病区质控方案3

护理质量管理质控科王红2015-3-30护理质量管理1主要内容概述:什么是护理质量管理三级质控网络护理质量管理的方法（PDCA)科室质量管理小组成立、职责与运行实施中的问题：内容、频次、质量教育护士长在质量控制中建立的理念护士长在质量控制中的作用主要内容概述:什么是护理质量管理2一、什么是护理质量管理？质量：就是产品、过程或服务的优劣程度。包括产品质量、服务质量、过程质量护理质量：是指护理工作为病人提供护理技术和生活服务效果的优劣程度，即护理效果的高低护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一，它直接影响着医院的临床医疗质量、社会形象和经济效益等。一、什么是护理质量管理？3护理质量标准护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。护理质量标准护理质量管理首先必须确立护理质量4护理质量标准护理文书书写考评标准急救药品、物品、仪器管理考评标准消毒隔离质量考评标准基础护理质量考评标准护理技术操作考评标准优质护理质量考核标准手术室、供应室、血透室护理质量考核标准病区管理质量考核标准护理质量标准护理文书书写考评标准5护理质量管理的原则患者第一预防为主事实和数据化以人为本，全员参与质量持续改进护理质量管理的原则患者第一6护理质量管理的目的通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者的需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，提高患者的满意度，最终实现为患者提供优质服务的目的。护理质量管理的目的通过对护理工作的监控，使护理人7护理质量管理目标优质护理服务病房覆盖率100%急救物品完好率100%基础护理合格率100%（合格标准85分）消毒灭菌合格率100%护理技术操作合格率≥95%护理文书书写合格率≥95%患者对护理人员满意度≥95%护理事故0不良事件上报及时率100%护理质量管理目标优质护理服务病房覆盖率100%8二、质控组织的建立-三级质控网络形成医院三级质控网络组成：院---职能---科护理质量三级质控网络组成：一级质控：责任护士、责任组长二级质控：护士长三级质控：护理部（10个质控小组每月专项检查、护理部抽查）二、质控组织的建立-三级质控网络形成医院三级质控网络组成：院9质控组织的建立-三级质控网络形成护士长：总负责QC小组，责任组长护士自控：职责事例，全体护士是护理质量的操作者，是自我管理责任人，必须树立正确的质量管理理念，明确个人岗位职责，确保护理质量是整体质量基础。

质控组织的建立-三级质控网络形成护士长：总负责10质控组织的建立-科室QC小组成立一级质控：责任人：责任护士职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人的安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。质控方式：按照医疗法规、规章制度的要求，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作流程，按护理质量标准做好自我管理，自查、自纠，不断提高护理质量，使各项工作符合质量要求，班班质控，随时质控，切实做到我对质量负责！护理组长每班定时按需巡视病房，检查同组下级护士的护理质量，对存在问题及时反馈当事人，及时指出不足及指导加以改正。质控组织的建立-科室QC小组成立一级质控：11什么是“负责”？意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有知道怎样“负责”“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作-----------引自南丁格尔什么是“负责”？12质控组织的建立-科室QC小组成立二级质控：责任人：护士长、职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程等，从质控护士、指导护士、帮助护士及教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。护士长每天深入临床一线，随时听取患者的意见反馈，随时发现问题，消除隐患，不定期抽查护理过程的各个环节，每月定期对各专项小组的护理质量进行检查督导，科室每月进行质量分析，随时修正科室护理流程，促进护理质量持续改进.质控组织的建立-科室QC小组成立二级质控：责任人：护士长、13质控组织的建立-科室QC小组成立三级质控：责任人：护理部、护理管理委员会职责：建立并维护完善质量持续改进的系统，全方位确保病人安全，进一步促进护理质量持续改进。质控方式：（1）、过程质控：护理部成立质量督查小组：病房管理（护理安全、服务品质）小组、护理文书小组、消毒隔离质控小组，护士规范化培训小组、危重病护理小组等,要求各小组每月按职能、质控标准及《患者十大安全目标》进行不定期、有重点的检查督导并记录，对存在问题及时告知护士长及反馈护理部。(2)、护理部专项督查：每季度护理部根椐实际情况，固定与随机结合，安排小组对全院护理质量进行专项督查，组织全院护理大查房，督导核心制度的落实等以促进护理质量持续改进。质控组织的建立-科室QC小组成立三级质控：14三、护理质量管理的基本方法

