医学课件：胃炎完整版

胃炎胃炎（Gastritis）是胃黏膜对胃内各种刺激因素的炎症反应，是最常见的消化道疾病。胃炎大致可分为急性、慢性和特殊类型胃炎。急性胃炎（acutegastritis）常见病因应激：手术、败血症、精神紧张NSAIDs、抗肿瘤化疗药物酒精创伤和物理因素：胃管、呕吐、异物、微创十二指肠-胃反流：动力异常、消化道重建胃粘膜血液循环障碍：门脉高压性胃病NSAIDs相关性胃炎1898年，德国拜耳公司合成阿司匹林，标志着NSAIDs时代的开始。广泛用于风湿病、心血管疾病、骨关节炎、软组织及运动性损伤、止痛等COX非特异性：布洛芬、大剂量阿司匹林COX-2倾向性：20:1如美洛昔康COX-2特异性：100:1如塞来昔布COX-1特异性：小剂量阿司匹林（<0.3g/d）不良反应消化道不良反应心血管系统不良反应NSAIDs相关性胃炎消化道不良反应消化不良上腹疼痛恶心食欲减退胃镜下粘膜炎症、糜烂或溃疡NSAIDs相关性胃炎胃粘液-黏膜屏障前列腺素对胃肠道的保护作用促进胃黏膜上皮细胞分泌黏液和碳酸氢根加强黏膜血运循环和蛋白质合成是增强上皮细胞更新和维持黏膜完整性的重要保护因素。NSAIDs相关性胃炎NSAIDs相关性胃炎荟萃分析显示阿司匹林剂量<100、100-200和>200mg/d，其总消化道出血事件发生率分别为3.7％、11.3％和9.8％。使用小剂量阿司匹林(75mg/d)的患者消化性溃疡穿孔的发生率：≤65岁者为1.1％；>65岁者为10.7％。没有临床证据表明应用泡腾片或肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险。NSAIDs相关性胃炎急性胃炎（acutegastritis）临床表现上腹痛、胀满、恶心、呕吐、食欲不振呕血、黑便、脱水、酸中毒、休克诊断症状，早期胃镜治疗去除病因，抑酸剂，胃粘膜保护剂预防严重创伤、器官功能衰竭患者预防性给予PPI或H2受体阻滞剂。选择性使用COX-2抑制剂。减少不必要的NSAIDs治疗，避免酗酒。慢性胃炎胃黏膜的非糜烂的炎性改变，分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。Hp感染是最常见的病因。依靠内镜和病理诊断。临床分类慢性非萎缩性胃炎胃镜下可见黏膜红斑、出血或斑块，黏膜粗糙及充血渗出等表现。病理提示胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主。慢性萎缩性胃炎胃镜下黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等改变。病理提示胃粘膜固有腺体萎缩，数目减少，肠上皮化生。临床分类可同时存在糜烂、出血、黏膜皱襞粗大或胆汁反流等征象。糜烂有两种类型：平坦型表现为胃黏膜有多个从针尖样到直径数厘米的片状糜烂灶；隆起型表现为多个疣状、丘疹样、膨大皱襞状隆起，最大直径5-10mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂。病因—Hp感染活动性胃炎患者中Hp检出率高；Hp在胃内分布与炎症分布一致；根除Hp治疗后胃粘膜炎症消退；Hp可诱导志愿者或动物模型产生胃炎；Hp致病因素：

