医疗四大书写基本规范王会富

绥江民康医院王会富2017-7-22医疗文书四大书写规范医界盛行一句话：如果某事没有被记录即视作没有发生。提示了医疗文书书写的重要性。为什么要书写医疗文书?1.是为了完成一项任务2.是为了应付上级的检查3.为了医疗纠纷留下一份书证4.为了科研工准备基础材料最原始作用医疗文书的功能是临床实践的原始记录,是医疗质量的文字表达反映患者病情及诊治情况为医院管理提供医疗工作信息为科研和教学提供宝贵的原始素材反映医院医疗质量、学术水平及管理水平医、教、研服务扩展的医疗文书功能刑事或民事伤害案件中的证据商业保险理赔凭据医疗保险付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据《侵权责任法》对病历（医疗文书）的规定中华人民共和国主席令第二十一号

《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过，现予公布，自2010年7月1日起施行。

中华人民共和国主席胡锦涛

2009年12月26日共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗过失的推定第60条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。医院免责的情形第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。医院书写和保管病历的义务和责任第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。常见的侵犯患者隐私权的情形超出知情范围刺探患者的隐私；故意泄露、公开传播或者直接侵扰患者的隐私；医务人员非诊疗职责需要而知悉患者隐私；直接侵入患者身体侵犯隐私；医方擅自允许实习生观摩对患者的诊疗过程；未经患者同意公开其病历资料及有关资料。保护患者隐私权第63条：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。过度治疗的赔偿责任由上述可见：病历（医疗文书）单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历（医疗文书）书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束，成为医患双方诉讼的焦点证据。因此，医务人员必须要重新审视病历（医疗文书）的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。病历书写规范14《病历书写基本规范》

2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知2010年1月22日发布2010年3月1日起实施共5章38条更加规范、细化对打印病历作出了规定《病历书写基本规范》基本要求病历的概念：1）医务人员在医疗活动过程中形成的2）文字、符号、图表、影像、切片3）包括门（急）诊病历和住院病历病历书写的概念：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.①病历------是病人患病在病房期间的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。②病例------是指某一个病人的病历、案例例证，如病例讨论。③病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动

适用于医师、护士、医技人员没有取消护理记录病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范客观与真实重复为本规范中最为重要的条款十二字原则是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。客观性是病历的根本属性病历应当客观真实反映医疗过程询问到的病史要如实记载，不能主观臆测，或抄袭他人撰写的东西。但也不是简单再现患方陈述，医师应当用医学术语规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性-----可要求患方确认签名检查获得的信息要真实虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤（在司法鉴定中将会直接断定为医方责任）1.采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历2.病历缺页、缺资料3.重抄病历、完善病历做到：做对，记对；不做错，不记错；不错改，更不篡改！真实医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征进行分析并在病史上的体现。对病史的记载可进一步通过病人或病史提供者确认并签名以保证其真实性。及时指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内容的书写，也即依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的病历文书。

及时：正赶上时候，适合需要；不拖延即时：立即即刻：立刻首次病程：8小时；住院记录：24小时；上级医师首次查房：48小时；出院记录：出院24小时内；手术记录：术后24小时；术后首次病程：术后即刻；阶段小结：住院满月当日；抢救记录：抢救后6小时；死亡记录：死亡后24小时；死亡讨论：死亡后一周。内！

完整就是医生询问病史、查体要详细、周全，病历中所有的资料不得丢失（尤其事关诊断治疗的有关辅助检查单）。病历文件种类齐全疾病发行发展过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化顺序、就诊经过顺序患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”如病程中提到某具体辅助检查，就应有相应医嘱，并有相应检查报告单规范文书格式规范表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历纸张、格式、字体、字号统一病历书写墨水的要求：1）住院病历：黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水；2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求

病历书写文字要求：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。淤血→误写“瘀血”、维持→误写“未吃”纵隔→误写“纵膈”、足拇趾→误写“母趾”机打病历中常常出现误录入的同音错字病历书写中术语要求：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。常见问题举例：1.错字、别字、漏字、标点一“.”到底。2.签名不清楚，无法辨认。

