李可中医药学术思想之寒温融于一炉(二)课件

李可中医药学术思想

之寒温融于一炉李可中医药学术思想

之寒温融于一炉1先天肾气元气乃宇宙、天地、生命之本原，对应《素问·上古天真论》中提到的“道”、“真气”、“虚无”及《易理阐真》中的“先天真一之气”。元气包括人与生俱有的精气神三宝。郑钦安认为坎中一点真阳乃人立命之根。李可老中医概括为“坎中一点真阳乃人身立命之本。生命之奥秘全在于此，因此，一首四逆汤可通治百病。此论先天肾气。”先天肾气元气乃宇宙、天地、生命之本原，对应《素问·上古天真论2后天胃气中气乃元气所生。中气如轴，四维如轮。在不同时空对应不同的名称及其相应功能：土气、中轴、中气、中央戊己土、脾胃。李可老中医认为：“彭子益先生以易论医，创河图五行运行以土为中心论，中气为轴，十二经（五脏、六腑）经气为轮。轴运轮转，轴停轮止，生命终结。此论后天胃气。”后天胃气中气乃元气所生。中气如轴，四维如轮。在不同时空对应不3火生土土伏火李可老中医认为：“先天肾气与后天胃气实乃乾坤两卦化合之混元一气。‘火生土’是说先天一点真阳乃原动力，此火一动，四维升降各循其道，生命欣欣向荣。此火一熄，阳根被拔，生命终结。‘土伏火’是说后天胃气（中气）乃先天肾气之根，生命之延续全赖中气之滋养、灌溉，土能生万物，无土不成世界。同理，人身之中土即脾胃——中气，中气左升右降，斡旋运转不停，五脏得养，生生不息，此即运中土，溉四旁，保肾气法。”火生土土伏火李可老中医认为：“先天肾气与后天4临床症状：寒热——伤寒从太阳到厥阴本气越来越少，皆有寒热，从卫分到血分亦皆有寒热。寒热只是立足八纲认识疾病的一个部分。汗——细辛可抽通至表到至里之腠理，寒热气结均可。麻黄大汗也可用，关键是辨证、配伍。如：麻杏甘石汤，无汗若属正气大虚，反禁用慎用。

把握的重点临床症状：

把握的重点5临床症状：渴——水饮之邪与渴之症状看似相反，实乃一家，渴对应津液不足，水饮内停影响津液的化生；温邪上受，首先犯肺，对应的是先有里证，此时肺之化源是临床理解的难点，因肺具土金二德，虚实寒热可同时出现，加之肺主气，通调水道，朝百脉，肺之化源匮乏，肾水必不足，渴症出现。

把握的重点临床症状：

把握的重点6咳——“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。太阳主皮肤，统卫气；太阴肺合皮毛，主气属卫；故都主表。温邪上受，首先犯肺，侵犯人体后必然依据个体的体质差异而发生相应的变化，故也可出现表寒之象。同理寒邪首先从皮毛而入，也可出现里热之象。故在临证时应将寒温统一，用一气驾驭。

