外科病人的营养代谢和水电平衡

NutritionalMetabolism&FluidandElectrolyteImbalance

inSurgicalPatients北京大学第一医院普通外科田孝东外科病人的营养代谢和水电平衡

外科营养支持SurgicalNutritionalSupport20世纪下半叶外科领域发展TransplantationTPN(TotalParenteralNutrition)ICUKey-holesurgery饥饿时的代谢变化：（早期） 糖原分解↑血糖↓→内分泌变化→ 肌蛋白分解↑

糖异生↑胰岛素：↓胰高糖素、儿茶酚胺、甲状腺素、糖皮质激素、抗利尿激素：↑（长期饥饿）脂肪分解↑→糖异生↓→肌蛋白分解↓血糖↓，血清AA↓，BUN↓MetabolicAdaptionsinSurgicalPatients

手术、创伤、感染后代谢变化： 水钠潴留应激→神经内分泌变化→高代谢状态 蛋白质、脂肪分解↑糖异生活跃、血糖↑、血清AA↓

、BUN↑

儿茶酚胺、糖皮质激素、ADH、醛固酮、胰高血糖素：↑胰岛素：－/↓GlucoseProteinBUNLipidStarving↓↓↓↓Stress↑↓↑↓NutrientElements供应能量的物质：碳水化合物和脂肪碳水化合物是热量的主要来源脂肪是人体能量的主要储存方式生命的物质基础—蛋白质电解质、微量元素、维生素碳水化合物

Carbohydrate热量的主要来源：葡萄糖C6H12O6+6O2＝6CO2+6H2O1gGlucose:4kcal储备形式——糖原：肝或肌肉（300~400g）中枢神经细胞、红细胞的主要能量来源脂肪(Lipid)1gFat:9kcal长链甘油三酯（LCT）：需肉毒碱辅助进入线粒体中链甘油三酯（MCT）：不会在血液内和肝内蓄积不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）LCT/MCT1:1的混合液（中长链脂乳）蛋白质（Protein）构成机体的主要成分，生命存在的方式维持细胞、组织生长、更新和修复；参与多种重要的生理活动；氧化供能：1gProtein：4kcal20种Aminoacids

Essentialaminoacids(EAA)：赖色苯丙蛋苏亮异亮缬Semi-essentialaminoacids：精氨酸、组氨酸NEAASpecialaminoacids：BCAA，肾衰AA人体的基本营养代谢基础能量消耗（BasalEnergyExpenditure，BEE）HarrisBenedict公式计算：（W体重，H身高，A年龄） 男性（kcal）：66.5+13.7×W+5.0×H+6.8×A 女性（kcal）：655.1+9.56×W+1.85×H+4.68×A静息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）约25~30kcal/(kg·d)，1800~2000kcal/d蛋白质及氨基酸需要量：1~1.5g/(kg·d)机体能量来源比例： 15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。 非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）比值：100~150:1病理因素实际能量增加体温升高（>37℃，每1℃）+12%严重感染+10%~30%大手术+10%~30%ARDS+20%NutritionalAssessment

1、病史：

进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐2、体格检查：

体重、三头肌皮皱厚度、上臂中部周径3、实验室检查：（1）白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白（2）淋巴细胞计数＜1.5×109/L（3）24小时氮平衡测定：氮摄入-氮丧失量（4）尿3-甲基组氨酸的测定（5）人体组成分析营养支持的临床应用

PracticalApproachto

ArtificialNutrition

EnteralNutrition,EN TotalEnteralNutrition,TENParenteralNutrition,PN

TotalparenteralNutrition,TPNEnteralNutrition临床制剂：匀浆饮食、要素饮食途径：口服、胃造口、鼻胃管、空肠造口等优点：符合生理，肝解毒，预防肠粘膜萎缩，肠粘膜屏障，无严重并发症并发症：腹胀、腹泻，误吸（浓度、速度、温度）EnteralNutritionTotalParenteralNutrition