3.不规范缩写：如慢扁、化扁、肺ca、前肥、双老白、风心二狭等。病历修改的要求：出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

正确修改：

糜烂王会富07.22......注意有无破溃出血...…错误修改：......注意有无■■出血...…采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（在法律上将被视为篡改病历----法律文书是严肃的，否则无法律效力）。病历书写内容、审阅、修改及签名：1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。日期和时间的书写要求：1）阿拉伯数字书写：0123456789;2）日期采用公历，时间采用24小时制；3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：2017-07-09，14：25记录日期按“年、月、日”写完整急诊、抢救等记录应具体到分中午12点为12：00中午12点30分记为12：30午夜12点表示为24：00夜间12点30分记为次日的00：30签署知情同意书的要求：1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材、植入材料等等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。不具备完全民事行为能力人未满18周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属完全民事行为能力：是指自然人具有的通过自己独立的意思表示进行民事行为的能力。（活动）

四个概念监护人近亲属代理人法定委托指定关系人关系人代理人近亲属监护人监护人：即为法定代理人，监护人可以是父母、夫妻、子女。近亲属：指父母、夫妻、子女。代理人：患者监护人、法人、律师均可为法定代理人。关系人：患者领导、同事、朋友属于关系人。关于保护性医疗的处理：因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。“本同意书的内容我已认真地完全阅读，这些内容已完全由医生用通俗语言向我详细解说，我对上述解说已充分理解，对可能发生的并发症和潜在的风险完全知情，经慎重考虑后，我（或我代表××称）……”

《入院记录》书写形式及内容入院记录的书写形式可分为：1）入院记录2）再次或多次入院记录3）24小时内入出院记录4）24小时内入院死亡记录《入院记录》书写形式及内容入院记录的书写内容：示例1）一般项目2）主诉3）现病史4）既往史5）个人史，婚育史、月经史，家族史6）体格检查7）专科情况8）辅助检查9）初步诊断10）医生手写签名一般项目：内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息现住址：要求具体、详细入院时间与记录时间：注意逻辑性《入院记录》书写注意事项主诉：示例主要症状（或体征）及持续时间主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字要体现出症状+部位+时间主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。如“高压血3年，……”为错误写法，但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则可以作为主诉若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。能导出第一诊断六史记录……出生史喂养史…月经史婚育史……个人史………既往史…家庭史…女性病人出生地及长期居住地：生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好：职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史：冶游史。既往一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史药物过敏史婴幼儿现病史（最重要）现病史：起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。既往史：既往一般健康状况：疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。传染病史：预防接种史：手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果输血史：（增加项目）食物或药物过敏史：★既往史中注意“否认”和“无”的用法（区别）个人史：出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。婚育史：是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。月经生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：

经期天数初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：间隔时间

3-43-413------48岁或13-------2008-7-1630-4230-42家族史：家族中有无同类病人直系亲属健康情况已故直系亲属死亡原因家族中有无遗传倾向的疾病直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女体格检查：按系统循序进行书写如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）与主诉、现病史相关体格检查项目有重点描述与鉴别诊断有关的体格检查项目充分内容与主诉、现病史和第一诊断相符避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及结果写明检查日期非本医疗机构的应写明检查的医院全称避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。初步诊断：诊断合理、全面诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”医生签名：手写签名字迹清晰、可辨注意医师资质诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）再次或多次入院记录书写要点：示例患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写主诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史书写内容：同入院记录24小时内入出院记录书写内容：示例1）一般项目（入院时间、出院时间）2）主诉3）入院情况4）入院诊断5）诊疗经过6）出院情况7）出院诊断8）出院医嘱9）医师手写签名24小时内入院死亡记录书写内容：示例1）一般项目（入院时间、死亡时间）2）主诉3）入院情况4）入院诊断5）诊疗经过（抢救经过）6）死亡原因7）死亡诊断8）医师手写签名1）首次病程记录2）日常病程记录3）上级医师查房记录4）疑难病例讨论记录5）交（接）班记录6）转科记录7）阶段小结8）抢救记录9）有创诊疗操作记录10）会诊记录11）术前小结12）术前讨论记录《病程记录》书写内容13）麻醉术前访视记录14）麻醉记录15）手术记录16）手术安全核查记录17）手术清点记录18）术后首次病程记录19）麻醉术后访视记录20）出院记录21）死亡记录22）死亡病例讨论记录23）病重（危重）患者护理记录首次病程记录

