现*包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠45梅毒母婴传播机制感染孕妇血液中的梅毒螺旋体能够传给她的性伴及胎儿

梅毒母婴传播可通过:怀孕期间的梅毒螺旋体血液传播分娩时的生殖器病变的直接接触梅毒传播给胎儿通常发生在怀孕的16-28周，尽管有证据显示传播可能发生的更早梅毒母婴传播的危险因素孕产妇梅毒感染的阶段：

尽管母婴传播风险会在感染发生后持续数年，但是如果梅毒感染妇女怀孕，距感染时间越近，母婴传播风险越高*宫内暴露的持续时间：

孕期感染梅毒时的孕周越小，母婴传播风险越高

*怀孕早期感染，母婴传播的风险几乎达到100%大多数在过去1年中感染梅毒的妇女将会感染未出生的婴儿妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗。首选长效青霉素治疗，禁用四环素、多西环素及米诺环素早期诊断，及时治疗，剂量足够，疗程规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素、多西环素及米诺环素妊娠梅毒治疗一旦发现感染，即刻开始治疗，可选择以下任意一种药物。1.苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续3次为1个疗程。2.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日为1个疗程。替代方案1.若没有青霉素，可用头孢曲松，1g/日，肌内注射或静脉给药，连续10日为1个疗程；2.青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素每次500mg，每日4次，口服，连服15日为1个疗程。治疗时期1.孕早期发现的感染孕妇，应于孕早期和孕晚期各进行1个疗程的治疗，共2个疗程。2.孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期开始，最好在分娩前一个月完成。3.临产时发现的感染孕产妇，也要立即给予1个疗程的治疗。4.治疗过程中复发或重新感染者，要追加1个疗程的治疗。5.既往感染的孕产妇，也要及时给予1个疗程的治疗。性伴处理如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗如果为阴性，推荐在6周后和3个月后再次复查；如果不能保证其后的随访检查，建议进行预防性抗梅治疗如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性驱梅治疗早期梅毒的传染性强，因此在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防性抗梅治疗注意事项1、同时满足以下条件为规范治疗：①应用足量青霉素治疗；②孕期进行2个疗程治疗，2个疗程之间需间隔2周以上；③第2个疗程在孕晚期进行并完成。2、苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过1周，或采用其他方案进行治疗时，每个疗程治疗期间遗漏治疗1日或超过1日，要从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程。3、感染孕产妇分娩前必须进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，以便与所生新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果进行比较，作为后续诊治的依据妊娠合并梅毒的管理时期梅毒血清学状态治疗再次治疗随访及性伴教育和治疗孕早期阳性立即治疗孕晚期

孕中期阳性立即治疗孕晚期

，至少间隔4周

孕晚期阳性立即治疗孕晚期

，至少间隔2周

产时阳性立即治疗——

57妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如早期梅毒3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，或上升2个稀释度，应予复治。分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。吉海反应是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛通常发生于治疗开始后的24小时内孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见可引起早产或胎儿宫内窘迫无特殊处理，给予退热药和补液59其他注意事项早期梅毒：出现临床复发及血清抵抗应予复治，如RPR滴度长时间较高滴度（如1：8超过一年）给予复治。最好在复治前做脑脊液检查以防有隐性神经梅毒晚期梅毒：只有青霉素疗效较好。组织损伤及破坏不能回复而遗留瘢痕。RPR一般不能阴转。青霉素过敏性休克很低比例的孕产妇可对青霉素产生I型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难

，所以始终应首先询问青霉素过敏史过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱鉴别诊断：其他原因所致休