危重病人的早期发现与处理

危重病人的识别危重病人的早期发现与处理重症医学科龚长志为什么要学急救处理学好急救，有备无患急救需求就在身边抓住救命黄金时间

先定一个小目标，学好心肺复苏什么样的病人算是危重病人？存在威胁生命的高风险疾病的病人看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，识别困难，诊断不清的病人，“潜在”的危重病人。危重病人临床表现生命体征不稳定血压、心率、呼吸、血氧、体温胸痛、胸闷、烦躁不安意识障碍昏迷、嗜睡持续剧烈腹痛疼痛伴出汗头痛伴呕吐检验检查危急值各系统危重病循环系统呼吸系统神经系统风湿免疫消化系统代谢性疾病泌尿系统血液系统内分泌系统损伤、中毒循环系统急危重症主要包括：急性冠脉综合症急性心包填塞高血压危象严重心律失常主动脉夹层CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA急性冠脉综合症急性冠脉综合症治疗吸氧、卧床休息、心电监护、镇静镇痛动态监测ECG、心肌酶阿司匹林、氯吡格雷（药呕吐出要补服）阿乐硝酸脂类药物应用（低血压、下壁伴右室梗死禁用）溶栓ST抬高心梗3-6小时内内尽快进行急诊PCI24小时内尽快进行抗凝急性心包填塞急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心搏骤停。Back三联征：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。临床表现：胸闷、呼吸急促，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、甚至意识丧失，可有紫绀，颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时变强）多有胸部外伤史心脏彩超、心包穿刺术置管引流高血压危象高血压急症：血压急剧升高（通常血压>180/120mmHg）伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗塞、心肌梗塞、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、肺水肿、主动脉夹层等。患者收缩压>220mmHg和（或）舒张压>140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症高血压亚急症：血压急剧升高不伴靶器官损害高血压急症的治疗持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物需快速降压的疾病：急性左心衰硝酸甘油或硝普钠使血压1h内降至正常水平主动脉夹层β受体阻滞剂硝普钠地尔硫卓半小时内使收缩压降至90-110mmHg自发性蛛网膜下腔出血CCB、β受体阻滞剂收缩压130-160mmHg脑出血急性左心衰表现突发胸闷、呼吸困难血压高、重者休克咳粉红色泡沫痰、血水样痰满肺哮鸣音或湿啰音奔马律、心动过速端坐、烦燥、大汗ECG心肌缺血表现BNP升高

急性左心衰治疗减轻前后负荷，改善氧合硝酸甘油或硝普钠监测血压、血氧速尿西地兰吗啡（哮喘、慢阻肺禁）无创机械通气CPAP三度房室传导阻滞

窦性停搏

室性早搏的RonT

多源性室性早搏

室性心动过速

单形性和多形性室性心动过速

尖端扭转型室性心动过速

心室扑动

心室颤动

心电-机械分离

严重心律失常缓慢性心律失常：异丙肾上腺素、阿托品、起搏器快速性心律失常：胺碘酮、西地兰、心律平、利多卡因、电复律血流动力学改变性心律失常：室颤、无脉室速、电机械分离、心室停搏→心肺复苏、电除颤、肾上腺素、胺碘酮或利多卡因、多巴胺、碳酸氢钠、纠正电解质紊乱主动脉夹层Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey主动脉夹层临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊

96%突发剧烈疼痛胸骨区向肩胛部及后背部扩展持续时间长前胸升、颈咽下颌弓、肩胛降、后背腹下肢腹晕厥16%休克器官累及症状（冠脉、心包、肾、脑、上下肢）血压高（也可正常或低）、双上肢收缩压差大于20mmHg主动脉夹层治疗未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内死亡约25%,半数以上一周内死亡;约70%两周内死亡;约90%一年内死亡。镇静镇痛、吸氧、监护、绝对卧床休息收缩压90-110mmHgβ受体阻滞剂硝普钠地尔硫卓心率不超过75bpm手术、介入呼吸系统危重病呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘气胸连枷胸大咯血重症肺炎窒息肺栓塞呼吸衰竭呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。呼吸衰竭①Ⅰ型呼吸衰竭

缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。②Ⅱ型呼吸衰竭

缺O2

伴CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。按病程分类

按病程又可分为急性和慢性。呼吸衰竭表现呼吸困难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。

1.首先积极治疗原发病，去除诱发因素。2.保持呼吸道通畅和有效通气量，解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇、盐酸氨溴索、肾上腺皮质激素。3.纠正低氧血症，按需吸氧，必要时人工呼吸、机械通气。4.纠正酸碱失衡、心律紊乱、心力衰竭等并发症。呼吸衰竭治疗吸氧装置氧流量FiO2说明鼻导管0.5–6lpm0.24–0.44*

6lpm普通面罩6–10lpm0.35–0.55*

5lpm储氧面罩10–15lpm0.60–0.80*储气囊不得塌陷Venturi面罩3lpm0.24,0.26,0.31*阅读使用说明6lpm0.35,0.40,0.50*雾化面罩

8lpm0.28,0.30,0.35*必须看见气雾0.40,0.50,0.70*麻醉气囊面罩12–15lpm1.0

12lpm*呼吸频率,潮气量和吸气流量不同时FiO2不同正确的氧疗方法不同吸氧装置的比较重症哮喘表现：呼气性呼吸困难、大汗淋漓、满肺哮鸣音、沉默胸、闭锁肺、甚至昏迷治疗：1、氨茶碱0.25g缓慢iv2、激素甲强龙40mg或地塞米松10mg3、β受体激动剂4、抗胆碱药5、昏迷患者气管插管机械通气气胸开放性气胸→闭合张力性气胸表现：呼吸困难、患侧肋间饱满、叩诊呈鼓音、呼吸音低或消失、气管向健侧移位、心音消失、B超示胸膜滑动征消失、看不见心脏、M超平流层征诊断：胸片、B超、诊断性穿刺（不提倡）张力性气胸治疗：第二肋间锁骨中线外侧穿刺排气，随后行胸腔闭式引流。皮下气肿纵膈气肿处理：穿刺留针持续放气如何进行快速诊断胸片？

CT？

B超？

连枷胸主要见于多发多处肋骨骨折、胸锁关节脱位病人多伴有肺挫伤表现为反常呼吸、呼吸窘迫、病人极度恐惧、呼吸急促、血氧饱和度下降、极度心动过速治疗：胸廓稳定（外固定内固定）、吸氧、镇静、镇痛、心理治疗（缓慢呼吸增加潮气量）、吸痰、祛痰、限液限速限钠、气管切开、雾化、激素、预防感染、纤支镜检查吸痰必要时气管插管、机械通气血气胸有必要时胸腔闭式引流大咯血病因：支气管扩张、肺结核、肺癌等重点：气道保护防窒息、必要时气管插管药物治疗：止血药血凝酶、垂体后叶素（高血压、冠心病慎用）、酚妥拉明、普鲁卡因镜下止血介入栓塞头低患侧卧位休克输血治疗重症肺炎临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、肺部可闻及湿啰音，亦有无痰无发热无啰音者。注意：氧合指数、血压、血小板、血糖抗感染广覆盖降阶梯治疗激素、氧疗、祛痰、痰涂片、培养、药敏、机械通气传染性？窒息海姆立克自救

独自一人发生窒息自救：无人的情况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。

海姆立克急救法利用冲击腹部--膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。用于无意识的病人

抢救者面对病人骑跨，病人的两大腿外侧，一手掌根放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手掌根重叠，用你的身体重量，两手用力向内、向上快速冲击压迫病人的腹部。气管插管、导管堵塞表现：呼吸急促、心率增快、血压升高、病人烦躁、血氧下降、吸痰管插入受阻或无法插入等。多由血性痰痂堵塞、导管打折所致。处理：1、立即检查整个人工气道通路，吸痰管插入人工气道吸痰等措施证实人工气道阻塞2、如患者一般情况尚可，立即抽出气囊内气体，0.45%NS或1.5%碳酸氢钠气道滴入并膨肺吸痰，尽快吸出阻塞痰痂3、以上措施无法解除阻塞，可试用气管插管导丝插入气管导管内捅开痰痂，暂时解除阻塞4、若患者情况危急，立即松气囊并拔出气管插管或气管切开导管，开放气道，球囊辅助呼吸，尽早重新插管。5、有喉头水肿或一周内气管切开患者，勿随意拔管。肺栓塞肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是四高：高发病率3%-15%

高误、漏诊率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致残率误诊原因认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊过分强调、标准不严—诊断过多栓子的来源和性质(1)深静脉血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)肿瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢长骨、骨盆骨折所致多见(6)羊水栓(7)空气栓肺栓塞临床表现1.