示例由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点问题进行分析讨论诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查计划和治疗计划），要体现出对患者诊治的整体思路。首次病程记录（格式）

病程记录年月日时分首次病程记录患者×××男（女）×岁工人（教师等具体职业），因“……”于年月日时分入院。其病例特点如下：1.患者年龄状况及起病急缓（如：中年男性，起病急，病程短，有明确外伤史）；2．以“……”为主诉；3.临床主要表现为……（包括主要的阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状）；4．查体主要体征有……（包括主要的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征）；5．与本次诊断、鉴别诊断有关的既往病史；6．重要的辅助检查结果。综上，初步诊断考虑为……（明确列出诊断要点和需要进一步确诊的检查项目）。需与……鉴别（进行分析，明确列出支持点和不支持点，需除外此诊断做的检查项目）诊疗计划：（提出具体的检查及治疗措施安排、护理级别等）。住院医师：×××日常病程记录基本要求：经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师签名）先标日期、时间，另起一行记录具体内容书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1次；病重至少2天1次；病情稳定至少3天1次《病程记录》书写注意事项日常病程记录记录内容包括：病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因。三级医师查房记录对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应各种操作的详细记录医患沟通内容的记录日常病程记录（格式）年月日时分

××××××××××××。住院医师：×××上级医师查房记录示例首次查房记录：48小时内完成重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱避免抄袭首次病程记录内容记录时要注明记录时间和上级医师查房时间除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务日常查房记录：间隔时间随病情和诊疗情况确定主治医师查房记录(格式)年月日时×××主治医师查房记录今日时分至时分，×××主治医师听取病史汇报，仔细查看患者后，补充病史及查体如下：……，并分析认为……，目前诊断……，鉴别诊断……，诊疗方面……。以遵照执行。主治医师×××住院医师：×××（注：若非主治医师书写查房记录，主治医师应只有手写签名，不应有打印签名）主任（副主任）医师查房记录(格式)年月日时×××主任（副主任）医师查房记录今日时分至时分，×××主任（副主任）医师听取病史汇报，仔细查看患者后，补充病史及查体如下：……，并分析认为……，目前诊断……，鉴别诊断……诊疗方面……，目前国内为新进展……。以遵照执行，并在床旁与病人及家属×××、×××作了再次沟通，家属对目前诊断、治疗表示理解，愿意积极配合治疗。副主任（主任）医师×××/住院医师：×××（注：若非主任（副主任）医师书写自己查房记录，主任（副主任）医师应只有手写签名，不应有打印签名）注：科主任查房记录格式主任（副主任）医师查房记录，但标题应加“科主任”字样。疑难病例讨论记录示例主持人：科主任或副主任医师以上讨论对象：确认困难或疗效不确切的病例记录内容：

