上颌窦-翼腭窝-海绵窦手术入路相关结构的显微解剖研究

上颌窦-翼腭窝-海绵窦手术入路相关结构的显微解剖研究

本文在此基础上提供了对颅骨样品的微解剖，并提供了手术进入的详细微解剖数据。材料和方法一、样品材料10例(20侧)经10%福尔马林充分固定的国人成人头颅湿标本，动脉系统灌注混有红色染料的乳胶，静脉系统灌注混有蓝色染料的乳胶。二、手术显微镜拍摄将尸头按手术体位固定在手术头架上，在5～25倍手术显微镜下，模拟手术入路逐层解剖，对解剖结构进行精确测量和拍摄。上颌窦-海绵窦入路步骤：1.位置尸头仰卧位，头向非手术侧旋转15°，头顶低20～30°，头架固定。2.第一牙间的牙间拉钩牵开手术侧上唇，在上唇内侧面近唇龈襞的反褶部、齿根部黏膜外0.5～1cm处，尖牙至第一磨牙间作一长约2～4cm的横切口，在上颌骨前面，沿骨膜下向上、两侧分离，直至显露眶下孔。3.发现上颌家族于尖牙窝处磨开或凿开上颌窦前壁，保留眶下孔周围骨质2mm，尽可能扩大骨窗，进入上颌窦内，切除黏膜，于窦顶磨开眶下孔，暴露眶下神经。4.暴露洞穴壁后的结构追踪眶下神经及上颌神经至圆孔的经路，切除窦后外侧壁，逐层解剖翼腭窝区各结构。5.暴露海绵窗前的外壁上磨除圆孔与眶上裂之间的骨质，围绕圆孔广泛磨除中颅窝底，暴露海绵窦前外下壁。6.解剖海绵盒前壁和下部壁切开海绵窦前外下壁，解剖海绵窦，着重观察颈内动脉、动眼神经、外展神经和眼神经；测量磨除翼突根的深度及宽度。三、处理数据所得数据以±s表示。结果一、翼管外口至翼突根前壁位于上颌窦的后壁，后壁为翼突根的前部，外侧界为翼突上颌裂，即上颌骨体后面与翼突前缘间的裂隙。测翼腭窝的高，即翼管外口至翼腭管开口距离为[12.71±1.50(10.12～16.26)]mm，前后径，翼管外口至上颌窦后壁距离为[3.55±0.71(2.00～4.98)]mm，翼管外口水平翼突根横径为[10.01±1.81(6.56～13.02)]mm，前后径为[15.32±1.19(13.02～17.32)]mm。二、经瞳下孔入髂进入海绵窦外侧壁，经圆孔出颅入翼腭窝，经眶下孔入眶，延为眶下神经。其行程分为颅内段、翼腭窝段、眶下裂段、眶下沟(管)段。上颌神经具体数值测量见表1。三、翼蝽神经节至圆孔的距离其是翼腭窝内面神经的副交感神经节，后上方为圆孔，外侧稍上方有上颌神经横过，前外下方有蝶腭动脉向神经节斜行。翼腭神经节至圆孔的距离为[6.62±0.41(5.76～7.18)]mm，至上颌神经的距离为[0.09±0.03(0.04～0.16)]mm，至蝶腭动脉的距离为[9.94±0.56(8.65～11.20)]mm。翼腭神经节及其相关神经的具体数值测量见表2。四、工程性动脉水动脉内固定相上颌动脉为颈外动脉另一终支，翼腭部经翼上颌裂进入翼腭窝内，经眶下裂入眶，进入眶下沟(管)，出眶下孔，终止为眶下动脉。主要分支有眶下动脉、腭降动脉、蝶腭动脉等。上颌动脉及其主要分支的具体数值测量见表3。五、下颌窦的容积上颌骨由体和四个突组成。体位于中央，其内中空为上颌窦。上颌窦是鼻旁窦中最大的窦，窦腔容积为[17.54±8.87(3.90～36.60)]mL，个体差异较大。上颌窦分为前壁、上壁、内侧壁、底壁和外侧壁五个壁。下颌窦-蝶窦入路海绵窦的手术有其本身固有的复杂和特点，寻找更好的手术入路仍是神经外科医生不断探索的任务。随着颅面外科的发展，各种经面入路已成功的应用于颅底外科，经上颌窦行颅底手术已成为其中重要的一部分。Svien等于1965年曾采用经上颌窦-蝶窦入路进行鞍区手术。1986年Kennedy等阐述并采用翼突上颌入路行斜坡手术，较好地显露了翼腭窝、翼管、蝶骨大翼和后外侧斜坡。Rabadan等在1992年介绍了经上颌窦-鼻腔入路显露斜坡。1995年，Fraidi等提倡采用联合经上颌窦-蝶窦入路显露海绵窦内侧壁，用以切除垂体腺瘤侵及海绵窦者。在以往研究的基础上，Couldwell等于1997年报道单纯经上颌窦-前海绵窦入路。Sabit应用此入路成功切除1例沿上颌神经自海绵窦进入上颌窦的三叉神经鞘瘤。