胺碘酮抗心律失常指南

胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)石河子大学附属医院农一师医院姚建平主任医师一、前言胺碘酮指南大纲前言胺碘酮的药理作用和电生理作用胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮使用方法与剂量的建议随访不良反应结语参考文献前言胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位应用不足与应用过度现象并存作用机制复杂，仍在探讨尚无更有效、更安全的药物取代最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题2008年我国更新了胺碘酮抗心律失常应用指南心律失常药物治疗安全性(1)冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用AAD

预防SCD，未见死亡率降低心律失常药物治疗安全性

(2)一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低

临床研究药物治疗对象结果CAST1氟尼卡、英卡尼VS安慰剂MI室早患者总死亡率↑CAST2莫雷西嗪vs安慰剂MI室早患者总死亡率↑MPACT美西律vs安慰剂MI室早患者总死亡率↑SWORDD-Sotalolvs安慰剂MI后伴LVD总死亡率↑Coplen等奎尼丁vs安慰剂AF患者总死亡率↑Nattel等奎尼丁、丙吡胺索他洛尔vs安慰剂AF患者总死亡率↑Moonoe等奎尼丁、普酰胺vs经验治疗心脏停搏停搏率↑心律失常药物治疗安全性(3)AMI者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析，仅阻滞剂、胺碘酮相对风险降低

Braunwald’sHeartDisease8thEdit2008,P792

心律失常药物治疗安全性(4)因安全性，AAD应用受到限制

Ⅰ类AAD应用受到限制

ⅠA类已淡出临床

ⅠB类利多卡因已成为Ⅱb类推荐

ⅠC类MI、HF、LVH中为Ⅲ类推荐

Ⅲ类AAD应用受到限制

Ikr阻滞剂慎用于心衰患者

Ⅳ类AAD，不能用于心衰病例提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位(1)已占AAD处方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果(3)能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗(4)促心律失常作用小(5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者二、胺碘酮的药理作用和电生理作用

胺碘酮电生理作用

属Ⅲ类AAD，与其他Ⅲ类药物不同，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用①阻滞INa、ICa-L②阻滞多种钾通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等③非竞争阻滞α、

受体(2)对正常心肌与肥大心肌电生理作用有区别(3)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别胺碘酮的细胞电生理作用轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用阻断钾通道（Ⅲ类作用）。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr

），特别是开放状态的IKs。此外，还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur

）和内向整流钾电流（IK1）阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延迟后除极非竞争性阻断

受体和

受体，有类似

受体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作用），但作用较弱胺碘酮的细胞电生理作用就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散度胺碘酮的药理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率<1％）胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药

胺碘酮的药代动力学口服生物利用度平均为50％左右(22-86%)

，血药浓度和剂量呈线性相关具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效胺碘酮的药代动力学静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性

胺碘酮的吸收高脂溶性:容易通过小肠吸收,被动吸收,不需载体运输低亲水性:吸收缓慢且不完全，生物利用度30％-60％与食物同服可增加吸收程度和速率药物中央室药物排泄浅室深室包括血浆和细胞外液，以及循环良好、血管丰富的器官与中央室交换速度较慢的组织，主要是脂肪与中央室交换速度相对较快的皮肤、肌肉胺碘酮的分布：三室模型胺碘酮的代谢胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?JApplBiomed,2003;1:127.抗心律失常作用主要由代谢产物去乙基胺碘酮在体内蓄积产生

胺碘酮药代动力学的临床意义

脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量。要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，2～4周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30％的时间。经肝P450系统代谢（CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4），因此与多种药物相互作用代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢心肌浓度高出血浓度10-50倍基本不经肾脏排除(<1%)，肾功能不全可应用(按常规剂量)胺碘酮药代动力学的临床意义服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同半衰期长13～142天，不要随意频繁调整剂量。药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为50～60天三、胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤治疗策略房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物

