腹腔镜下肝切除术治疗伴肝硬化的原发性肝癌1例报告

腹腔镜下肝切除术治疗伴肝硬化的原发性肝癌1例报告

近年来，肝外科手术（alpps）与肝脏分离的结合已引起肝脏外科的关注。ALPPS作为一项新技术、大手术,存在一定的风险。需要研究如何减少创伤,防止并发症,同时对于未来剩余肝脏短期内显著增生的机制也值得进一步探索。我们近期对1例伴有肝硬化的原发性肝癌病人采用完全腹腔镜下行ALPPS治疗并且采用绕肝止血带取代肝实质离断,效果良好。完全腹腔镜下放置绕肝带行ALPPS的方法国际上尚属首次报道。报告如下。1临床数据1.1肝组织病理学检查病人女性,61岁。因“发现甲胎蛋白(AFP)升高5d”入院。既往史:患慢性乙型病毒性肝炎30年,长期随访并服用拉米夫定和阿德福韦酯抗病毒治疗。2年前于外院行“开腹右肝结节切除+胆囊切除术”,术后病理提示:粗结节肝硬化,慢性萎缩性胆囊炎。入院查体:身高156cm,体重47kg。肝病面容,未见肝掌和蜘蛛痣,皮肤巩膜未见黄染。腹软,无压痛及反跳痛。入院后实验室检查AFP39.94μg/L。肝功能ChildA级。上腹部增强CT提示:肝II段占位性病变,首先考虑肝癌;肝硬化,脾大,胆囊缺如,肝内胆管稍扩张(见图1a)。磁共振胰胆管造影(MRCP)提示:左肝内胆管轻度扩张,胆囊缺如。遂行经皮肝穿刺活检,病理检查提示:(左肝组织)高分化肝细胞性肝癌。拟行左半肝切除,测算标准肝脏体积:,CT测定全肝体积1038mL(GEHC软件,VolumeViewer9.6.25b;工作站,GeadvantageWorkstation,通用电器医疗),剩余肝体积387mL,占标准肝体积的38.3%。因肝硬化病人未来剩余肝体积要求达到40%以上,拟行ALPPS。IIYcmY×1.2手术方法1.2.1肝有动脉、肝外动脉与肝内风病人于2014-05-14于全麻下行全腹腔镜手术。在左侧肋缘下与左锁骨中线交点作主操作孔,使用超声刀分离腹腔内粘连后,在右侧腹部取两个副操作孔。因腹腔内粘连明显,遂耐心分离腹腔内以及肝门部、第二肝门的粘连,解剖出肝固有动脉、左肝动脉以及门静脉左支(图2a),在门静脉左支根部使用丝线结扎后再使用Hamlock夹闭,在左肝动脉上使用Proline线做标记,第一肝门处理完毕,随后离断冠状韧带、左三角韧带游离左半肝。在第二肝门处解剖出左肝静脉(图2b),使用带导芯的鼻胃管经过左肝静脉右侧,紧贴肝表面向后绕到左侧尾状叶前方,避开左肝动脉后,靠近左肝蒂根部绕到肝前面,将绕肝带两尾端并拢,自右锁骨中线腹壁戳孔拉出体外,套上36号胸引管(作为施压外套管)。拉紧绕肝带,推入外套管后使用血管钳夹紧,拉紧前使用术中超声明确肿瘤位于绕肝带左侧(图2c)。在肝门部留置1根腹腔引流管后关腹。术后腹部切口见图2d。1.2.2普通肝标本的制备在第一期手术后第11天(5月25日)行第二期手术,行腹腔镜左半肝切除术。取原腹腔镜戳孔进腹,见腹腔内少许粘连,较疏松,紧贴绕肝带下面左肝表面可见多发溃疡形成(图3a),腹腔内中等量淡血性腹水,使用吸引器吸尽腹腔积液并推拨粘连暴露肝门部后,助手在腹壁提拉绕肝带,首先在肝门部找到标记的左肝动脉(图3b),夹闭并离断,随后沿着绕肝带使用腹腔镜彭氏多功能手术解剖器(LPMOD)采用刮吸法断肝(图3c),并使用切割闭合器协助断肝,至左肝静脉处确切夹闭后离断,移除标本。腹腔内妥善止血并于断面留置腹腔引流管关腹(图3d)。因左肝标本体积巨大,约21cm×16cm,无法自腹壁戳孔取出,遂取原右上腹肋缘下小切口进腹取出标本(图4)。手术过程顺利。2结果2.1第一阶段2.2温度、血脂和时间手术时间160min,术中出血100mL,术中输红细胞2U。术后次日即下床活动、恢复饮食,体温35.8~37.6℃,心率72~86次/min,血压稳定。白细胞在轻度上升后逐渐下降,ALT以及AST进一步持续下降,总胆红素在次日一过性上升后持续下降。每日腹腔引流量300~1100mL,逐渐降至24~64mL。2.3病理结果术后病理切片提示:(左半)肝细胞肝癌,凝固性坏死伴出血,(肝十二指肠韧带)淋巴结未见癌转移(0/2)。3不同的术前准备及未来的方案选择传统促进剩余肝脏体积增生的方法包括:(1)Makuuchi的门静脉栓塞方法(1990);(2)Adam(2000)的二期肝切除术;(3)Jaeck(2004)的二期肝切除术治疗多发左或右半肝肿瘤;(4)Clavien的二期肝切除术(2007),在第一期手术中使用联合楔形切除所有左半肝的肿瘤后,结扎右门静脉,数周后在左半肝增生足够时行第二期扩大右半肝切除术。