讨论时间地点参加人员姓名及职称经治医师汇报病史：各位医师发言内容：主持人总结意见：主持人/记录人签名疑难病历讨论记录（格式）年月日时分疑难病例讨论记录讨论时间：年月日时分～时分地点：××科学习室主持人：×××科主任（副主任医师）参加者：×××主任医师、×××副主任医师、×××主治医师、×××住院医师、×××护士长、×××主管护师以及×××、×××实习医师。讨论内容：×床×××的诊断及治疗。主管医师×××汇报病史：……×××主治医师：（记录发言内容）×××副主任医师：（记录发言内容）×××主任医师：（记录发言内容）×××科主任（副主任医师）总结如下：……。记录者：主治医师×××交（接）班记录示例经治医师发生变更时书写交班记录：由交班医师在交班前完成接班记录：由接班医师在接班后24小时内完成交班注意事项接班注意事项交（接）班记录（格式）年月日时交（接）班记录患者×××，男（女），×岁，因“……”于年月日时分入院，（接着简要记录入院时主要症状、体征、辅助检查结果及入院诊断，住院治疗经过及目前情况，目前诊断，交班注意事项或接诊诊疗计划）住院医师：×××转科记录示例患者住院期间需要转科治疗时书写经转入科室医师会诊并同意接收转出记录：转出科室医师在转出前书写完成(紧急情况除外)转入记录：转人科室医师于转入后24小时内完成转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注意事项，转科后尚需继续进行的本科治疗项目等。转科记录（格式）年月日时转出（或转入）记录患者×××，男（女）、×岁，因“……”于年月日时分入院，（接着简要记录入院时主要症状、体征、辅助检查结果及入院诊断，住院治疗经过及目前情况，目前诊断，转科目的及注意事项）。转入诊疗计划：……

住院医师：×××阶段小结示例住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结由经治医师书写记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医师签名等。重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结（小结前后一周内）。抢救记录示例患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间记录抢救时间应具体到分钟按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包括药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用等抢救记录（格式）年月日时分抢救记录（补记）患者于时分突然出现……（记录具体病情变化），立即给予……（记录具体抢救措施），经过抢救后患者……（记录抢救效果）。参加抢救人员：×××科主任（主任医师）、×××主治医师、×××护师、×××实习医师。主治医师：×××注：因抢救病危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并在标题旁标注补记二字。有创诊疗操作记录示例除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺记录、气管插管记录、输血记录等由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录（操作？）过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者签名。骨髓穿刺记录示例2008-03-03，10：15

骨髓穿刺记录

开始时间：2008-03-03，9:10结束时间：2008-03-03，9:40

地点：血液内科检查室操作步骤：患者取俯卧位，取左髂后上棘为穿刺点。5%碘伏消毒穿刺术野皮肤2次，铺盖无菌洞巾。用2%利多卡因皮内注射形成皮丘，然后垂直进针，逐层麻醉，到骨膜后以穿刺点为中心，多点麻醉其周围的骨膜，拔针后在局部轻轻按摩片刻。待皮下及骨膜浸润麻醉后，将穿刺针套上针蕊，调整固定器离针尖约1~1.5cm，用左手拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针从穿刺点以垂直方向左右旋转进针，待有落空感后，拔出针蕊，套上干燥的无菌5ml注射器，抽吸骨髓液约0.2ml，涂片送检。抽吸完毕，取下注射器，套入针蕊，然后拔出穿刺针。用消毒纱布压迫穿刺部位，并用碘伏消毒穿刺点，局部覆盖消毒纱布、胶布固定。术毕患者未诉心悸、气促、胸闷、头昏、头痛等，穿刺点无出血,穿刺顺利完成。嘱其术后保持敷料干燥三天。操作者签名：周××（职称）

会诊记录示例会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊记录(格式）年月时分请××科会诊记录患者×××，男（女），×岁，因“……”入院，（接着记录简要病史体征及相关辅助检查结果及诊疗情况，目前诊断，申请会诊的理由和目的）。主治医师：×××