呼吸困难及气短：最重要症状，也是急性肺栓塞最常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴紫绀。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.休克：10％可发生休克。6.腹痛：腹痛腹痛可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。8.烦躁不安、惊恐发生率55%，原因不明了。9.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%10、猝死肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音、哮鸣音胸膜炎、胸水的体征肺野血管杂音肺实变肺不张征心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征、肝大、下肢水肿

3、深静脉血栓的相应体征肺栓塞后非特异的临床表现

（1）发热（2）弥漫性血管内凝血（DIC）（3）急性腹痛（4）肺梗塞后综合征

5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压心电图检查

急性右心室扩张和肺动脉高压。心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的SIQⅢTⅢ波型(I导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常。心电图正常，不能排除本病。心电图可鉴别急性心肌梗死。I导II导III导

ECG示SIQIIITIIIRBBBECG示V1－V4导T波倒置D-二聚体(D-dimer,D-D)检测D-D检测作为PE的首选筛选试验。D-二聚体阴性可基本排除肺栓塞不能仅依靠D-二聚体阳性诊断为肺栓塞动脉血气分析低氧血症低碳酸血症

P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg肺血管床堵塞>50%PaO2<50mmHg心脏彩超右室壁局部运动幅度降低,右心室和(或)右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重,不能作为PE的确定诊断指标,只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。确诊：肺动脉CTA、DSA肺栓塞治疗抗凝肝素（监测APTT、血小板，肝素相关性血小板减少症）低分子肝素（肾功能不全慎用）溶栓介入华法林患肢制动神经系统危重脑外伤脑血管意外颅内感染重症肌无力危象癫痫持续状态脑外伤重点：气道保护，防误吸窒息防、舌后坠监测生命体征、神志、瞳孔变化双侧瞳孔不等大→脑疝→准备开颅手术甘露醇250ml+速尿40mg双侧瞳孔散大救活希望渺茫血压控制防癫痫、防脑血管痉挛、镇静镇痛、止血剂、抽血查血型、输血前检查、血常规、凝血功能等抬高床头、保护颈椎、注意胸、腹、骨盆情况脑脊液漏不要堵慎用甘露醇脑血管意外脑出血:有高血压病史，基底节区出血多见治疗控制止血剂收缩压130mmHg左右脑血栓形成：动脉粥样硬化，3小时内溶栓脑栓塞：有房颤、风心病史，突发、症状进行性加重自发性蛛网膜下腔出血：表现为突发剧烈头痛、脑膜刺激征阳性、CT检查可阴性，颅高压禁腰穿检查，治疗：镇静镇痛、防脑血管痉挛脑梗塞、控制收缩压120mmHg左右，病情稳定后尽早行脑血管CTA或DSA检查，如确定为脑动脉瘤破裂，行介入弹簧圈填塞或动脉瘤夹闭手术治疗。动脉瘤再次破裂血压急剧升高，昏迷，死亡率极高。昏迷：气道保护、防误吸窒息、观察瞳孔变化颅内感染主要有化脓性脑膜炎、病毒性脑、结核性、隐球菌性脑膜炎表现有脑膜刺激征、头痛、意识障碍等及时行腰穿脑脊液检查常规、生化、ADA、细菌培养+药敏透血脑屏障药物脱水降颅压观察神志瞳孔变化，防止脑疝发生重症肌无力治疗：呼吸保护人工呼吸气管插管气管切开机械通气抗胆碱脂酶药物激素免疫抑制剂免疫球蛋白血浆置换胸腺切除肌无力危象抗胆碱酯酶药量不足引起、腾喜龙试验可证实胆碱能危象抗胆碱酯酶药过量所致、腾喜龙无效或加重反拗危象抗胆碱酯酶药不敏感所致、腾喜龙试验无反应癫痫持续状态现在很多学者倾向认为，全面型惊厥发作持续5min就应考虑为癫痫持续状态。任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作，发作间意识状态恢复不完全。表现为突发全身抽搐、意识丧失、眼球上窜等重点：保护气道、维持血氧、控制抽搐、降温癫痫持续状态治疗顽固性癫痫持续状态治疗苯二氮卓类（地西泮/氯硝西泮/劳拉西泮/咪哒唑仑)+苯妥英钠/苯巴比妥+丙戊酸钠必要时气管插管气道保护+丙泊酚+机械通气癫痫持续状态治疗地西泮（diazepam，安定）常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次，必要时15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。缺点：抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定)抗痫效果较地西泮强5~10倍，维持时间可达2~6h。每次0.03~0.06mg/kg，个别可达每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强劳拉西泮（lorazepam）静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，2~3min内生效。可维持12~48h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。咪哒唑仑（咪唑安定，力月西）

