鼻内镜下经蝶窦单翼管神经切断术65例

鼻内镜下经蝶窦单翼管神经切断术65例

鼻粘膜高反应性鼻病是指鼻粘膜对某些刺激因素非常敏感，导致过强的生理反应，超过生理区域。临床上，鼻部疾病主要是发作性喷雾性鼻部疾病。其中最常见的是变应性鼻炎和血管运动性鼻炎。随着鼻内镜技术、CT扫描技术的进步及鼻内镜下翼管神经的准确定位,我院开展了鼻内镜下经蝶窦翼管神经切断术治疗高反应性鼻病,疗效满意、并发症少。现将我院2011年10月来开展的鼻内镜下翼管神经切断的方法报道如下。1数据和方法1.1血管运动性私家车alk-ablo,现证选择2011年10月~2014年6月我科诊治的难治性高反应性鼻病患者65例,男38例,女27例;年龄8~62岁,平均年龄35岁;11例合并有支气管哮喘。其中40例诊断为变应性鼻炎,25例诊断为血管运动性鼻炎,诊断标准分别参照变应性鼻炎的诊断与治疗指南和非变应性鼻炎诊断和治疗概述,所有患者都经过2年以上的抗组胺、鼻用糖皮质激素等药物治疗,疗效不佳,严重影响患者的学习和生活。患者术前均进行了变应原皮肤点刺试验(丹麦ALK-Abello公司)、鼻窦CT+翼管神经重建、肺功能+激发试验及鼻内镜检查,手术前后均行泪液分泌试验和视觉模拟量表(VAS)评分,术后行治疗有效性的主观总体评价。泪液分泌试验中患者术后术侧泪液分泌量较术前减少30%以上认为泪液分泌减少。1.2中隔偏曲和不开口骨折切除蝶窦的使用手术均在全麻下进行,术中使用4mm硬质鼻内镜,用浸有2%利多卡因30ml和0.1%肾上腺素2ml的棉片收敛鼻腔黏膜3次,每次5min。根据术前CT显示的翼管神经走形结构选择容易寻找翼管神经的一侧为术侧。如合并鼻中隔偏曲和(或)中鼻甲肥大或甲泡影响手术入路者,先行鼻中隔矫正和(或)部分中鼻甲切除术。用剥离子将术侧的中鼻甲和上鼻甲推向外侧以扩大嗅裂处视野,用棉片收敛嗅裂黏膜有利于暴露蝶窦的自然开口。用刮匙自开口处伸入蝶窦腔,骨折去除蝶窦前壁较薄骨质,kerrison咬骨钳去除前壁较厚的骨质至蝶窦底壁。如骨质较厚、较硬时选取鼻用切割钻头磨除,期间交替使用hummer切除蝶窦前壁黏膜,切割钻头沿蝶窦底壁向外下方磨除蝶窦前壁骨质(翼管神经III型时磨除部分蝶骨体骨质)直至暴露翼管神经位于蝶窦前壁的开口,用2mm的克氏针自开口处插入以确认翼管(插入后感觉针被固定),电凝翼管开口处的翼管神经和翼管动脉。术毕后术腔填塞纳吸棉塑形,48h后换药取出填塞物。1.3症状最严重VAS评分根据变应性鼻炎症状(鼻痒、清涕、鼻塞)的严重程度标明在10cm的标尺上,0表示无症状,10表示症状最严重。治疗有效性的主观总体评价要求患者按等级主观判断从治疗后起到症状获得长期改善的程度,其中显著改善:治疗后一直无症状或症状轻微对生活没有影响;改善:治疗后症状改善明显但对生活仍有影响并且需要药物辅助治疗;无改善:症状改善轻微或加重。2临床疗效评价全部患者均行鼻内镜下经蝶窦单侧翼管神经切断术,结合术中所见和手术前后患者临床表现及泪液分泌试验对比结果,认定所有患者翼管神经被准确切断,即做到了术前影像学检查准确定位翼管神经,手术中内镜引导下准确寻找到翼管神经(图1~4),以保证准确切断翼管神经。在随访终点时(2014年9月),对65例患者进行治疗有效性的主观总体评价,结果显示其中40例变应性鼻炎治疗后显著改善率为85%(34例),改善率为7.5%(3例),无改善率为7.5%(3例)。25例血管运动性鼻炎治疗后显著改善率为88%(22例),改善率为8.0%(2例),无善率为4.0%(1例)。65例患者中8例(12.3%)术后短期内出现术侧腭部麻木,未经特殊处理,7例均在8个月内症状消失,1例至今20个月症状仍无改善;16例(24.6%)患者术后出现术侧眼干、无泪、眼困等症状,大部分均在术后6个月缓解,基本不影响生活,只有1例需长期滴人工泪液治疗;1例(1.5%)患者术后1个月出现术侧鼻腔大出血,在门诊鼻内镜下成功止血(出血来源于蝶腭动脉的分支)。无严重并发症发生,长期的随访正在进行中。3翼管神经切断术鼻腔的副交感神经细胞位于脑桥的上涎核与泪核,其节前纤维离脑桥后,在中间神经内随面神经到达膝神经节,再离开面神经而分出岩浅大神经,在破裂孔处与含有交感神经纤维的岩深神经会合,共行于翼管中,称翼管神经。翼管神经到达蝶腭孔处的蝶腭神经节中交换神经元,其节后纤维部分形成鼻后神经丛到达鼻腔黏膜。在正常情况下,分布于鼻腔的交感神经与副交感神经的作用保持平衡;交感神经兴奋时,鼻黏膜血管收缩;副交感神经兴奋时鼻黏膜血管扩张,腺体分泌增多。