会诊记录

××科会诊记录病史敬悉。（接着记录有关病史补充及阳性体征、诊断及处理意见）。会诊医师：×××

年月日时分

注：会诊记录另页书写，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。术前小结示例患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。记录内容：简要病情、术前诊断（对可能影响手术的其他疾病诊断也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备、术中或术后注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。择期手术必须有术前小结急诊手术可以不写，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来术前小结（格式）年月日时分术前小结患者×××，男（女），×岁，因“……”入院。术前诊断：××××××诊断依据:……。术前准备：……等已完成。手术指征：目前考虑××××××，有手术指征，无明显手术禁忌症。术中注意事项：注意……等。术前准备：……。手术方式及麻醉选择：……切除术。手术人员：×××主治医师、×××住院医师手术时间：年月日主治医师：×××术前讨论记录示例卫生部手术分级管理办法：一、二、三、四级要求：二、三、四级手术必须进行术前讨论术前讨论：在上级医师主持下，对患者病情较重或手术难度较大的病例进行的讨论记录内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施、参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体意见和主持人总结意见，讨论日期，记录者签名等患者病情较重，手术难度较大（2级、3级、4级手术及二次手术、新开展手术）术前小结、术前讨论记录比较

术前小结术前讨论适用对象所有手术患者患者病情较重或手术难度较大记录时间手术前手术前记录人经治医师上级医师主持下讨论，经治医师记录记录内容对病情所作的总结对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论麻醉相关记录1）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中2）麻醉记录：另页书写3）麻醉恢复记录：4）麻醉术后访视记录：可另页书写，也可在病程记录中麻醉术前访视记录存在问题是否必须进行术前麻醉访视麻醉医生的执业义务什么时间访视择期手术，术前一天晚上急诊手术，术前视情况选择进行什么时间记录访视结束即刻记录手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成核查时点：麻醉实施前手术开始前病人离开手术室前核查内容：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术方式、麻醉剂手术风险、术中使用器械及物品的清点等内容进行核对，输血病人还应对血型、用血量进行核对形式要求：三人三阶段共同核对，各自签名《手术安全核查表》手术清点记录（手术护理记录单）巡回护士对患者术中使用的血液、器械、敷料等的记录另页书写记录内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用的器械、敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名。《手术清点记录单》术后首次病程记录示例由参加手术的医师书写，术后即时完成记录内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的内容：血压、脉搏、呼吸、切口等情况，引流管内容物及颜色、引流量、及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写，应避免在某此方面或数值上估计不一致的情况出现。术后连续3天病程记录，且必须有主刀医师术后查看病人的记录。手术记录示例由主刀医师书写，术后24小时内完成。特殊情况下可由第一助手书写，但必须主刀医师亲笔签名。应当另页书写。记录内容：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中输血成份及数量、术中出现的情况及处理、手术结果（包括手术中标本是否送病检及标本件数）等。十项内容：1、体位；2、手术部位消毒方法；3、手术切口及组织分层解剖；4、手术步骤；5、改变原手术计划的理由及患者近亲属的意见、签名；6、术中出血量、输血量；7、输液量；8、切除物去向、是否送病检；9、术中麻醉及麻醉中病人情况、是否发生意外、麻醉效果；10、术中使用的特殊置换物名称、型号、产地、使用期限；手术方式可用图示在文字记录后示意。麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视记录存在问题是否必须进行术后麻醉访视麻醉医生的执业义务什么时间访视，方式几次？根据麻醉方式、麻醉药物和病人的特点，由麻醉师决定什么时间记录?访视结束即刻记录如何理解“术后医嘱”术后麻醉医嘱出院记录示例出院诊断：诊断确切、全面，依据充分，主次排列有序出院情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名、疗程、用量；特殊药物或放射治疗，药名、总剂量、时限及继续使用的疗程、总剂量及具体用法。出院医嘱：包括1）休息时间2）继续治疗的医嘱3）有伤口的应交代出院后换药的有关事项4）康复指导5）出院后随访及其他注意事项医师签名：合法执业的医师签名出院记录（格式）年月日时分出院记录姓名：性别：年龄：X线号：病检号：入院日期：心电图号：B超号：出院日期：号：号：入院时情况：入院诊断：诊疗经过：出院时情况：出院诊断：出院医嘱：

××医师：×××死亡记录示例死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。诊疗经过：重点记录病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的措施，参加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。医师签名：住院医师和上级医师双签名死亡记录（格式）年月日时分死亡记录姓名：性别：年龄：X线号：病检号：入院日期：心电图号：B超号：死亡日期：号：号：入院时情况：入院诊断：诊疗经过：（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因：死亡诊断：