Sabit和Alfierii等采用硬膜外经鼻外上颌窦-海绵窦入路及采用鼻内镜处理海绵窦病变。一、下颌窦与蝶窦相关性研究1.上颌窦后壁处理：上颌窦后壁为翼腭窝和颞下窝的前界，毗邻脂肪组织，上颌动脉翼腭窝段行其中。颅前、中窝肿瘤可侵入翼腭窝、颞下窝；鼻腔、窦和腭部肿瘤可顺上颌神经经翼腭窝扩展到圆孔和三叉神经腔，从而进入颅中窝。此时肿瘤可使脂肪间隙闭塞，使上颌动脉直接与上颌窦后外侧壁相邻，在切除窦后外侧壁时，应注意其深部得翼腭窝段的上颌动脉。2.上颌窦与周围组织关系：上颌窦内上壁的后部与外下方的后筛窦之间以薄层骨板相隔，此板称为筛上颌板。其形状不规则，面积受后筛窦向眶下板气化的影响，气化越好，面积越大。文献报导，上颌窦可与蝶窦共壁构成上颌窦板。本研究提示可以圆孔和上颌神经为标志，以圆孔向眶上裂磨除的距离作为向内侧方延伸的最大限度，可有效防止误入蝶窦。另一方面，上颌窦与筛蝶窦这一解剖关系为联合上颌窦与蝶窦筛窦手术提供了理论依据。3.眶上裂与圆孔之间骨质的处理：眶上裂的下端由蝶骨体与蝶骨大翼交界点形成，位于海绵窦下缘水平，向后与园孔仅隔一骨桥，下为眶下裂后端。由于眶上裂中有颅神经聚集通过，所以从圆孔向眶上裂的磨除是术中最关键的步骤，应十分慎重地磨除，以免损伤神经。于窦顶磨除眶下管下部薄层骨质，暴露眶下神经后侧部；磨除窦后壁，暴露翼腭窝；循眶下神经达圆孔，扩大圆孔与眶上裂沟通，处理海绵窦病变。我们测得，圆孔到眶上裂的距离为(4.16±1.03)mm，圆孔到眶上裂的垂线与轴线大约成45°角向内上磨除较为安全，与眶上裂沟通后，便可向其它方向作广泛的磨除。二、海绵窦入路的适应证及手术的必要性1.优点：(1)不需要开颅，避免了开颅入路的缺点，如易损伤面神经额支和颞支、Labbe静脉及额、颞叶挫裂伤等；(2)属硬膜外入路，海绵窦前外部及侵及海绵窦内肿瘤无损伤脑硬膜，相对减少了颅内感染的机会；(3)与其它前方经面入路相比，面部损伤小；不必作面部骨切开，不必劈开腭骨，术后面部表面瘢痕不明显；(4)以眶下神经，上颌神经作为标志，可直接追踪至圆孔，达到海绵窦，可有效地避免重要血管、神经的损伤；(5)术式较为灵活，可与其它入路联合，如与中面部揭翻入路联合处理更广泛的中颅窝病变。2.不完善之处：(1)本入路因目前设备条件的限制，术野较小，显露仍不理想，入颅路径较深，止血有一定的难度；(2)此入路对术者有了更高的要求，术者需掌握颜面部及颅底相关部位解剖知识，开展起来有一定的困难；(3)此手术有潜在脑脊液漏及感染的可能，必要时应积极行颅底修补术及抗感染处理；(4)目前手术应用范围有限，较适用局限于或侵及海绵窦前外侧的肿瘤。任何单一手术入路均不能全面显露海绵窦区的病变，应根据病变的不同特点、形态、位置和生长方向，选择不同的手术入路。起源于海绵窦前下、外侧方并侵及颅底骨质和向颅外发展甚至侵袭到上颌窦的肿瘤，本手术入路较其它手术入路理论上能较好地满足手术的要求。作为一种新的手术入路，其具有潜在的应用前景，如能借助微创神经外科技术的发展，利用脑内窥镜、精细磨钻和电凝设备的不断更新，手术方式、范围及效果将会明显提高。1.前壁位于上颌骨体的前面，中央处最薄为(0.49±0.41)mm，略凹陷称尖牙窝。其上方与眶下缘之下有眶下孔，眶下神经及血管通过。经上颌窦前壁、尖牙窝处开窗手术入路时，应以眶下孔为标志，向两侧扩大骨窗，同时注意保护眶下神经及血管(图4)。2.上壁为眼眶的底壁，骨质厚度为[0.66±0.22(0.38～1.12)]mm。顶壁眶面上有一浅沟由后向前走行为眶下沟，其中有部分由顶壁形成眶下管，内有眶下神经和血管穿过，出眶下孔至尖牙窝。如眶下管有先天裂隙，则眶下神经直接在上颌窦黏膜下通过，手术中易被伤及。本组15例30侧，有3例、4侧眶下管有先天裂隙。3.后外侧壁毗邻翼腭窝的狭窄骨壁和颞下窝(图3)。病变破坏此壁及侵犯翼肌，可致下颌运动受限，引起张口困难。筛上颌板为上颌窦上壁的后壁与外下方的后下窦之间的薄层，其形态不规则，面积受后筛窦向眶下板气化程度影响。4.内侧壁是中鼻道和下