这些手术的最大缺点是:两次手术的时间相距太长,平均>4周,甚至长达4个月。在此期间肿瘤可继续进展;第一期手术引致粘连会使第二期切除手术更困难等,而且术后剩余肝脏增生不够理想。与2~8周增生10%~46%相比之下,ALPPS的特点在于:7d内剩余肝脏急速显著增生(74%~87%),短暂等待1周后就可进行第二期手术。然而,ALPPS手术并发症发生率高达74%,而有报告病死率高达12%~23%。手术风险相对较大。发生胆漏,伴严重感染的发生率高达20%~25%,这是造成高病死率的重要原因。第一期手术进行肝实质离断,目的在于通过阻断两侧门静脉的交通支从而促进剩余肝脏急速显著增生,然而却可能带来胆漏的严重的后果。有没有其他方法,既能避免断肝又能阻断两侧门静脉的交通支从而促进剩余肝脏急速显著增生?我们根据在各种肝切除术中大量使用绕肝提拉法的经验,认为将绕肝带作为止血带可以取代ALPPS中的肝实质离断从而避免断肝,彻底防止胆漏。查阅文献发现,Campos也有类似设想并于2011、2013年各施行1例,但均为开腹手术。国内已有腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎的报告,取得较好结果。但是,完全腹腔镜施行ALPPS的报告在国际上报告很少,只有2例。由于具有完全腹腔镜施行肝切除以及使用绕肝提拉法的经验,我们将二者结合应用取得了良好效果。绕肝止血带除了起到阻断左右两侧血流的作用,还有助于第二期手术肝实质离断时的操作。我们习惯使用腹腔镜多功能手术解剖器(LPMOD),断肝时可直接对着绕肝带加强电凝,由于绕肝带的绝缘作用,不必担心伤及深部组织,尤其是后面的肝后下腔静脉,这样就使断肝过程安全可靠。本例绕肝止血带的安置与传统的方法有所不同。通常绕肝带是在肝右静脉和肝中静脉之间穿行于肝后隧道。为了把肝中静脉在二期断肝时留给剩余肝以期更好地保护肝功能,只好设法让绕肝止血带在肝左静脉和肝中静脉之间穿行。因此,在肝上缘进行解剖时需要倍加小心。关于ALPPS剩余肝脏急速增生的机制,有人提出4种可能。通过绕肝止血带的应用结果表明,阻断左右两侧的血流的交通,使对侧的门静脉血全部涌入剩余肝才是最主要的因素。本例的治疗效果也表明了ALPPS对伴有肝硬化的原发性肝癌也同样能起作用。由于第一期手术无须离断肝实质,没有肝创面,也就得以避免严重的胆漏并发症及其带来的感染。本例绕肝止血带上提束紧时,虽然避开了肝动脉,却压到了左肝蒂,以至术后黄疸上升。这样也许有助于剩余肝脏急速增生,但是对肝功能会有不良影响。因此衡量得失,以避开肝蒂为佳。实施的方法是,将肝门板下降,让绕肝止血带从肝门板和肝表面之间穿出,从而隔开肝蒂。关于手术适应证,本例术式的选择确实两难,因为肿瘤虽然较小,但紧靠近门静脉矢状部,消融风险较大,因而可能消融肿瘤不彻底;病人术前CT、MR提示肝硬化,尽管肝功能属于ChildA级,有行肝切除的可行性,但是另一方面,剩余肝脏体积仅为38%,低于肝硬化病人要求40%的下限,行左半肝切除也有风险。综合上述原因,我们选择了二步法肝切除。此病人术后恢复非常好,第一期手术术后及第二期手术术后均在第1天就下床活动,说明所选用的治疗方法,能给该病人带来好处。总之,通过临床实践,我们认为,ALPPS两期手术均能在腹腔镜下安全实施;对伴有肝硬化的原发性肝癌ALPPS同样能够促使未来剩余肝脏体积在短期内迅速增大;但采用绕肝带方法的手术创伤明显较肝离断的方法轻,病人可以在更短时间内获得二次手术的机会,同时绕肝带方法不需要切割肝实质,可以避免胆漏等并发症的发生。绕肝止血带可以取代肝实质离断,效果相似而并发症大大减少;阻断左右两侧的血流的交通,使对侧的门静脉血全部涌入剩余肝是ALPPS剩余肝脏急速增生的主要机制。本例完全腹腔镜施行ALPPS并以绕肝止血带取代肝实质离断效果良好,短期内肝脏迅速增大,但只是初步实践,有待更多病例的验证,同时需要动物实验研究对其机制作深入地研究。手术时间290min,术中出血量100mL,无术中输血。第一期手术后病人体温36.2~37.7℃,心率81~104次/min,每日腹腔引流液200~1033mL。术后第1天起床活动,术后第4天B超提示胸腔积液,予以置管引流,引流量每日350~911mL。术后病人逐渐恢复饮食,在术后第6天时将绕肝带继续向下收紧1次。术后第2天谷氨酸转氨酶(ALT)即达到峰值,为2998U/L;术后第1天天门冬氨酸转氨酶(AST)即达峰值,为2232U/L;总胆红素逐渐上升,在术后第4天达到高峰为112.7μmol/L,随后逐渐回落;白细胞以及C反应蛋白分别在术后第2天以及术后第4天达到峰值,凝血酶