门诊处方费用与医师职业特征的关联性研究

门诊处方费用与医师职业特征的关联性研究

这种庞大的食谱现象一直受到社会和卫生行政部门的关注。在过去的研究中，主要从合理的角度讨论了大而硬的药物问题。而大处方不仅仅是医学技术问题,也是经济问题,涉及政府、患者、医院和医生多个层面。哪些医生更倾向开具大处方?大处方与医师的专业、职称、行政归属有无关联?本文以北京同仁眼科中心的门诊处方数据为样本,对医生开药的行为特征作出分析。1数据和方法1.1病例选择及资料来源通过医院信息系统(HIS)收集2009年4月—2010年10月眼科中心长期出门诊医师的相关数据,包括如下内容。(1)门诊号别:普通号,即包括本院住院医师、研究生、进修医师、外院培训住院医师和低年资主治医师;专台号:即已经划分专业组的高年资主治医师号;普通门诊专家号:即副主任医师及以上职称的普通专家门诊;特需门诊号:即主任医师的特需门诊号。另外,退休医生身份另做标志。(2)处方数据:每位医生各月份的门诊挂号量,月处方总费用,每次门诊平均单处方费用。数据资料时间跨度为19个月。观察期间出诊时间少于4个月的医师排除,涉及门诊医师中有白内障专业11人,角膜病专业12人,青光眼专业9人,屈光专业9人,眼底病专业18人,眼肌专业11人,眼外伤专业15人,眼整形专业5人,眼中医专业2人,眼肿瘤专业5人,研究所18人,特需门诊24人。其中主任医师60人,副主任医师39人,高年资主治医师23人,退休医生26人。普通门诊中进修医师和外院培养医生人数每个月有波动,每月最少27人,最多45人。1.2用药费用统计方法采用SPSS软件,根据数据特点,采取方差分析、秩和检验、t检验等统计方法,根据医生的号别、专业划分、是否挂高价号、是否退休等特征,对处方费用的影响作出分析。2结果按照不同的分组方法,每个医生的次均处方费用的比较结果如下:2.1培训医生、院医师情况比较采用方差分析,三者整体比较,结果显示P=0.000<0.01,差异具有统计学意义。(1)进修医师与外院培训医师、本院住院医师分别进行组间比较,P=0.000～0.001<0.017,差异有显著统计学意义,即进修医师的次均处方费用明显高于其他医师。(2)外院培训医师与本院住院医师组间比较,P=0.076>0.017,差异无统计学意义,即外院培训医师与本院住院医师的次均处方费用无显著差异。见表1。2.2组之间的差异采用秩和检验,结果显示P=0.000<0.05,差异具有统计学意义,即各专业组的次均处方费用差异显著。2.3不同对次均处方费用的比较采用秩和检验,结果显示P=0.165～0.850>0.05,差异没有统计学意义,即同专业组内的不同职称医师间的次均处方费用差异不明显。2.4两组患者的次均处方费用要显著高于其他东北部医生采用多个样本的秩和检验,结果显示P=0.000<0.05,差异具有统计学意义;分组比较住院医师的次均处方费用要显著高于其他职称的医师(P=0.000<0.0125,差异具有统计学意义),而主治医师及以上职称医生之间无显著差异(P=0.020～0.864>0.0125,差异无统计学意义)。见表2。2.5退休和服务专家均为主任之间的差异采用两个独立样本的t检验,结果显示P=0.392>0.05,差异无统计学意义,即退休专家与在职专家的次均处方费用无差异。见表3。2.6处方量：是否有差异即同一位专家医师(均为正主任医师)在普通专家门诊和特需门诊的次均处方量是否有差异。将同一位医师在两处门诊的处方费用进行整合后,采用配对t检验,结果显示P=0.009<0.01,差异具有统计学意义,即医生在出特需门诊时比出普通专家门诊时次均处方费用更高。