寒温融于一炉临床的难点咳——“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。太阳主皮肤，统卫气；太7寒温融于一炉临床的难点尤其是太阳里、阳明表之气结（非少阳之半表半里，可对应温病卫到气分之间）。如咳嗽、有痰、色黄白稀黏，受凉后加重。寒温融于一炉临床的难点尤其是太阳里、阳明表之气结（非少阳之半8寒温融于一炉临床的难点正常：阳明表，太阴里：石膏加四君子汤阳明里、太阴表之气结，如：（279）本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。寒温融于一炉临床的难点正常：阳明表，太阴里：石膏加四君子汤9三阴里阳明表逆气方——三阴虚寒，阳明实热（温病气、血分实热），此时阳明的理解为《伤寒论》（184）：“恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”三阴里阳明表逆气方——三阴虚寒，阳明实热（温病气、血分实热10三阴表阳明里熟地、大黄、五味子——阴分或阴液不足，阳明实热（温病气、血分实热），可酌情加用石膏、丹皮、牛膝、人参，病情复杂者则为厥阴阳明同治方。三阴表阳明里熟地、大黄、五味子——阴分或阴液不足，阳明实11柯韵伯：邪自阴经入藏，藏气实而不能容，则流于府。府者胃也，入胃则无所复传。故三阴受病已入于府者，可下也。若胃阳有余，则能食不呕，可预知三阴之不受邪矣，盖三阳皆看阳明之转旋。三阴之不受邪者，藉（jie）胃为之蔽其外也，则胃不特为六经出路，而实为三阴外蔽矣。柯韵伯：邪自阴经入藏，藏气实而不能容，则流于府。府者胃也，入12明医堂脾胃为十二经气圆运动之中轴，在内在里在深。《素问·痿论篇第四十四》：阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。《素问·阴阳应象大论篇第五》：六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。王松如：肝胆为发温之原，肠胃为成温之薮（sou）。明医堂脾胃为十二经气圆运动之中轴，在内在里在深。13《伤寒论》184条：陆九芝认为：治苟如法，病无不愈，此即阳明无死证之理。小引：凡勘病必先能治伤寒，凡勘伤寒病必先能治阳明。苟阳明之能治，岂不可推以治六经哉。阳明主阖《伤寒论》184条：陆九芝认为：治苟如法，病无不愈，此即阳明14临床症状：喘、呕、衄、烦、躁、渴、汗、利、小便——须把握肺胆胃——温病伤寒皆需考虑少厥阴之危重症——寒厥本证兼热化变证是临床的难点萌芽气液两损——来复汤

把握的重点临床症状：

把握的重点15《医贯·阴虚发热论》惟丹溪发明补阴之说，以四物汤加黄柏、知母，此用血药以补血之不足者也。世袭相因，屡用不效何耶？盖因“阴”字认不真，误以血为阴耳，当作肾中之真阴，即先天也。《内经》曰：诸寒之而热者，取之阴。诸热之而寒者，取之阳。所谓求其属也。王太仆先生注云：大寒而盛，热之不热，是无火也。大热而盛，寒之不寒，是无水也。《医贯·阴虚发热论》惟丹溪发明补阴之说，以四物汤加黄柏、知母16《医贯·阴虚发热论》大抵病热作渴，饮冷便秘，此属实热，人皆知之。或恶寒发热，引衣蜷卧，四肢逆冷，大便清利，此属真寒，人亦易知。至于烦扰狂越，不欲近衣，欲坐卧泥水中，此属假热之证。《医贯·阴虚发热论》大抵病热作渴，饮冷便秘，此属实热，人皆知17真阴真阳大虚致大实其甚者，烦极发燥（躁），渴饮不绝，舌如芒刺，两唇燥裂，面如涂朱，身如焚燎，足心如烙，吐痰如涌，喘急大便秘结，小便淋沥，三部脉洪大而无伦。当是时也，却似承气证，承气入口即毙，却似白虎证，白虎下咽即亡。若用二丸，缓不济事，急以加减八味丸料一斤，内肉桂一两，以水顿煎五六碗，水冷与饮，诸证自退。翌日，必畏寒脉脱，是无火也，当补其阳，急以附子八味丸料，煎服自愈。此证与脉俱变其常，而不以常法治之者也。真阴真阳大虚致大实其甚者，烦极发燥（躁），渴饮不绝，舌如芒刺18《医贯·阴虚发热论》戴复庵云：服凉药而脉反加数者，火郁也。宜升宜补，切忌寒凉，犯之必死。临证之工，更宜详辨，毫厘之差，枉人性命，慎哉慎哉！

《医贯·阴虚发热论》戴复庵云：服凉药而脉反加数者，火郁也。宜19《医贯·滋阴降火论》“节斋云：人之一身，阴常不足（阴为阳之基），阳常有余（象，非真火，其中包括正常与异常）。况节欲者少，纵欲者多。（后天）精血既亏，相火（水寒、水浅）必旺（未至真阴损至无法点火）。火旺则（先、后天）阴愈消，而痨瘵咳嗽咯血吐血（相对而言轻浅的阴伤，淮山、黄芪、甘草干姜、代赭石）等证作矣。故宜常补其阴，使阴与阳齐，则水能制火，而水升火降，斯无病矣。”