PDCA循环三、护理质量管理的基本方法15PDCA循环PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。P（Plan）--计划，确定方针和目标，确定活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）--行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。PDCA循环PDCA循环又叫戴明环，是1617PDAC1找问题2找原因3确定目标4改进计划5实施6检查7巩固成果8处理遗留问题（一）PDCA循环的基本程序四个阶段八大步骤17PDAC12345678（一）PDCA循环的17181.计划阶段（P）：包括4个步骤：（1）提出问题，收集资料；（2）分析问题产生的原因，并找出主要原因；（3）根据收集的资料分析结果，确定管理目标；（4）根据管理目标，提出改进计划。2.执行阶段（D）：包括一个步骤：（5）执行计划或组织实施，按预定计划和措施分头贯彻执行。四个阶段，八大步骤181.计划阶段（P）：包括4个步骤：四个阶段18193.检查阶段（C）：包括一个步骤：（6）检查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。4.处理阶段（A）：包括两个步骤：（7）巩固效果，制定有关制度，采取相应措施，以便巩固。（8）把遗留问题，移交下一个循环解决。193.检查阶段（C）：包括一个步骤：1920（二）PDCA循环的特点完整性、统一性、连续性。PDCA循环20（二）PDCA循环的特点完整性、统一性、连续性。PDCA2021ACDPACDPACPACDPPDCA循环的特点－续大环套小环示意图D大环套小环，小环保大环，相互促进。21ACDPACDPACPACDPPDCA循环的特点－续21ACDPACDPACDP原有水平新目标新目标改进改进PDCA循环螺旋式上升示意图不断循环，不断提高。不断改进PDCA循环的特点－续ACDPACDPACDP原有水平新目标新目标改改PDCA循22四、如何控制护理质量1、制定完善、规范的制度，加强督促指导根据国家等级医院对护理评审标准，根据本院情况完善各项规章制度，对新技术、新业务及新增加的仪器、设备立即将操作流程、工作程序制定完善。2、督促检查各项工作的实施护士长每日深入临床一线，确定当天的工作重点，通过参加晨间交班、床头交班，择时参与临床工作、按照标准检查、考核、提问，督促各项工作落到实处。对存在的问题不但当时解决，并在每月一次的质量控制会上认真分析本月工作中存在的问题提出持续质量改进措施。四、如何控制护理质量1、制定完善、规范的制度，加强督促指导23四、如何控制护理质量3、成立科室护理质控小组护士长是科室质量控制的第一责任人，重点是进行过程质量控制。科室质量控制小组分为消毒管理组、护理文书组、健康宣教组、基础和专科护理组等，按照护理规范要求定期、定时实行。科内全程质量控制。护士长每月对各小组进行抽查，1-2次/月，并有记录，同时将各质控小组发现的问题，月底在科室会上讲评，提出整改措施，及时表扬并鼓励工作认真负责的护士，对工作不负责任护士给予批评。四、如何控制护理质量3、成立科室护理质控小组24四、如何控制护理质量4.注重内涵建设，强化环节管理加强护理质量管理做到规范操作，确保护理安全。重点抓五个关键（1）抓关键的制度，如三查七对、消毒隔离、交接班制度等。（2）抓关键人员，如护理骨干、思想波动人员、责任心不强、技术差、新上岗的护理人员。（3）抓关键的病人，如危重病人、手术病人、新入院病人、易患纠纷的人员等。（4）抓关键的环节，如危重抢救、护患沟通、输血、基础护理和院内感染等。（5）抓关键的时间，如交接班、节假日及非正常上班时间特别繁忙和发困易疲劳的时间等。四、如何控制护理质量4.注重内涵建设，强化环节管理25四、如何控制护理质量5、抓目标管理重视发挥护理质控小组的作用，根据护理部制订的目标，质控小组及时修订护理质控计划、措施。通过对护理单元及护理人员进行基础、中间、终末环节的质量控制，把质量目标分解落实到人，做到人人都管事、事事有人管，月初有计划、月末有评价和整改。使临床的每一项工作有标准、有实施流程、有考核检查，确保了临床的医疗安全。四、如何控制护理质量5、抓目标管理26四、如何控制护理质量6、目标控制严格按各项护理质量评价标准进行监督、考评。质控组每月、日查，抓好预先控制、现场控制和终末控制三个环节的质控，促进护理质量全面达标。注重质量信息反馈，对护士服务态度和质量进行评价，及时分析和跟踪调查。发现问题及时反馈给本人，形成质控-评价-反馈全程质量管理网络。四、如何控制护理质量6、目标控制27四、如何控制护理质量质量目标内容：质量标准护理常规工作流程安全管理应急预案满意度调查四、如何控制护理质量质量目标内容：28四、如何控制护理质量质量目标内容：常规共性必须达标目标-长期控制关键指标危重病人护理合格抢救器材管理合格药品物品管理合格用药护理合格1级护理病人护理合格病房安全管理合格四、如何控制护理质量质量目标内容：29四、如何控制护理质量质量目标内容：常规共性必须达标-长期控制关键指标核心制度执行100%消毒隔离制度制度执行率100%无严重差错事故意外伤害为0：坠床、烫伤、跌倒非难免性压疮发生为0四、如何控制护理质量质量目标内容：30四、如何控制护理质量质量目标内容：常规共性必须达标-长期控制关键指标引流管护理合格氧疗护理合格率术前护理合格导尿管护理……四、如何控制护理质量质量目标内容：31四、如何控制护理质量质量目标内容：难免性压疮发生率导管滑脱常规共性需提高的目标-逐步提高指标导管相关性感染基础护理合格率呼吸机相关肺炎发生率四、如何控制护理质量质量目标内容：32四、如何控制护理质量质量目标内容：常规共性需提高的目标-逐步提高指标院内感染率特殊人群跌倒率静脉穿刺一次成功率健康教育知晓率