（TPN）适应证：上消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠病等PN制剂：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素TPN的输入途径周围静脉中心静脉TPN的临床应用1、能源的选择：静息能量需要25~30kcal/kg/d葡萄糖：50~60%脂肪乳剂：40~50%胰岛素：RI：GLU=1U：8~10g2、氮源的选择：复方氨基酸溶液：必须含8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，BCAA、肾衰AA需氮量：热氮比（150~200)kcal:1g0.16~0.24g/Kg/d(AA:1~1.5g/Kg/d)TPN的临床应用3、电解质:Na+、K+、Ca2+、P、Mg2+4、维生素：水溶性、脂溶性5、微量元素6、Allinone 全营养混合液，三升袋TPN的并发症1、与静脉穿刺置管有关的并发症： 血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。2、感染性并发症：导管败血症3、代谢性并发症： 高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖、电解质紊乱、肝胆系统损害、肠屏障功能减退。TPN应用实例（60Kg.Male）能量需求（30kcal/kg）1800KcalGlucose（50%）900Kcal＝225g10%Glucose1000ml50%Glucose250mlR-Insulin（1：8）28ULipid（50%）900Kcal＝100g20%MCT/LCT500mlAminoAcid（~1g/Kg=60g）8.5%复方氨基酸750ml（含10g氮）氯化钠（4~6g/d）10%氯化钠60ml氯化钾（3~5g/d）15%氯化钾30ml葡萄糖酸钙10%葡萄糖酸钙10ml硫酸镁25%硫酸镁10ml磷格列福斯10ml水溶性维生素水乐维他10ml脂溶性维生素维他利匹特10ml微量元素安达美10mlTPN应用实例（60Kg.Male）TPN应用实例（60Kg.Male）总热量1800Kcal总液量2650ml糖脂比1：1AA量63g（10g氮）热氮比180：1营养支持方法选择的原则肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。肠内营养不足时可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。

支持途径：

TEN→EN+PN→TPN三个要素：

能量供给：热卡、糖脂比、热氮比

容量承受：总液体量，输注速度

SurgicalNutritionalSupport

小结一个前提：个体化

年龄、性别、体重、疾病、营养、生命体征二个评估：营养状态评估

代谢状态评估

水电解质和

酸碱平衡失调Fluid&ElectrolyteandAcid-basedisturbances外科病人水电及酸碱平衡水与电解质问题的处理： 外科治疗的重要组成部分各种损伤、手术创伤、严重感染等：对体液与电解质平衡产生影响比单纯禁食的后果更为严重正常人体体液分布体液＝水分+电解质体液含量：成人55%(女)~60%(男)（体重百分比）新生儿80%体液组成：细胞内液、细胞外液（血浆、组织间液）35%~40%20% 5%15%功能性细胞外液无功能性细胞外液（透细胞液）血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)15％体重

40％体重（女35％）细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液蛋白质－Mg2+PO4-Na+Na+Na+Cl-Cl-HCO3-K+K+K+蛋白质5%体重钠钾－ATP酶HCO3-20%体重体液平衡 机体在神经内分泌系统调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡，以维持机体内环境的稳定。水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡正常人24小时水分摄入量和排出量摄入量（毫升）排出量（毫升）饮水1000~1500

食物中含水

700食物氧化生水

300尿

1000~1500粪

150皮肤蒸发

500呼吸

350总计

2000~2500总计

2000~2500NaCl：4.5g/d（4~6g/d）KCl：3~5g/d渗透压

OsmoticPressure

血浆中电解质阴阳离子与非电解质分子数所产生的渗透效应，以毫渗浓度(mOsm/L)表示。Normal=290~310mOsm/L阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142Cl-103K+5HCO3-27Ca2+5HPO42-2Mg2+2SO42-1有机酸根5蛋白质16总计154总计154体液调节机制垂体后叶

ADH肾远曲小管及集合管下丘脑渗透压感受器灵敏：细胞外液渗透压仅增减1～2％（即6mOsm），即可引起ADH分泌渗透压调节：肾小球旁细胞心房及大静脉肾上腺皮质醛固酮肾素→血管紧张素容量调节：先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑─垂体后叶─抗利尿激素）后恢复维持血容量（肾素─醛固酮系统）血容量锐减时，优先保持和恢复血容量Disordersinfluidbalance容量失调： 等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。