——滋（真）阴火自降

《医贯·滋阴降火论》“节斋云：人之一身，阴常不足（阴为阳之基20《医贯·滋阴降火论》“故丹溪先生，发明补阴之说，谓专补左尺肾水（立足点在寸口三部脉的阴阳认识）也。古方滋补药，皆兼补右尺相火，不知左尺原虚，右尺原旺。若左右平补，依旧火胜于水，只补其左制其右，庶得水火相平也。”《医贯·滋阴降火论》“故丹溪先生，发明补阴之说，谓专补左尺肾21病例分析病例分析22病例一病例一23姓名：郑某

性别：男

年龄：53

病史：糖尿病、便秘、失眠初诊：2014-7-29引火汤加黄芪250g

二诊：2014-8-25黄芪300g、熟地60g、乌梅90g、紫油桂30后下、酒大黄45g姓名：郑某

性别：男

年龄：53

病史：糖尿病、便秘、失眠242014-9-18三诊服上方期间：

入睡难同前，凌晨2-4点方能入睡，无心烦大便4-5日1解，转为3日1解，不成形，色黄，不臭；目眵多同前（消烁阴液所生）

耳鸣尖锐声减半

现可进食冰皮月饼，既往食用易腹泻

精神可，汗出常，纳可舌暗红苔黄腻

脉沉2014-9-18三诊服上方期间：

入睡难同前，凌晨2-425燥包虚、热、风、湿石膏10g 龟甲30g 牡蛎30g太子参30g 熟地60g 火麻仁30g

酸枣仁30g 茯苓30g 白芍30g

防风10g 泽泻15g 五味子15g

鸡子黄1枚

7剂

用法：每日1剂，每剂加900ml，一直文火煮1小时以上，煮取150ml，稍冷，纳鸡子黄，搅令相得，9:00Pm时服1次燥包虚、热、风、湿石膏10g 龟甲30g 牡蛎30g26思路前二诊运大气，定中轴，健中气，填补真阴，阖阳明清阳部分得以上升，故耳鸣减半，在2：00-4：00Am，天地和合一气之偏，可纠正患者相应邪气之偏，达到水火互济，方能入眠。具体分析如下：1.患者存在后天五脏之液不足，内生之燥热二邪；2.丑时地气开，寅时人气生的相续各半个时辰，乃天地一气以寒润之气（如形成露之气）为主。思路前二诊运大气，定中轴，健中气，填补真阴，阖阳明清阳部分得273.甲午年土中燥气太过，五脏阴液更被煎熬。故此诊采用石膏清解其气分之热，使肺胃之降得以恢复，太子参顾护土气（心、肺、胃、脾），熟地、麻子仁、酸枣仁、顾护心、肝、脾、肺、肾、胃之阴液，苓芍开南方之水热气结（针对此病人液损则水邪生，乙木体不足则甲木用太过），防风托透土中之风寒湿，可间接升清阳，龟甲通阴助阳，牡蛎固肾摄精，收敛元气，五味子敛心神，纳气归肾，与甘味药相合酸甘化阴（阴气、阴液皆可）。3.甲午年土中燥气太过，五脏阴液更被煎熬。28鸡子黄、五味子法小定风珠之意，育阴；泽泻伐水邪，合熟地则一补一泻。（邪正是一家）重点是线路：肾中水邪上逆——泽泻为主脾中水邪上逆——茯苓心中水邪上逆——茯苓思考：苓桂术甘汤与苓桂甘枣汤

温氏奔豚汤与泽泻汤鸡子黄、五味子法小定风珠之意，育阴；29黄元御——《长沙药解》理中丸，方在人参。治霍乱吐利。若脐下筑者，肾气动也，去术，加桂四两，去术之滞，加桂枝益肝阳而伐肾阴也。吐多者，去术，加生姜三两，去术之壅，加生姜降逆而止呕吐也。腹满者，去术，加附子一枚，去术之闭，加附子开瘀浊而消胀满也。下多者，仍用术（脾虚湿盛，失升），以其固脱陷而止泄也。渴欲得水者（太阴），加术足前成四两半，以其生津液而去湿也。黄元御——《长沙药解》理中丸，方在人参。治霍乱吐利。若脐下筑302014-10-9四诊服上方后