一般认为翼管神经切断术能阻断副交感神经系统的过度活动,从而阻断胆碱能神经对鼻黏膜的作用达到治疗效果。手术切断翼管神经是对药物治疗和(或)免疫治疗效果不佳病例的外科治疗方法,1961年Golding-Wood首次报道翼管神经切断术治疗血管运动性鼻炎,但由于其外科技术复杂、长期随访疗效不满意及严重的并发症而被弃用。而Yanhong等近期报道的鼻内镜下翼管神经切断治疗血管运动性鼻炎完全有效者占88.2%(37/45),部分有效者占8.9%(4/45),无效者占8.9%(4/45)。因无较好的循证医学证据,对于翼管神经切断术一直存在争论与质疑。开展翼管神经切断术的瓶颈在于如何准确定位翼管神经。Bagatella在显微镜下解剖30例成年死尸的翼管神经,发现翼管神经开口变化多端,不仅每个个体之间没有规律可循,且同一个体的两侧亦无规律。近半个世纪以来,翼管神经切断的手术方法经历了由鼻外径路到经鼻腔径路,到如今的经鼻内镜径路。Golding-Wood和Fernandes报道了经上颌窦进路翼管神经切断术,Chandra和Minnis等,分别报道了经腭径路和经鼻中隔径路行翼管神经切断术。经上颌窦入路手术破坏力强,易造成重要神经、血管的损伤,术后带来复视、伤口感染等并发症;经腭入路手术易造成口鼻瘘或口腔上颌窦瘘的危险;在鼻内镜技术应用之前,在头灯或显微镜下经鼻中隔手术入路也许是速度最快,且微创和最直接的方法。即使这样后者在到达蝶腭孔处切断翼管神经也需要一个盲目的操作,使蝶腭动脉损伤成为一个问题。随着鼻内镜技术以及CT扫描技术的的不断进步和完善,国内外学者均进行了鼻内镜下翼管神经切断的探索。Robinson等于2006年报道了9例血管运动性鼻炎患者行14侧鼻内镜下翼管神经切断术(先行单侧神经切断,术后6个月疗效满意再行对侧神经切断),其手术方法是以蝶腭孔为中心切开黏膜,确认蝶窦前壁并去除其骨质,明确蝶窦底壁位置,去除蝶腭孔下后方骨质暴露出翼管神经出翼管口的位置,切断神经并用双极电凝处理断端。有学者报道鼻内镜下翼管神经切断术的手术方法是用电刀沿中鼻甲后端附着缘上方作弧形切口,下外侧达后鼻孔上方0.5cm用骨膜剥离匙向外侧分离黏骨膜直到蝶腭孔的后缘,用直径1mm的弯头剥离匙继续向外分离,并可插入到前后开口的翼管,如果翼管暴露困难,则磨去部分蝶腭孔的前沿和下沿,用镰状刀片在翼管前口切断翼管神经,电凝断端。上述两种手术方法基本类似,需要术者熟谙翼管神经周围解剖结构,加之术中蝶腭动脉分支出血时给术中辨认翼管神经带来困难,对于初学者尤甚。Lee等报道了鼻内镜下蝶窦内或经蝶窦翼管神经切断术,依照术前CT中翼管神经与蝶窦的关系将翼管神经分为三型(图1~3),I型为翼管神经完全突出于蝶窦腔内;II型为翼管神经在蝶窦底壁,上壁部分突出于蝶窦腔内;III型为翼管神经完全包埋于蝶骨体内。对于I型和II型翼管神经者,0°镜下先行蝶窦开放,换用30°或70°鼻内镜直视下可见蝶窦腔内突出的翼管神经,用弯曲器械或激光在蝶窦腔内切断之;对于III型翼管神经者,蝶窦开放过程中已将腭骨的蝶状突起切除暴露了翼腭窝的后部,剥离子将之向外侧面推移并使之从蝶窦前壁分离,暴露出分别来源于翼管和腭鞘管的翼管神经和咽神经组成的血管神经束,切断之,双极电凝处理断端。对于III型翼管神经患者,术者显然需要熟练掌握翼管、腭鞘管、翼突、腭骨蝶突、蝶腭孔及翼腭窝的解剖关系,否则术中会迷失方向。Lee等报道了84例患者中有7例临床疗效较差,这7例均为III型患者,其中2例再次行翼管神经切断术,由此说明处理III型患者难度较大。笔者手术的经验是:(1)术前鼻窦CT必不可少,尤其重要的是翼管神经的冠状位薄层成像自翼管开口由前向后显示翼管神经与蝶窦、上颌神经等的关系,按Lee等将翼管神经分为3型(图1~3)。本组65例病例中,其中I、II、III型分别为10、47、8例。冠状位CT中有可能见到蝶窦内的骨性分隔或小囊肿等,确定其与翼管神经走形的关系在术中定位神经时可能有用;(2)如患者鼻腔结构阻碍手术入路及视野,行鼻中隔矫正、中鼻甲部分切除及下鼻甲后端部分切除以获得相对宽敞的手术视野,良好术野是手术成功的基础;(3)目前我们观察的疗效是单侧手术、双侧受益,其机制有待进一步探讨。单侧切断减少了并发症发生的几率,是否需要行对侧切断需要对术后患者的长期随访观察;(4)术中行蝶窦开放术后,暴露蝶窦底壁,切割钻沿底壁向外下方切除