剂量：0.15mg-0.2mg/kg静脉注射后，0.1~0.6mg/kg/h维持静脉点滴。由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE，尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止发作。苯妥英钠静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(＜50mg/min），该药注射不能太快，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。苯巴比妥（鲁米那）静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次剂量＜0.3g。负荷量后10~20min起效，维持时间可达6~12h。丙戊酸钠（德巴金）首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量20~30mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。癫痫持续状态治疗消化系统危重症消化道穿孔腹膜炎化脓性胆管炎急性胰腺炎1、禁食2、胃肠减压3、抑酸4、抑酶5、手术准备中毒口服中毒尽早洗胃、防窒息、留置胃管冲洗、引流解毒剂使用、血液灌流注意病人生命体征TPRBPSPO2瞳孔神志尿量皮肤百草枯死亡率近100%其它危重病内分泌危象水、电解质、酸碱和代谢异常高热、惊厥、低体温过敏性休克过敏性休克急救停用过敏药物保留静脉通道吸氧皮下注射肾上腺素0.5-1mg无效3-5分钟后重复激素地塞米松5-10mg或氢化可的松200-300mg钙剂链霉素过敏首选补液、升压药心搏骤停→心肺复苏，喉头水肿→气管切开、插管、辅助呼吸抗组胺药茶碱外科危重病1.严重创伤、多发伤、骨盆骨折、横突骨折、肋骨骨折、创伤性休克、脂肪栓塞2.严重颅脑外伤、胸腹损伤3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5.腹腔间隔室综合征（腹腔内压＞25mmHg出现新的或进展性脏器功能衰竭的患者可实施开腹减压术）

6、妇产科急危重症严重创伤、多发伤、骨折处理心电监护血压、心率、血氧、呼吸等抽血急查血型、血常规、肝肾功能电解质，积极备血10U+2000ml+1人份限制性液体复苏适当制动脊柱骨折搬运原发病处理介入动态B超监测注意死亡三角低体温、凝血病、酸中毒防血栓髂骨翼骨折危重病人如何识别1、症状识别2、体征识别3、临床危急值症状识别胸痛、胸闷、呼吸困难、烦躁不安意识障碍昏迷、嗜睡持续剧烈腹痛疼痛伴出汗头痛伴呕吐急危重症快速识别—生命“九征”通过对生命“九征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、SpO2C、A、U、S。1、体温（T）：

正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，中度发热38.1-39℃、高热39.1-41℃、超高热41℃以上低于36℃称体温过低，低于35℃称为体温不升2、脉搏（P）：

正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。可初步判断血压。水冲脉、交替脉、奇脉、无脉。体征识别3、呼吸（R）：正常12~20次/分、平稳；同时听诊双肺。

潮式呼吸（陈-施）、间断呼吸（毕奥）：中枢性呼吸衰竭深度呼吸（库斯莫呼吸）：代谢性酸中毒浮浅呼吸、叹息样呼吸：浅表不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死患者蝉鸣样呼吸：见于喉头水肿、痉挛、或喉头有异物鼾声呼吸：见于昏迷病人吸气性呼吸困难：出现三凹征。见于喉头水肿、喉头异物的病人、上呼吸道梗阻时。呼气性呼吸困难：呼气时间延长。多见于哮喘患者。混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸快而表浅。多见于肺部感染。4、血压（BP）：多数人收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，或血压下降达30%即应考虑休克的可能性；右臂比左臂高5-10mmHg，双上肢血压差别>20mmHg有意义，下肢血压较上肢高20-40mmHg体征识别血压休克指数＝脉搏/收缩压指数为0.5多提示无休克；>1.0~1.5提示有休克>2.0为严重休克桡动脉搏动可触及血压大约有80mmHg颈动脉搏动可触及血压大约有60mmHg股动脉搏动可触及血压大约有40mmHg抽搐、危重病人血压不可靠，需手动测量血压测不出=马上会心搏骤停大动脉搏动消失要视同心搏骤停处理5、血氧饱和度SpO290%≈PaO260mmHg呼吸衰竭SpO285%