入睡好转，有既往无睡意转为现有睡意，入睡时间提前至1：00Am；

大便由不成形转成形，仍2-3日或4-5日1解，不解便时无腹胀

耳鸣反复，较之前发作程度减轻余症同前

舌暗郁红苔黄腻

脉细小较前和缓2014-10-9四诊服上方后

入睡好转，有既往无睡意转为31石膏30g

太子参30g 龟甲30g

熟地90g

牡蛎30g 火麻仁30g

酸枣仁30g 茯苓30g 白芍30g

防风10g 五味子15g 泽泻30g

砂仁15g 蒸附片15g 甘草15g

鸡子黄1枚

7剂

用法：每日1剂，每剂加900ml，一直文火煮1小时以上，煮取150ml，稍冷，纳鸡子黄，搅令相得，9:00Pm时服1次

石膏30g 太子参30g 龟甲30g

熟地90g 32思路五脏之阴液渐复，依据“阳明之降乃人身最大降机（肺、胆、胃、大肠）”，“阳明阖，坎水足”之理，此诊只需加强阳明之降及阴恋阳之力，方药变化见上。重点：潜阳丹思路五脏之阴液渐复，依据“阳明之降乃人身最大降机（肺、胆、胃332014-10-30五诊服药眠总体好转40%

大便服药期间4-5日1解，成形，停药后2-3日1解，不成形

服药期间由既往饮水多小便少转为小便次数与量正常；目眵减少

矢气增多，矢气后人觉舒适

余症同前舌见郁红苔黄白燥质松散

脉较前和缓2014-10-30五诊服药眠总体好转40%

大便服药期间34石膏30g 太子参30g 龟甲30g

熟地90g 牡蛎30g 火麻仁30g

酸枣仁30g 茯苓45g 白芍45g

防风10g 五味子15g 泽泻30g

砂仁15g 蒸附片15g 甘草15g

淮山75g

鸡子黄1枚

7剂

用法：每3日1剂，每剂加900ml，一直文火煮1小时以上，煮取150ml，分3日150ml，稍冷，每次纳鸡子黄，搅令相得，9:00PM时服1次

石膏30g 太子参30g 龟甲30g

熟地90g 35思路中气不足，溲便为之变，故服药期间小便量增多，为元气归位后元气生中气之体现，目眵减少亦说明五之气阳明可顺降至生生之源，故此诊利用已恢复的元气，顺势而为，用淮山75g土生金，金生丽水，继续加强其阳明阖之力。