见表4。2.7与广告联盟的关系把每位医师各个月份的次均费用、总费用和挂号量整理成曲线图(图1),可以看到随着挂号量的增加,总费用的增多,次均处方费用也相应增加。3讨论3.1医生开药行为为了解决“看病贵”的问题,医疗行政管理部门出台了处方管理的相关政策。这些规定明确提出了开具处方的规范,并且明确要求医院要建立专门的处方管理队伍,定期开展处方点评工作,对不合格处方给予不同程度的惩罚措施,以遏制大处方和不合理用药。已有部分研究对于门诊处方的常见问题以及开展处方点评之后的效果进行了总结分析。在常见问题中,开药量偏大是比较普遍的现象。医生是开具处方的人,这些管理措施仅仅是控制大处方的产生,而没有解决医生为什么开具大处方的问题;相关的研究,也并没有对医生群体的开药行为特征进行分析。本研究不再统计和罗列处方的常见错误,不再关注处方本身的合理性,而是从社会学角度来看待大处方问题,以群体分析的方法来研究门诊处方的特点,查看处方额度与医生的哪些群体特征有关联性,进而从新的角度为处方管理工作提供依据。即使在同一家医院中,不同的科室由于医学专业的差别,门诊处方有很大的区别。因此,如果以不同科室的门诊数据来检验医生的开药行为,往往掺杂了混杂因素。而在一般的医院,很难有大样本的同科室的处方数据供研究。从单一科室规模看,北京同仁眼科中心是全国最大的专业医疗科室之一,有200多名本院医师,每年还接受约100人的进修医师和外院培训的住院医师。眼科中心还涵盖了眼科研究所,他们的医生也定期出门诊,这样,眼科中心长期出门诊的医生有上百人。由于屈光不正、斜弱视等疾病在青少年中发病率较高,因此眼科的门诊量是有波动的,在寒暑假是儿童和青少年的门诊高峰。而五一、十一等大小长假期间,是近视眼患者做准分子激光矫正手术的黄金时间。考虑到这些门诊量波动的因素,本文数据采集跨度达到连续的18个月,保障了较充足的样本量。3.2平均开药量比其他两组医生更高眼科普通号是最便宜的号源,不分详细的专业,相当于眼科领域的全科门诊,各医师接诊的患者没有差异。出诊普通号的医师包括本院低年资医师、外院的进修医师和参加北京市住院医师统一培训的外院的住院医师。而本文发现,进修医师的平均开药量比其他两组医师都要高(次均处方费用为140.88元),而后二者之间(外院培训医师为104.30元,本院医师为83.57元)无差异。医院也在治理大处方和不合理用药现象,但是这些医师的行政归属不同,从实际的管理力度看,对进修医师的行政约束力最弱,管理效果也最不理想。3.3医疗行为的过度导致医疗收入的低下,成为补偿自己的收入过低的手段在行政归属统一的本院医师中,住院医师的开药量要明显高于其他职称的医师,而主治医师及以上职称医生之间的开药量无显著差异。这也包括从同一个专业组内考察,也就是高年主治医师以上人群,不同职称的医师的次均处方费用并没有显著差异。再进一步看,同样是正高级职称的医师中,退休和在职的老专家的次均处方量也没有显著差异。也就是说,退休与否,并不影响医生的开药量。大处方问题一直得到卫生管理部门的重视,但是其产生的原因是深刻的。第一个层面,从医疗投入角度看,政府投入不足、医院以药养医是一个历史性的问题,至今也仍是客观现实。2006年我国卫生费用的投入占世界卫生费用总投入的2%,而人口占世界总人口的22%,政府投入占医疗总费用的19%,而同期欧洲为80%～90%。在这种情况下,不论是医生还是医院,都需要从医疗行为中创收,来保障自己的生活,这是大处方问题存在的现实基础。医疗行为的垄断性理论和诱导需求理论还从卫生经济学角度阐述了当前“看病贵”的产生原因:即医疗服务市场信息的不对称性、医疗服务的特殊性和不合理的医疗体制都会导致过度医疗行为的发生。