××医师：×××死亡病例讨论记录示例患者死亡后一周内完成由科主任或副主任以上医师主持，对死亡病便进行讨论、分析的记录。记录内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见、记录者签名等。死亡病例讨论记录应与死亡记录分开书写死亡病例讨论记录（格式）年月日时分死亡病例讨论记录讨论时间：年月日时分～时分地点：××科学习室主持人：×××科主任（主任医师）参加者：×××主任医师，×××主治医师，×××住院医师，×××护士长，×××主管护师，×××实习医师共10人。经治医师×××汇报病史：……。×××实习医师：（记录发言内容）×××主治医师：（记录发言内容）×××护士长：（记录发言内容）×××主任医师：（记录发言内容）：根据症状体征及辅助检查，诊断考虑如下：×××××××××……死亡原因为……。经验教训：

××医师×××手术知情同意书麻醉知情同意书输血知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书其他知情同意书使用乙类或自费药品知情同意书治疗方案知情同意书，如化学治疗知情同意书……《知情同意书》分类患者病情危重时，经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签名的医疗文书。书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份《病危通知书》医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱分为长期医嘱和临时医嘱医嘱内容及起始、停止时间由医师书写医嘱内容应当准确、清楚，每项只包含一个内容下达时间具体到分钟医嘱不得涂改，需要取消时，用红色墨水笔标注“取消”字样并签名一般情况下不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。《医嘱》打印病历与电子病历打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。电子病历：全结构化，电子签名打印病历内容：符合规范要求打印病历：统一纸张、字体、字号及打印格式、打印字迹的清晰度符合要求

打印病历内容及要求如何保证打印病历的真实性及时打印并手写签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件予以记录护理文书书写规范新规范指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人

临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。1.刑事或者民事伤害案件中的证据

2.商业保险理赔的根据

3.医保付费凭据

4.医疗鉴定依据

5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证重要作用

反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴体现护理工作核心制度评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情发展和动态变化以及住院期间的医疗护理过程护理文书的作用基本原则1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《护理工作管理规范》的要求。2、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。3、重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程4、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责5、掌握“做什么、写什么”的原则！

病情记录要点：运用P—I—O思路描述P-(问题)I-(介入、干预、调停)O-(结果)102客观、真实、准确、及时、完整、规范基本要求1031.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。4.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间6.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间7.日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg8.为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。9.因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。总要求点圆、线直、格子准；字清、量准、内容齐。体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写体温单填画要求

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写0次日开始计数，，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则停写第1次手术日期，改写为Ⅱ-0，第三次手术以此类推，每次手术填满10日止。填写说明

①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占一小格。②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。（1）体温⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35℃以下对应时间上用黑笔书写“外出”或“拒测”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。

普通科室：新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(12N)。

妇产科：产前—入院时常规测体重。胎儿监护一次，遵医嘱每日听胎心音4-6次。体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血压1次/日或遵医嘱。新生儿：每4小时测体温、心率、呼吸1次或遵医嘱；每周测体重2-3次。普儿：新入院患儿每天测量体温、脉搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，连续3天，体温正常后改为每天测量2次(8Am、12N)。告病危患儿每天4次。发热患儿（体温37.5℃-38.5℃）4次/天，体温﹥38.5℃1次/4小时。体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN体温在38.5℃以下，4Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。告病重患者4次/日（8Am、12N、4Pm、8Pm）告病危患者6次/日注意113①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（2）脉搏①

呼吸用黑圆点表示,每小格为2次/分，其间用黑直线相连。②人工辅助呼吸的患者用黑笔在35℃以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。（3）呼吸①单位:毫米汞柱（mmHg）。②记录方式收缩压/舒张压（130/80mmHg）。③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。（4）血压①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。（5）入量①单位：克（g）或次/日。②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