思路中气不足，溲便为之变，故服药期间小便量增多，为元气归位后36病例二病例二37姓名：丘某性别：女年龄：1岁11个月粒细胞低下病史姓名：丘某38初诊：2014-4-3，顺德第一人民医院血常规示：粒细胞：0.3*10^9/L(1.8-6.3)处方：生晒参15g 乌梅6g 炙甘草15g二诊：2014-5-12上方合用四君子汤、二加龙骨汤初诊：2014-4-3，39三诊：2014-06-12守二诊方四君子汤加量，加吴茱萸1g，紫油桂5g后下，姜炭5g三诊：2014-06-1240首诊培益土气，敛降相火。二诊加强培土之力，兼用二加龙骨汤益元阳，降甲胆，透虚热。三诊在培土的基础上开始温化厥阴之萌芽，（厥阴、中气、营卫、血脉；粒细胞的减少与此关系密切）首诊培益土气，敛降相火。41四诊：2014-07-14生晒参45g 茯苓45g 炙甘草45g白术45g 乌梅10g 牡丹皮5g大枣7枚 白薇5g 姜炭5g熟地15g 五味子3g土气阴分煎熬阴血致伏热形成（熬糖浆）四诊：2014-07-14生晒参45g 茯苓45g 炙甘草442五诊：2014-08-21逆气方（就诊前发热：无汗、流涕、喷嚏，使用退热贴，继服4诊方后，热退。就诊我科前反复发热，需服用美林，抗生素治疗4-5日方缓解，服中药治疗以来发热频率明显减少，退热迅速）五诊：2014-08-21逆气方43六诊：2014-10-144/10-5/10发热，体温38.5℃，无汗，神疲，纳差，服当地中药方未退热；自行用“退热凝胶”滚动腹背部后，微汗热退。轻微鼻塞，流涕，咳嗽；纳稍减眠可，二便调舌暗郁红苔薄白；指纹细红六诊：2014-10-144/10-5/10发热，体温3844护中气清解伏热（主动出击）生晒参10g 干姜5g 白术10g炙甘草10g 白芍10g 蝉蜕3g芒果核10g 炒稻芽10g 香附5g白薇5g 姜炭10g 酒大黄5g茯苓10g5剂，每3日一剂，每剂加水600ml，一直文火煮1小时，分2日，每日2次，第三日停药护中气清解伏热（主动出击）生晒参10g 干姜5g 白术145七诊：2014-10-30热退后于2014-10-29顺德第一人民医院复查血常规：粒细胞1.5*10^9/L药后咳嗽、流涕消失，食欲恢复23/10发热伴咳嗽，体温38.8℃，当地医院就诊服银翘散加味汤1剂体温退至37.6℃，后另服麻杏石甘汤加味发热消失，咳嗽减轻。刻诊：咳嗽咳声响亮有痰，难咯，面色略郁红，鼻塞，鼻音重；大便日2解，质偏烂；纳可；舌略红中间少许燥腻苔，色黄白；脉伏细小滑。七诊：2014-10-30热退后于2014-10-29顺德第46肺主气，属卫，外合皮毛，开窍于鼻生晒参15g 炙甘草10g 麻黄1g苦杏仁5g 石膏10g