大处方是过度医疗的一个表现。第二个层面,从医生的收入角度看,医生的工资收入与其他专业技术人员相比是很低的,而总收入则处于可接受水平。与发达国家相比,我国医生收入相对于人均GDP的比率水平偏低;与转轨国家相比,则与之相似。租值耗散理论与产权理论解释了在政府为医疗服务定价的制度下,医院和医生的收入都得到了限制。因此,医生必须通过院外行医、过度医疗、收受红包等“拓展”自身人力资源使用的方式来补偿自己的总收入。工资外收入的来源就变得非常重要,换言之,大处方等手段就成为了医师补偿自己收入过低的不得已手段。外院进修医师目前越来越年轻化,他们来到北京,原单位往往仅保留基本工资和提供少许的生活补助,他们的收入大幅度下降,而北京的物价水平比当地高许多。这种入不敷出的现实是不容忽视的,大处方是一种现实的可以补充收入的方式。本院的住院医师的工资和奖金也是非常低的,同样面临巨大的生活压力;与高年资医师相比,他们没有院外行医、收受红包等方式来拓展自己的收入,大处方就成为唯一的补偿方式。因此不难理解,这两个人群成为本研究中次均处方费用最高的群体。3.4特需门诊的药品定价同一批专家,在特需门诊时其次均处方费用为85.41元,普通门诊时则为66.75元,二者有显著性差异,即特需门诊比普通门诊约高出1/3。除挂号费外,特需门诊与普通门诊的药品定价是一样的,医保政策也一样。大处方的原因可能是多样的,例如:医生认为患者能够到特需门诊来看病,就对医疗费用的敏感度低一些,可以多开一些药;或者是特需门诊的患者更多来自外地,也要求医生多开一些药;或者还有客观的原因,如肯于多花挂号费的患者,病情更重一些,需要更多的药物治疗。3.5号量与次均处方费用笔者发现,不同专业每年都有规律性的门诊量高峰,而每位医师随着挂号量增加,次均处方费用也相应增加。这个现象尚缺乏确切的解释,需要进一步研究。推测在挂号量增加的时候,重病号增多,他们需要更多的药物治疗,而医生也在自觉或者不自觉中习惯性地提高了次均处方费用。3.6医院处方优化管理的必要性首先,应该正视处方管理的复杂性。处方管理并不像病历管理那样相对简单,不是一个单纯的提出规范、定期检查、奖优罚劣的管理问题。多年以来,政府在医疗方面财政投入的严重不足造成了医院以药养医的客观现实,这同时也是医药分家的改革步履维艰的深层次原因。门诊的药物收入在医院的药品总收入中,也占有很大的比例。因此,从医院角度看,大幅度地降低处方量必然导致经营方面的困难。医院是处方的产生地,又是处方管理的执行单位,自我管理的动力和力度就必然大打折扣。大处方在损害患者利益的同时,客观上符合了医院的经营利益,减少乃至杜绝大处方对于经营效益并不太好的医院就尤为困难。如果要普遍性地降低平均处方费用,就要考虑对医疗系统的补偿问题。第二,处方管理工作要进一步提高效率。从各大医院看,处方点评小组并不是独立的单位,而是由药房、质控、药事委员会等多方机构的工作人员兼职构成。作为管理方,团队人员和工作时间都没有充分的保障。因此,处方点评如果是针对全体医生的撒网式管理,将面临时间和人力资源缺乏的问题。找到大处方的“高危人群”,对更容易开大处方的人员进行抽样监控,就可以事半功倍。本研究的方法适用于有HIS、的各个医院,每个科室都可以找到自己的重点人员进行重点监控,从而节省人力、提高效率。第三,管理大处方。不能仅从医疗技术角度出发,也不能粗暴、简单地采取处罚措施,还应该深刻关注大处方产生的根源和群体。增加医生的诊疗收入,让他们摆脱对开药提成的依赖是最根本的问题。特别是青年进修医师和低年资的住院医师,工作在医疗工作的最前线,