加速康复外科读书笔记

加速康复外科的发展现状及国内应用现存问题加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）是一种多模式的围术期护理路径，旨在减轻外科手术引起的应激反应，维持术前机体状态及器官功能，从而实现早期康复。ERAS方案整合了一系列的围术期干预措施，从而减少机体功能的丧失，促进术后机体功能的恢复。加速康复外科（ERAS）最初是由丹麦外科医生HenrikKehlet在10余年前年提出，并引入结直肠手术。其实践要素主要包括：术前宣教；肠道准备不作为术前常规，而是有选择性运用于需要进行结、直肠手术的病人；缩短禁食水时间；优化麻醉方案；积极采用外科微创技术；避免常规应用鼻胃管；避免术中低体温；限制性液体输注；积极处理术后疼痛和恶心呕吐；鼓励病人术后尽早下床活动；鼓励病人尽早经肠道进食等。ERAS主要是根据现有的循证医学证据，采用多模式策略，优化围手术期处理措施，减少手术病人围手术期的生理及心理创伤应激，最终达到改善外科病人术后恢复情况并缩短住院时间的目的。自2005年第一部关于ERAS结直肠手术的专家共识发布以来许多关于其他主要手术的ERAS指南和专家共识也相继出版，因为ERAS方案的内容同样适用于其他手术。尽管目前已出版的ERAS指南中的护理措施不尽相同，但大部分都包括以下内容：①术前护理（优化器官功能状态，实现病人最佳状态），包括健康教育、口服糖类、营养支持、避免长时间禁食、避免机械性灌肠、预防性使用抗生素、预防性抗血栓、减少术前用药。②术中护理（最佳的术中管理），包括短效麻醉药、中胸段硬膜外麻醉、减少引流管道的使用、避免过度输液、维持正常体温。③术后护理（最佳的术后康复），包括疼痛管理、尽早拔除引流管道、预防恶心呕吐、避免过度输液、早期恢复经口进食、早期活动、预防静脉血栓、出院管理。ERAS理念最初起源于心脏外科手术领域，随后扩展至普外科领域，尤其是在结直肠手术中，其安全性和有效性得到了充分的认证。随着该理念的不断发展完善，近年来，该理念逐渐推广应用于其他外科领域，如肝切除、肝胆胰/胃/食管手术、胸外科手术妇科手术、急诊手术、泌尿外科手术、骨科手术等领域，均取得了较好的效果，其安全性和有效性得到了外科领域的极大认可。尽管ERAS国际学会针对不同的专业，已经颁布了12部不同的指南；国内也颁布了多部ERAS专家共识，而对于特定专业，其ERAS方案一般都是成熟的、相对固定的一种临床方案和流程，即便在不同国家，区别也应该不大。但是，我国医疗资源、病人情况、围手术期处理策略以及卫生体制与西方存在较大不同，ERAS的理念能否适合国内的具体国情尚面临诸多挑战。根据ERAS官方网站的介绍，迄今为止，ERAS国际学会所颁布的12部指南主要覆盖了早期的直结肠手术到目前的胃肠和妇科肿瘤手术。国内由中华医学会肠外肠内营养学分会、中国医师协会麻醉学医师分会分、中华医学会骨科学分会关节外科学组以及中国加速康复外科专家组则分别颁布了各自专业ERAS专家共识（非指南）。但是这几部国内ERAS专家共识所基于的文献资料主要来源于国外文章，缺乏多中心的随机临床研究。国内专家共识的证据强度和推荐力度不仅有待加强，更有待本土化的证据支持。尽管国内越来越多的医学中心在开始倡导ERAS理念，事实上，共同面临的问题是，我们的专家共识发展得比临床数据快。目前国内基本没有关于ERAS的大样本多中心随机对照前瞻性研究，一些重要有代表性的文献仅仅是回顾性病例总结分析。因此，我国ERAS专家共识在上面提到的指南需要本土化的基础之上，还面临着共识数据化的问题。从ERAS概念来看，围手术期优化处理措施主要是基于循证医学证据，采用多模式策略，覆盖外科病人经历手术的全部过程。也就是说，现有的各专业之间碎片化的医疗服务在ERAS的要求下可能并不适应，如何倡导规范常态无缝隙连接的ERAS围手术期诊疗是一个必须要面对的挑战。以ERAS理念下的疼痛管理为例，应该强调预防性镇痛和多模式镇痛，因为这既贯穿了病人接受手术治疗的全过程，又需要麻醉与外科的通力合作。应该说，所有的医疗改革一般都是致力于改善医疗质量和降低医疗成本。ERAS从倡导之初原本是基于经济角度的考虑，即致力于“改善外科病人术后恢复情况并缩短住院时间”。当然，西方的研究数据也显示：实施这种ERAS策略在节约医疗成本的同时，并没有以牺牲病人安全为代价，表现为ERAS病人围手术期并发症发生率和再住院率与传统病人并无明显不同。如何实现国际指南的本土化、如何实现国内专家共识的数据化、如何实现ERAS诊疗的无缝隙连接以及如何确保ERAS实践中的围手术期安全都是亟待解决的问题。在我国实践ERAS时，如何确保围手术期安全是关键考量。因此，在中国倡导、推广ERAS可能需要结合国情来进行必