瓜蒌皮5g乌梅3g 蝉蜕3g 款冬花10g前胡5g 枇杷叶5g 法半夏5g姜炭5g 3剂，每日1剂，每剂加水900ml，一直文火煮1小时，取90ml，分3次服（2014-11-3复诊诉服药2剂，咳嗽消失）邪之出路即是邪之入路肺主气，属卫，外合皮毛，开窍于鼻生晒参15g 炙甘草10g 47病例三病例三48姓名：杨某性别：女年龄：562014-8-25初诊主诉：反复头痛7年余姓名：杨某49现病史：2000年发现泌乳素高，105ng/ml，2001年MRI检查后确诊为“脑垂体微腺瘤”，遂服用“溴隐亭”2片/日，但泌乳素仍居高不下，最高达211.7ng/ml，2001年12月于深圳市第二人民医院行“经蝶窦垂体瘤切除术”，术后至2006年定期复查MRI。未见复发，术后泌乳素仍偏高，波动于64~141ng/ml（2.8~29.2）现病史：2000年发现泌乳素高，105ng/ml，2001年502007年9月出现经常头痛，以胀痛为主，查PRL>200ng/ml。MRI诊断为“垂体瘤术后改变，垂体微腺瘤复发可能性大。”2007~2014年7月一直服用溴隐亭1片/日，此后逐渐减量，8月自行停药服用四逆汤粉剂后头痛好转，停服西药后反复2007年9月出现经常头痛，以胀痛为主，查PRL>200ng51头胀痛，由太阳穴放射至全头部，拒触，伴眼、耳内、咽痛，继而双膝以下发冷，全身冷战，继续发展为胸闷、恶心、干呕，后全身微汗，汗出后全身乏力，欲平躺。发作后脸部浮肿，持续1日。头痛部位以巅顶部偏左为主，每次持续1-2小时，每1-2日发作1次，发作时间以中午及夜间戌、亥时为主头胀痛，由太阳穴放射至全头部，拒触，伴眼、耳内、咽痛，继而双52怕冷、怕热平素汗一般，脸部为主，汗出后怕冷、怕风大便日1-2解，质软，偶尖硬后软，量少，费力，排解不畅，色黑，味极臭矢气频，夜间明显，伴少许腹胀既往便秘病史，2-3日1解，质干结，需手按摩臀部帮助排解，服用理中合生脉饮后好转怕冷、怕热53入睡难，生活梦多纳可，喜重口味、咸味极少感冒发热，首发症状为咽痛，呼吸不畅极少上火舌暗郁润苔根中黄白燥脉伏入睡难，生活梦多541998年因子宫肌瘤，月经量多行全宫切除术2002年诊断“甲状腺多发性结节”2006年行“双侧甲状腺次全切术”2014年4月诊断“甲减”2型糖尿病病史2年，伴双眼糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经性病变高血脂病史，血压正常辅助检查：2014-8深圳中医院心电图诊断：室上性心率；不完全性右束支传导性阻滞；非特异性ST-T异常，异常心率心电图1998年因子宫肌瘤，月经量多行全宫切除术55淮山60g 茯苓60g 泽泻30g牛膝30g 蒸附片30g 炙甘草60g生晒参30g 生山萸肉30g 乌梅15g沉香10g 砂仁15g 紫油桂10g吴茱萸10g 白芍60g7剂用法：每2日1剂，每剂加水2000ml，一直文火煮2小时以上，煮取300ml，分2日，每日2次。淮山60g 茯苓60g 泽泻30g56思路考虑患者三阴本气不足，厥少二阴伏寒，故用温氏奔豚汤为主，沉香、砂仁、紫油桂直入肝肾，温益下焦，吴茱萸破厥阴之沉寒痼冷，合用芍药甘草汤则考虑患者局部有甲胆郁滞化热化火之病机。思路考虑患者三阴本气不足，厥少二阴伏寒，故用温氏奔豚汤为主，572014-9-8二诊服药后头痛发作频率、持续时间，程度均减轻70-80%（既往1-2日发作1次，持续1-2小时，头痛拒碰）。现8.25至今仅发作2次，疼痛程度减轻，伴眼、耳内、咽均痛减轻，持续1小时左右，仍午时发作。2014-9-8二诊服药后头痛发作频率、持续时间，程度58仍头痛拒按头痛发作后心慌，欲呕感较前减轻50%发作时双膝以下发冷感同前发作后双眼血丝明显面部浮肿较前好转60%仍头痛拒按59怕冷、怕热较前好转汗一般，头痛时易出冷汗，周身汗出汗后怕冷怕风好转偶有口干，欲饮，饮常温水，可解渴怕冷、怕热较前好转60大便由日1-2解转为3日2解，质软，量少同前，排解费力，便不尽感，味臭。矢气频同前小便偏黄纳可大便由日1-2解转为3日2解，质软，量少同前，排解费力，便不61眠可，难入睡稍好转，眠浅，晨起不解乏，腰部酸胀无力，多梦同前舌淡暗郁苔薄白脉滑实眠可，难入睡稍好转，眠浅，晨起不解乏，腰部酸胀无力，多梦同前62淮山60g 茯苓60g 泽泻30g牛膝30g 蒸附片30g 炙甘草90g生晒参30g 生山萸肉30g 乌梅15g沉香10g 砂仁15g 紫油桂10g吴茱萸10g 白芍90g