四、如何控制护理质量质量目标内容：33四、如何控制护理质量质量目标内容常规共性需提高的目标-逐步提高指标患者对护理工作的满意率红灯对应答及数量减少服务态度满意率陪客管理：空气质量管理四、如何控制护理质量质量目标内容34五、护士长在质控中建立的理念计划控制也需动态调整，与现场控制相辅相成环节质控、重点质控质量教育-自控-是质量控制的根本实事求是质量状态，质量是可以不断提高的质量控制因素多元化：凡是影响患者舒适、生理、心理等方面的因素都是质量管理的因素：服务质量、生活质量、专科质量、人力、物资五、护士长在质控中建立的理念计划控制也需动态调整，与现场控制35五、护士长在质控中建立的理念与护理对象沟通是发现病人的需求和评价满意度的最好方法与医生沟通重视质量考评反馈的意见，加以改进主动控制有影响质量因素时：能否改变？不行，只有自己改变，及时反馈质量因素，发动大家一起想办法五、护士长在质控中建立的理念与护理对象沟通是发现病人的需求和36五、护士长在质控中建立的理念患者满意是最高标准第12届国际医疗质量保证大会：应把患者满意度作为改进工作的标准患者满意度测评在质量评价中具有决定性地位患者满意度为护理质量的提高提供重要的客观依据五、护士长在质控中建立的理念患者满意是最高标准37五、护士长在质控中建立的理念病区如何进行满意度调查：病区进行满意度调查的目的：提高项目的单项满意度：事例：输液满意度了解到个人的满意度整体水平满意度资料--护理部五、护士长在质控中建立的理念病38五、护士长在质控中建立的理念“小组对分配给自己的病人应负全部责任”的观念是高质量的根本把满足病人的需要和为病人解决实际问题情况作为评价护理业务绩效的标准过程控制是护理人员按照要求提供服务的保证五、护士长在质控中建立的理念“小组对分配给自己的病人应负全部39五、护士长在质控中建立的理念教育与质控结合，质量教育促进护理人员自觉重视质量标准是需要持续及时修订，标准是质量的前提只有落实才有质量护理人员的考核培养应该为临床服务：如：考核护士操作衡量标准：流程熟练、准确度、时间、考虑病人的实际状况，病人的感受是否舒适满意；是否以病人为中心，并将心理、健康教育、病情观察贯穿其中五、护士长在质控中建立的理念教育与质控结合，质量教育促进护理40五、护士长在质控中建立的理念实现护理质量管理的改变改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的。改变质控人员：建立护理质量三级质控网，最重要的是变临床一线护士为主要质控人员，发挥其“自控”“主控”才是最有效的质控控，人人都是质控员。改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移护理质量管理自下而上五、护士长在质控中建立的理念实现护理质量管理的改变41

培养质量文化

质量控制是为了发现问题个人质量？管理环节？质量改进是为了解决问题改进措施方案护士自己衡量成绩来促进和树立他对质量的责任感和关心

培养质量文化