Stevens-Johnson综合征及中毒性表皮坏死松解症课件

Stevens-Johnson综合征(SJS)/中毒性表皮坏死松解症(TEN)Stevens-Johnson综合征(SJS)/中毒性表01SJS/TEN的概述CONTENTS02SJS/TEN的临床表现03SJS/TEN的初步评估与处置04SJS/TEN患者的皮肤黏膜管理05SJS/TEN的系统治疗06小结目录01SJS/TEN的概述CONTENTS02SJS/TEN的01SJS/TEN的概述01SJS/TEN的概述SJS/TEN的概述药疹：?药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应。?超敏反应（I~IV型）。重症药疹：?皮损广泛伴有全身中毒症状及内脏受累的药疹。?Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎型药疹、药物超敏反应综合征等。SJS/TEN：?是一种急性重症皮肤病，常由药物引起，其临床特征为水疱、表皮剥脱和多部位黏膜炎，伴有系统功能紊乱。体表面积死亡率5%<10%10~30%>30%TEN死亡率25-50%SJSSJS-TEN重叠SJS/TEN的概述药疹：?药物通过注射、内服、吸入等途径进SJS/TEN的发病机制主要组织相容性复合体I类分子限制的药物呈递导致CD8+细胞毒性T淋巴细胞克隆性增殖，渗入皮肤，其可溶性因子诱导表皮角质形成细胞发生广泛的凋亡与坏死肿瘤坏死因子α、干扰素χ和诱生型一氧化氮合酶等促凋亡分子将药物诱导的免疫反应与角质形成细胞损伤相关联可溶性Fas配体、穿孔素和颗粒酶参与SJS/TEN的发病机制主要组织相容性复合体I类分子限制的药02SJS/TEN的临床表现02SJS/TEN的临床表现SJS/TEN的临床表现前驱症状出疹前常有发热、乏力、上呼吸道症状或眼部炎症皮肤表现疼痛—非典型靶形红斑、紫癜样斑点—水疱和大疱—融合成片，尼氏征阳性。黏膜表现眼、口、鼻和生殖器黏膜常受累而呈侵蚀性出血黏膜炎呼吸系统呼吸道黏膜受累可致支气管阻塞和通气障碍消化系统胃肠道黏膜受累则引发严重腹泻其他急性肾损伤与肝损伤时有发生SJS/TEN的临床表现前驱症状出疹前常有发热、乏力、上呼吸SJS/TEN的临床表现SJS/TEN的临床表现03SJS/TEN的初步评估与处置03SJS/TEN的初步评估与处置SJS/TEN的初步评估与处置?详细的病情资料采集询问可能提示SJS/TEN的症状包括前驱症状(发热、不适、上呼吸道症状)、初发于面询问疾病首发症状或体征与时间部和胸部的疼痛性皮疹、黏膜部位(眼、口、鼻、生殖器)如咽喉痛、皮疹、皮肤/眼/口腔疼痛，受累情况。确定发生症状的具体时间询问问呼吸道及消化道受累的症状与时间咳嗽、呼吸困难、支气管分泌物过多、咯血、腹泻、腹胀记录既往患病情况详细记录近2个月的用药情况及所有既往药特别询问单纯疱疹病毒(HSV)感染史和胸部感染病史。物过敏史包括非处方药和补充/替代疗法;记录治疗开始的时间、药物剂量增加的时间、停药的时间。注意是否更换过药物品牌或存在任何用药错误；药物过敏史需包括具体反应类型。进行完整的体格检查记录皮肤及黏膜皮损的情况包括基线体重。记录生命体征，采用脉搏血氧计测量寻找靶形皮损(特别是非典型靶形损害)、紫癜样斑点、水疱和表皮剥脱区。血氧饱和度检查眼、口、鼻和生殖器部位的黏膜有无炎症、水疱和糜烂。