白术120g7剂用法：每2日1剂，每剂加水2000ml，一直文火煮2小时以上，煮取300ml，分2日，每日2次。淮山60g 茯苓60g 泽泻30g63思路首诊得效，效不更方，患者仍存在阳明不降的病机，但因太阴濡润功能不足，故用大剂白术120g通过太阴解决阳明，反有增液通便之效。思路首诊得效，效不更方，患者仍存在阳明不降的病机，但因太阴濡642014-10-9三诊本月头痛仅发作3次，发作时头痛程度如前，胀痛，自觉眼眶、前额、太阳穴剧烈胀痛。伴有干呕及心前区隐痛，既往午时发作，最近1次头痛巳时开始，四肢发凉转为额头发凉，现疼痛喜按头痛缓解后疲劳乏力明显2014-10-9三诊本月头痛仅发作3次，发作时头痛65余症同前舌暗润红苔薄白脉细滑略搏指余症同前66茯苓45g 白芍45g 白术30g蒸附片30g 炙甘草75g 红参30g赭石30g 生半夏30g7剂用法：每日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮2小时以上，煮取150ml，分2次服。茯苓45g 白芍45g 白术30g67思路疼痛由拒按转为喜按，说明局部实之气结打开，其阳虚之象显露，但仍存在甲胆不降之病机，故采用癸巳寒水方益元阳，开水热气结，降甲胆。太阳主皮肤，统卫气；肺主气属卫，外合皮毛，故二者同主表（太阴太阳同主开）。苓芍打开上部水气结亦有解表之功。真武汤有托透伏邪之功。思路疼痛由拒按转为喜按，说明局部实之气结打开，其阳虚之象显露682014-10-27四诊近半月头痛未发作疲劳乏力感减轻10%，欲伸展躯体参加锻炼心烦减轻30%眠改善20%，梦减少大便日1解，排解量少，便后肛门灼热感消失2014-10-27四诊近半月头痛未发作69口腔溃疡，口角痤疮减轻服2014-9-8日方，双足趾皮肤瘙痒，服上诊方药消失舌暗嫩红苔薄白脉搏指口腔溃疡，口角痤疮减轻70茯苓45g 白芍45g 白术120g蒸附片30g 炙甘草75g 红参30g赭石30g 生半夏30g 淮山75g桂枝75g 牡蛎75g 菟丝子60g7剂用法：每3日1剂，每剂加水1800ml，一直文火煮2小时以上，煮取300ml，分3日，每日2次服。茯苓45g 白芍45g 白术120g71思路效不更方。患者精神体力恢复，说明厥阴萌芽之势得以蓄健；考虑其病机为厥阴风木先下陷，后直升，故有以下两条线路，增强生升之力：加用大剂桂枝牡蛎，加强厥阴风木原点的起步力。加菟丝子、淮山，加强土生金，金生水。思路效不更方。72病例四病例四73姓名：林某性别：男年龄：3岁髓母细胞瘤病史姓名：林某74初诊：2013－11－18主诉：髓母细胞瘤术后放化疗后2年余，发现转移8日。病史：患儿于2011年9月，无明显诱因出现头痛、反复呕吐，并于11月初出现行走不稳，就诊广医二院，经查头颅CT示：小脑占位。2023/10/8初诊：2013－11－18主诉：髓母细胞瘤术后放化疗后2年余75于2011年11月23日行“后中入路小脑肿瘤切除术”，术后病理示：髓母细胞瘤，术后行放疗23次，化疗8次。2013年11月初，患儿诉手臂疼痛，于中山肿瘤医复查发现复发转移，位置：C5-T2。并行放疗3次。于2011年11月23日行“后中入路小脑肿瘤切除术”，术后76头右侧歪（30°~45°）纳寐可，因手臂疼痛影响睡眠；大便1－2日一解，质干，成形，顺畅；小便调舌尖嫩红，苔薄白；脉沉。2023/10/8头右侧歪（30°~45°）2023/10/777吉祥三宝方生半夏30g 黄芪120g 生龙牡各30g乌梅30g 生晒参30g 7剂。每2日1剂。2023/10/8吉祥三宝方生半夏30g 黄芪120g 生龙牡各30g78二诊：2013－12－2服药后右手臂疼痛较前减轻；头部右侧歪好转，接近呈正中位；精神较前转佳，仍体力偏弱；食欲、食量较前佳；大便较前好转，1~2日一解，近1周大便偏干；2023/10/8二诊：2013－12－2服药后右手臂疼痛较前减轻；2023/79眠可；昨日已行第13次放疗，计划行18次；舌尖红，溃疡，苔薄白；脉沉。2023/10/8眠可；2023/10/780降甲胆增液通便生半夏30g 黄芪150g