VacA(空泡毒素A）

cagA(细胞毒素相关基因）病因—自身免疫自身免疫胃炎病因；抗壁细胞抗体(+)；内因子抗体(+)；常伴其他自身免疫性疾病；其他病因十二指肠-胃反流老年人胃黏膜血管壁变性，管腔狭窄长期吸收不良、食物单一和营养缺乏按发病部位分：胃窦炎(B型胃炎）：多灶性分布，胃窦为主，与Hp关系密切。胃体炎(A型胃炎）：胃体为主，由自身免疫引起，国内少见。多伴有恶性贫血，常伴其他自身免疫性疾病。全胃炎：可有Hp感染扩展而来。组织病理学组织病理学炎症：粘膜层淋巴细胞和浆细胞浸润，当有中性粒细胞出现时说明炎症的活动性；化生（metaplasia）：胃黏膜表层上皮和腺上皮被肠腺（杯状细胞为特征，肠上皮化生）或幽门腺样腺体（假幽门腺化生）替代。组织病理学萎缩（atrophy）：胃粘膜固有腺体减少或消失；以胃角为中心波及胃窦及胃体的多灶萎缩为癌前病变。异型增生（dysplasia）：细胞异型性和腺体结构紊乱，分为轻、中、重度。又称上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia）分为低级别和高级别。上腹疼痛不适、饱胀、钝痛、烧灼痛、食欲不振、嗳气、恶心等消化不良症状。自身免疫性胃炎患者可伴有恶性贫血或VitB12缺乏的其他临床表现。临床表现临床表现非萎缩性胃炎伴点状充血、糜烂非萎缩性胃炎伴增生灶萎缩性胃炎萎缩性胃炎特殊类型胃炎-吻合口及残胃炎特殊类型胃炎-门脉高压性胃病特殊类型胃炎-疣状胃炎特殊类型胃炎-胆汁反流性胃炎辅助检查幽门螺杆菌(Hp)检测。自身免疫性胃炎的相关检查：血清抗壁细胞抗体、内因子抗体、血清VitB12浓度测定及VitB12吸收试验。鉴别诊断有消化不良的症状持续者应与功能性消化不良相鉴别；有周期性、节律性上腹部疼痛应与消化性溃疡相鉴别。大多数成人胃黏膜均有非活动性、轻度慢性浅表性胃炎，不需要药物治疗。如果慢性胃炎波及黏膜全层或呈活动性，出现癌前状态可予以治疗。治疗根除Hp方案：三联疗法：PPI制剂+2种抗生素疗程2周奥美拉唑20mg,bid+克拉霉素0.5,bid+阿莫西林1.0,bid

抗生素还可选用甲硝唑（替硝唑）、喹诺酮、呋喃唑酮、四环素等四联疗法：PPI制剂+2种抗生素+铋剂

有胃黏膜糜烂或以反酸上腹痛为主者，可选PPI或H2受体拮抗剂。以上腹饱胀、恶心呕吐等为主者，可用促动力药，具有明显进食相关腹胀纳差等消化不良症状者，可考虑使用消化酶制剂。伴胆汁反流者，可联用促动力药和胃黏膜保护剂。有明显精神心理因素者可使用抗抑郁药或抗焦虑药。癌前状态的处理：抗Hp治疗塞来昔布复合维生素、维生素C、维生素E及叶酸等对高级别上皮内瘤变经治疗不能逆转者可考虑ESD对药物不能逆转的灶性重度不典型增生伴有局部淋巴结肿大时，考虑手术治疗。患者教育，避免以下行为霉变、熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、粗糙、辛辣、饮酒、吸烟、缺乏新鲜蔬菜水果、油炸快餐，过多摄入食盐等。特殊类型的胃炎-腐蚀性胃炎

（acutecorrosivegastritis）是指由于吞服强酸、强碱或其他腐蚀剂所引起的胃粘膜充血、水肿、溃疡、出血等病变，常合并穿孔、腹膜炎，幸存者常遗留食管/胃流出道狭窄。急性期不宜行胃镜检查，后期出现瘢痕狭窄、吞咽梗阻等，则需要内镜下扩张或安置支架治疗。特殊类型的胃炎-感染性胃炎多见于免疫缺陷或免疫抑制患者。细菌感染：恶心呕吐，呕吐物为脓性，胃扩张，胃黏膜大片脱落坏死，合并败血症。病毒感染：巨细胞病毒，胃镜下可见黏膜粗大，组织切片可见嗜酸性包涵体。特殊类型的胃炎-嗜酸性胃炎胃壁炎症以嗜酸性细胞侵润为特征，可累及胃壁各层。抑酸剂难以缓解的上腹疼痛