胺碘酮在AF中应用(1)急性室率控制(静脉)①慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C)②HF合并快速AF，静注胺碘酮为(Ⅰ、B)(与地高辛等效)③AMI合并快速AF，静注胺碘酮为Ⅰ、C(地高辛为Ⅱa、C)④心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮为(Ⅰ、B)⑤其他方法不能控制房颤快速心率，静注胺碘酮为(Ⅱa、C)⑥胺碘酮静注150mg/10min，必要时可重复胺碘酮在AF中应用(2)AF胺碘酮复律①胺碘酮为Ⅱa、A推荐②先用胺碘酮，增加电复律成功率(Ⅱa、B)③电复律后应用胺碘酮，减少AF复发(Ⅱa、C)④静脉负荷量>1500mg/d，有效率与其他AAD相似⑤静脉用药后6－8h转律胺碘酮在AF中应用(3)大剂量胺碘酮转复AF有推荐：

①胺碘酮静脉125mg/h一直用到转成窦律或达最大量3克，24h内转复率92％(安慰剂对照64％)p=0.001(EurHeart1999:20:1833-42)②胺碘酮单剂口服25-30mg/kg24h内转复87％(安慰剂对照35%)p<0.0001(AmJCardiol2000:85:462-5)胺碘酮在AF中应用(4)口服胺碘酮复律

①适用于超过48h的阵发性或持续性AF②多在抗凝基础，规范应用胺碘酮(负荷量7-10克/10-14天)③适用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF复律(他们不适用其他AAD复律)④耐其他AAD者，也选用胺碘酮胺碘酮在AF中应用(5)应用剂量和方法(指南推荐)①静脉复律ⅰ新发AF，<48hAFⅱ5-7mg/kg/30-60min弹丸静注1.2-1.8g/d静滴或1.2-1.8g/d分次口服，到10克ⅲ100-400mg/d维持②口服复律ⅰ>48hAF，在抗凝基础上ⅱ住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克门诊患者600-800mg/d分次口服，到10克ⅲ维持量100-400mg/d③单剂口服(非指南推荐)30mg/kg单剂口服适用于特发性AF，快速复律

胺碘酮在AF中应用(6)胺碘酮维持窦律中应用①MI、HF、LVD、LVH患者维持窦律基本选用胺碘酮②AF复律后可不用药物维持窦律ⅰ新发AF，首次复律后，可不用药物维持ⅱ孤立性或特发性AFⅲ阵发性AF，不论病因，发作时无症状或症状轻，单作抗凝治疗③AF复律后应用药物维持窦律

ⅰ持续性AFⅱAF发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等ⅲ疑有心动过速性心肌病ⅳ消融治疗后，胺碘酮应用三个月

胺碘酮在AF中应用(7)胺碘酮转复AF优势①转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、AF持续时间、左房大小②结构性心脏病、LV收缩功能不全者不能应用普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔复律者，能用胺碘酮

(InternJCardiol2003:89:239-48)胺碘酮在AF中应用(8)静脉用药过渡到口服①心律失常多数有复发倾向，急性中止后(静脉)需口服维持②静脉用药同时开始口服负荷③停用静脉后，开始口服负荷，负荷过程中心律失常再发，再次静脉用药④负荷量为静脉用量＋口服用量，通常为7-10克/10-14天心房扑动房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物

房颤、房扑的治疗用于转复房颤的剂量一般高于用于室率控制的量用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后转为口服药物控制疗效、不良反应均为剂量依赖性的根据病情的轻重缓急，权衡利益与风险决定用药剂量与方法四、胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用其它室上性快速心律失常中的应用

几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治五、胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用一）、室颤或无脉室速的抢救室颤或无脉室速的抢救在心肺复苏中，如2～3次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg(或5mg/kg)静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍然无效，可于10～15分钟，重复追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg)，用法同前。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤或无脉室速的抢救室颤转复后，胺碘酮可静滴维持量。在初始6小时内以1mg/分速度给药，随后18小时以0.5mg/分速度给药，第1个24小时内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2.0～2.2g以内。第2个24小时及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。胺碘酮在快速室性心律失常的应用二）、持续性室速持续性室速对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