生龙牡各30g乌梅45g

生晒参45g

白术120g白芍30g 炙甘草30g

7剂。每2日1剂。2023/10/8降甲胆增液通便生半夏30g 黄芪150g 生龙牡各381三诊：2013－12－16今日行第19次放疗，计划共行23次；服药后右手臂疼痛消失，头部呈正中位，可任意旋转；精神进一步好转；大便1~2日一解，质干转质粘；2023/10/8三诊：2013－12－16今日行第19次放疗，计划共行23次8210日前不慎感冒后出现咳嗽、声音嘶哑、咽部有痰堵塞感，少许喷嚏持续至今；余症同前舌嫩红苔白剥脱；脉细滑。2023/10/810日前不慎感冒后出现咳嗽、声音嘶哑、咽部有痰堵塞感，少许喷83生半夏30g 黄芪250g

生龙牡各30g乌梅69g

生晒参45g 白术120g白芍30g 炙甘草30g 紫油桂10g后下5分7剂。每4日1剂。2023/10/8生半夏30g 黄芪250g 生龙牡各30g2023/1084前三诊思路以运大气，健中气，土伏火为主要思路，兼顾甲胆及釜底火。前三诊思路以运大气，健中气，土伏火为主要思路，兼顾甲胆及釜底85四诊：2014－1－212013/12/20已行第23次放疗；13/1复查MR示：C5-T2椎体仍有残留，西医建议服用化疗药，家属拒绝；右手臂疼痛偶作；服药后精神改善50%；2023/10/8四诊：2014－1－212013/12/20已行第23次放疗86食欲转佳、食量增，每餐可进食一大碗米饭，喜面食、米粉，不喜肉食；大便1－2日一解，成形，色由深褐转黄褐；舌郁嫩红润苔薄白；脉沉。2023/10/8食欲转佳、食量增，每餐可进食一大碗米饭，2023/10/787麻桂剂（善治者治皮毛）——战略反攻麻黄5g 细辛15g 蒸附片30g干姜30g 炙甘草90g 红参45g乌梅30g 桂枝15g 赤芍60g吴茱萸3g 五味子3g

红糖10g7剂。每2日一剂。2023/10/8麻桂剂（善治者治皮毛）——战略反攻麻黄5g 细辛15g 88五诊：2014－2－13精神进一步转佳，已如同龄人；耐力增强七成；稍口干口苦；纳眠可；二便调；舌淡红，苔薄白，中有裂纹；脉细滑。2023/10/8五诊：2014－2－13精神进一步转佳，已如同龄人；202389阴分，凉燥（阳明土深处：在深在里——辛以润之）麻黄3g 细辛15g 蒸附片15g干姜15g 炙甘草45g 红参30g乌梅15g 生半夏15g

吴茱萸3g五味子3g 桂枝10g 赤芍30g熟地15g7剂。每2日一剂。2023/10/8阴分，凉燥（阳明土深处：在深在里——辛以润之）麻黄3g 细90里气增强，战略反攻，五诊开始考虑真阴，因阴恋阳之理，加用熟地、半夏。里气增强，战略反攻，五诊开始考虑真阴，因阴恋阳之理，加用熟地91六诊：2014－3－11耐力进一步转佳；口干口苦好转，饮水量可；近日，天气转凉后出现流清涕，咳嗽，无痰；余症同前；舌淡苔薄白；脉沉细。2023/10/8六诊：2014－3－11耐力进一步转佳；2023/10/792方一开门逐盗方麻黄5g 细辛10g 蒸附片30g干姜30g 炙甘草60g 红参30g乌梅30g 生半夏30g 蝉蜕10g3剂。用法：每日一剂，每剂加水1300ml,一直文火煮2小时以上，煮取1500ml，分3次服，症消停药。2023/10/8方一开门逐盗方麻黄5g 细辛10g 蒸附片30g293方二麻黄3g 细辛15g 蒸附片15g干姜15g 炙甘草45g 红参30g乌梅15g 生半夏15 吴茱萸3g五味子3g 桂枝10g 赤芍30g熟地15g7剂。每2日一剂。2023/10/8方二麻黄3g 细辛15g 蒸附片15g2023/10/94七诊：2014-4-28服方一1剂后