在人体图上分别记录皮肤红斑和表皮剥脱的范围；使用L&B图估计皮损累及的体表面积(BSA)百分比SJS/TEN的初步评估与处置?详细的病情资料采集询问可能提SJS/TEN的初步评估与处置?甄别SJS/TEN致敏药物的临床方法大约85%的SJS/TEN病例由药物诱发。对单一用药的患者，可直接识别致敏药物;但对同时服用多种药物的患者，明确致敏药物则存在一定的困难。列出患者在发疹前2个月所有使用过的药物(包括OTC制剂)多方(包括病人、亲戚、医生、药剂师)收集信息以获得完整的用药史。记录每种药物使用时间轴，确定开始用药和停止用药的时间。利用分析工具进行用药时间轴的判定。分析药代动力学及药物相互作用通过分析药代动力学参数(如半衰期)、可能导致体内药物水平升高或降低的肝/肾功能损害、可能的药物相互作用，评估SJS/TEN发生时体内存在药物的可能性。记录患者既往使用每一种药物的情况与药物不良反应史如果患者曾有药物过敏史，则该药或类似药物再次致病的可能性更大。对患者使用的每一种药物，评估其导致SJS/TEN的可能性SJS/TEN的初步评估与处置?甄别SJS/TEN致敏药物的SJS/TEN的初步评估与处置SJS/TEN致敏药物?超过100种药物相关。?主要包括：?抗惊厥药：使用前2月内发生?抗生素：磺胺类相关性最高，使用前几周内发生?非甾体抗炎类药物SJS/TEN的初步评估与处置SJS/TEN致敏药物?超过1SJS/TEN的初步评估与处置?相关的实验室检查全血细胞计数、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、葡萄糖、电解质、碳酸氢盐、肝肾功能、血凝状态研究、支原体血清学胸部X片病理学：对水疱周围皮损进行常规组织病理学检查和直接免疫荧光检查采集皮损区分泌物进行细菌学检查拍摄皮损照片，判定皮损类型和受累范围。SJS/TEN的初步评估与处置?相关的实验室检查全血细胞计数SJS/TEN的初步评估与处置?预后评估（需在患者入院后第一个24h内完成评估）：SJS/TEN的初步评估与处置?预后评估（需在患者入院后第一SJS/TEN的初步处置??明确患者能否通过进食和饮水来维持身体所需的水分和营养；若不能，则插入鼻饲管进行辅助当泌尿生殖器受累而出现排尿困难或闭尿时，应进行导尿处理???开通外周静脉通道尽可能在无皮肤损害处进针有临床指征时开始适当的静脉液体复苏，绘制出入量表立即停用一切可能导致SJS/TEN的药物！SJS/TEN的初步处置??明确患者能否通过进食和饮水来维持04SJS/TEN患者的皮肤黏膜管理04SJS/TEN患者的皮肤黏膜管理SJS/TEN的患者的皮肤管理——一般原则01采用严格的隔离护理减少院内感染03为限制表皮创伤，应避免使用血压计袖带、有粘性的心电图极板、粘胶敷料和手腕识别标签05如怀疑存在疱疹病毒感染，则需采集拭样进行病毒分析07腹泻患者要做好粪便管理，防止粪便污染皮肤黏膜的伤口02细心处理患者的皮肤，避免剪切力以减小表皮剥脱范围04在SJS/TEN急性阶段，需隔天选三处皮损分别棉拭取材，进行细菌和真菌培养06只有系统感染症状出现时才可全身使用抗生素治疗，抗生素的选择需基于皮损微生物学培养结果08密切关注患者疼痛状况，必要时进行镇静处理SJS/TEN的患者的皮肤管理——一般原则01采用严格的隔离SJS/TEN的患者的皮肤管理——坏死/裸露面皮损的处理保守疗法（所有患者）1.采用温热的无菌水、生理盐水或抗菌剂定期轻轻冲洗、清洁伤口和未受损皮肤；2.