等渗性脱水（isotonicdehydration）浓度失调： 细胞外液中水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变。

低渗性脱水（hypotonicdehydration） 高渗性脱水（hypertonicdehydration）

水中毒（waterintoxication）成分失调： 细胞外液中除钠离子以外的其它离子浓度改变，造成成分失调，产生病理生理影响。

Potassium，Calcium，Magnesium，Phosphonium

（一）等渗性脱水（急性、混合性）水和钠成比例丢失，细胞外液不足，但血清钠、细胞外液渗透压正常外科最常见的一种缺水类型。病因：

急性体外丢失（大量呕吐、肠瘘） 体液的体内丧失（腹腔感染、急性肠梗阻）

肾素-醛固酮系统兴奋水钠重吸收↑→尿量↓→病理生理：血容量下降，容量感受器血压下降，压力感受器临床表现：无明显口渴恶心、乏力、粘膜干燥，皮肤弹性↓，头昏，尿少，BP↓血清钠135～150mmol/L失液量大时常伴休克及代酸（>5%）（一）等渗性脱水（急性、混合性）（一）等渗性脱水（急性、混合性）诊断：病史，临床表现（脱水、容量不足）实验室检查：血液浓缩；尿比重↑；Na+、Cl-正常；ABG（酸碱失调）治疗：积极治疗原发病迅速扩容：平衡盐溶液补液量：1/2失液量+日需要量预防低血钾：见尿补钾（>40ml/h）（二）低渗性脱水（慢性、继发性缺水）缺水<失钠，血清钠低于正常，细胞外液呈低渗状态病因：体液持续丢失（反复呕吐、长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等）大面积慢性渗液（烧伤或术后）肾排钠过多（排钠利尿剂），未注意补钠等渗脱水补水过多（Glucose）病理生理：早期：细胞外液渗透压↓→ADH↓→水重吸收↓→尿量↑后期：血容量↓→肾素醛固酮兴奋↑→水钠重吸收↑→尿少 刺激垂体后叶→ADH↑（二）低渗性脱水（慢性、继发性缺水）临床表现：

一般无口渴轻度缺钠：血清钠130～135mmol/L

乏力、头晕，手足麻木，尿钠↓，少尿。中度缺钠：血清钠120～130mmol/L

恶心、呕吐，血压下降，视力模糊，直立性虚脱。重度缺钠：血清钠<120mmol/L

神志不清，木僵，昏迷休克。（二）低渗性脱水（慢性、继发性缺水）诊断：病史、临床表现实验室检查：血钠↓，尿比重↓，血液浓缩治疗：积极治疗原发病补充血容量，纠正低钠（高渗盐水）监测血气和电解质，酸碱平衡，见尿补钾需补钠量(mmol)=[正常血钠值－实测血钠值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6（男）

=[正常血钠值－实测血钠值(mmol/L)]×体重(kg)×0.5（女）当日补半量＋日需量（4.5g）（三）高渗性脱水（原发性缺水）

缺水>失钠，血清钠高于正常，细胞外液高渗，细胞内水外移，细胞脱水病因：摄入水分不足，如吞咽困难，危重病人给水不足水分丧失过多（高热出汗、烧伤、气切、DM）病理生理： 细胞外液高渗→下丘脑口渴中枢→口渴饮水

ADH↑→水、钠重吸收↑→尿量↓ 缺水→血容量↓→醛固酮↑（三）高渗性脱水（原发性缺水）临床表现：轻度缺水（2%~4%）：口渴，脉细中度缺水（4%~6%）：极度口渴，乏力，尿少、尿比重↑，BP↓，烦躁重度缺水（>6%）：中度缺水表现，谵妄、昏迷诊断：病史、临床表现实验室检查：尿比重↑、血液浓缩、血清钠↑（三）高渗性脱水（原发性缺水）治疗：积极治疗原发病纠正高渗缺水：5%Glucose（或0.45%NaCl）监测血气和电解质，酸碱平衡，见尿补钾补水后适当补钠（体内总钠量仍↓）补水量可根据临床表现按体重估计（%），或按血钠值计算：补水量(ml)=[血钠值（mmol/L）－正常血钠值]×体重