采用油性润肤剂外搽全身皮肤(包括裸露部位)；3.仅对表皮剥脱面外用抗菌剂；4.尽量将皮损区分离的表皮保留在原处而发挥生物敷料的作用；5.使用中层泡沫或烧伤敷料吸附分泌物。手术治疗（TEN患者）临床恶化、表皮剥离面扩大、表皮下积脓、局部脓毒症、伤口加剧和/或延迟愈合——转至烧伤中心SJS/TEN的患者的皮肤管理——坏死/裸露面皮损的处理保守SJS/TEN的患者的黏膜管理呼吸道损害的处理必要时机械通气（低氧血症）、光纤支气管镜检查、肺功能检测和高分辨率CT扫描检查（持续性呼吸道症状者）泌尿生殖道损害的处理检查尿道（女性阴道、男性包皮收缩性）、泌尿生殖器的皮肤和黏膜上涂抹白凡士林软膏、柔软敷料覆盖、所有患者均需导尿处理眼损害的处理每日眼部检查、持续使用眼润滑剂、清理其炎性分泌物和分离结膜粘连、预防角膜暴露、局部予以广谱抗生素治疗、外用糖皮质激素滴眼液口腔损害的处理每日检查口腔、唇部涂抹白凡士林软膏、使用抗炎口腔含漱液或含苄达明盐酸盐的喷雾剂、抗菌漱口水2次/d漱口、定期采集口腔和唇部分泌物拭子进行检查（念珠菌感染选用制霉菌素混悬剂1万U，4次/d，疗程1周）、使用糖皮质激素制剂外用治疗SJS/TEN的患者的黏膜管理呼吸道损害的处理必要时机械通气04SJS/TEN的系统治疗04SJS/TEN的系统治疗SJS/TEN的系统治疗IVIG：?高浓度能抑制Fas-FasL相互作用和细胞凋亡?推荐剂量：1g/kg·d，连用3天（3g/kg）系统性糖皮质激素：?大剂量滴注甲强龙（相当于泼尼松1.5-2.0mg/kg），病情稳定逐渐减量；?必要时冲击：甲强龙250-500mg/d，连用3天，冲击量后泼尼松1.0-2.0mg/kg·d环孢素：?有效抑制淋巴细胞功能?推荐剂量：3mg/kg·d治疗7d后，逐渐减量治疗7d其他：?血浆置换法?粒细胞集落刺激因子?TNF-α抑制剂SJS/TEN的系统治疗IVIG：?高浓度能抑制Fas-FaSJS/TEN的补液方案01尽量选择未受累皮肤进行静脉插管，并每48h更换一次外周静脉插管0203密切监测体液平衡根据尿量和其他终末测量值进行补液，个体化液体管理必要时，采用侵入性手段持续监测血流动力学以指导液体复苏在完成初次充足的静脉补液后，如果患者能耐受，则应逐步增加口服补液量0405SJS/TEN的补液方案01尽量选择未受累皮肤进行静脉插管，SJS/TEN的镇痛处理采用客观、有效的疼痛评估工具对所有患者进行疼痛评分，每天至少1次?若痛感轻，则规律使用解热镇痛药(对乙酰氨基酚)控制疼痛;?必要时补充口服阿片类制剂如可待因，或人工合成阿片类制剂如曲马多若存在中重度疼痛，则采用肠内给药、患者自控镇痛(PCA)或输液给药的方式规律使用阿片类制剂进行镇痛(如吗啡或芬太尼)更换衣服等过程可能需要进行额外镇痛SJS/TEN的镇痛处理采用客观、有效的疼痛评估工具对所有患SJS/TEN的营养支持在SJS/TEN急性阶段，采用进食或因颊黏膜炎而鼻饲喂养的方法提供持续的肠内营养早期分解代谢阶段至少20~25kcal/(kg·d)合成代谢恢复阶段25~30kcal/(kg·d)SJS/TEN的营养支持在SJS/TEN急性阶段，采用进食SJS/TEN的其他支持治疗低分子肝素：预防性抗凝治疗质子泵抑制剂：不能进行肠内营养的患者重组人G-CSF：中性粒细胞减少的患者SJS/TEN的其他支持治疗低分子肝素：预防性抗凝治疗质子泵小结SJS/TEN是